********3">第三章 商务规范书[即合同文本]

[ ]采购合同

合同签订地：

买方：中国电信[ ]公司

地址： [ ]

法定代表人/负责人：[ ]

中国电信[ ]公司同时代表其下属的子公司、分公司共同作为合同一方，

卖方： [ ]

地址： [ ]

法定代表人/负责人：[ ]

作为合同另一方。

买、卖双方本着平等互惠的原则，通过友好协商，根据《中华人民共和国民法典》以及相关法律法规的规定签署本合同。

第一条合同标的

1.1买方同意向卖方购买，卖方同意向买方出售用于买方[]项目的货物（“货物”）和服务。卖方向买方提供的货物名称、商标、规格型号、生产厂家、计量单位、数量、单价及合计金额等，详见附件一;卖方提供的技术服务以及保修服务，详见附件二。

1.2双方同意，卖方为本合同项下货物的供应商及服务提供方，未经买方书面同意，卖方不得将合同分包或转包给第三方。

第二条价格

2.1本合同总价（含税价）：大写人民币[ ]元，￥[ ]；其中价款为大写人民币[ ]元，￥[]，增值税款为大写人民币[ ]元，￥[]。

2.2合同总价包括：

（1）卖方应提供的本合同范围完整的货物和服务费用。

（2）卖方应承担的安装和技术服务等费用。

（3）使货物适于运输及多次装卸操作的包装费用。

（4）卖方负责运送货物到买方指定地点前的所有费用。

（5）卖方将货物销售给买方而应缴纳的所有税费。

（6）买方就卖方履行本合同所应支付的其他全部费用。

2.3除另有约定外，买方无需就本合同项下委托事项向卖方支付上述费用之外的任何其他费用及税费。因国家税收政策导致增值税率变化的，本合同价款（不含税价）不变，增值税税款及合同总额（含税价）相应变更。

第三条支付

3.1合同总价的所有支付由买方以[ ]（银行转账、电汇、支票等方式）付至卖方。

买卖双方银行账户信息和纳税人信息：

买方信息如下：

开户行：[ ]

银行地址：[ ]

户名：[ ]

账号：[ ]

统一社会信用代码：[ ]

地址：[ ]

电话：[ ]

卖方信息如下：

开户行：[ ]

银行地址：[ ]

户名：[ ]

账号：[ ]

统一社会信用代码：[ ]

地址：[ ]

电话：[ ]

本合同项下的合同总价由买方中的分公司、子公司承担金额具体见附件[]，卖方依据附件[]的发票抬头以及发票金额，直接向买方中的分公司、子公司开具对应金额的符合国家规定的发票。

3.2买方应按以下条款向卖方支付合同款项：

3.2.1交货付款

本合同签署且卖方按照本合同规定全部交付货物，买方收到卖方提供的如下单据后[ ]日内，买方向卖方支付合同总价的[ ]%的交货付款，即大写人民币[ ]元，￥[]。

（1）相应金额的、符合国家规定的发票。

（2）卖方发出的付款通知书，原件一份。

（3）买方签署的到货证明，原件一份。

（4）买方和卖方共同签署的开箱验收证明，原件一份。

3.2.2验收付款

货物验收合格且收到卖方提供的如下单据后[ ]日内，买方向卖方支付合同总价的[ ]%的验收付款，即大写人民币[ ]元，￥[]。

（1）相应金额的、符合国家规定的发票。

（2）卖方发出的付款通知书，原件一份。

（3）买方和卖方共同签署的验收合格证明，原件一份。

3.2.3保修款（尾款）

货物保修期满且收到卖方提供的如下单据后[ ]日内，买方向卖方支付合同总价的[ ]%的保修款（尾款），即大写人民币[ ]元，￥[]。

（1）相应金额的、符合国家规定的发票。

（2）卖方发出的付款通知书，原件一份。

（3）买方和卖方共同签署的保修期满证书，复印件一份。

3.3卖方向买方开具增值税专用发票的，卖方应派专人或使用挂号信件或特快专递方式在增值税专用发票开具后[30]日内送达买方，送达日期以买方签收日期为准；逾期送达的，每逾期一日，卖方应按逾期送达发票金额的千分之三支付违约金，若因逾期送达造成买方无法抵扣的，卖方还应赔偿买方由此遭受的损失，金额相当于逾期送达发票可抵扣金额。

3.4如卖方提供的增值税专用发票不符合法律法规要求或本合同约定，或不能通过税务认证的，买方有权拒收或于发现问题后退回，卖方应及时更换，如因此导致未能在第3.3条约定时限内送达增值税专用发票的，卖方应当按照第3.3条约定承担逾期送达的违约责任；如无法更换的，买方有权要求卖方支付发票金额[ ]%的违约金，并赔偿买方由此遭受的损失。

3.5若根据本合同规定， 卖方应当支付违约金或承担赔偿责任，则买方有权从上述任何一笔付款中直接扣除相应金额。

3.6合同双方因履行本合同所发生的银行费用及与支付有关的其他费用，由双方分别承担。

第四条交货

4.1交货方式：货物由卖方负责包装并送至本合同第4.4条的指定地点。发货同时，卖方应向买方提交两份发/到货证明原件。买方代表将根据发/到货证明核对到货的箱数，在两份发/到货证明原件上签字并将其中的一份原件退还给卖方。买方代表在发货证明原件上签字将仅具有证明买方在某一日期所收到的货物箱数以及箱体表面是否严重破损的作用。

4.2卖方将货物运送至买方指定地点安装完毕并经买方验收合格之前，货物的所有权、一切风险责任及由此产生的一切相关费用均由卖方承担；经买方验收合格并由买方和卖方签署验收合格证明后，本合同项下货物的所有权和风险转移至买方。

4.3交货日期：卖方应于[ ]前，将向买方提供的货物运到本合同确定的买方指定地点并完成货物的安装工作。

4.4买方指定的交货安装地点：[ ]。

4.5如果买方或其指定的第三方负责运输，卖方应于货物装运前[ ]个工作日通过传真通知买方或其指定的第三方如下内容，以便买方安排运输：

（1）合同号及发货设备合同价格。

（2）货物备好时间。

（3）货物总体积。

（4）总箱数。

（5）总毛重。

（6）每件体积。

（7）集装箱总数。

（8）任何重量超过[ ]吨或体积超过[ ]立方米的货物的总毛重和总尺寸。

（9）危险货物名称，特别保护措施及操作方法。

（10）对温度、湿度、震荡等有特殊要求的货物在运输途中所采取的特别保护措施。

（11）[ ]。

4.6卖方应对所有货物进行坚固包装使其适于运输及反复装卸和操作，保证在正常装卸和操作条件下货物能够安全无损坏地抵达安装现场。

4.7卖方不得使用松木进行上述包装。如卖方采用木质包装的，必须具备当地相关部门出具的检疫证明文件。

4.8货物发运后[ ]日内，卖方应将合同号及有关运输的信息以书面形式通知买方。

4.9买方接收后发现货物有误的，有权要求卖方自负费用回收或转运有关货物。

第五条货物检验和索赔

5.1卖方交付的货物必须满足中国法律法规、相关部门的相应产业标准及本合同的要求。卖方承诺向买方提供的货物应是全新、完整、技术成熟稳定、性能质量良好的产品，货物及相关许可证明文件、技术文件、软件、服务等均不存在瑕疵。

5.2卖方提供的货物应当按照国家规定经安全认证合格或安全检测符合要求，并应提供相关证明证书作为本合同附件。货物可能影响国家安全的，卖方还应配合买方进行国家安全审查。

5.3若在开箱检验中发现货物有任何短少、缺损、缺陷或与合同约定不符，买方和卖方代表将签署一份详细报告；在卖方未派代表到场时，该报告将由买方单方签署。该报告将作为买方要求卖方进行退货、更换、修理或补充发货的有效证据。卖方负责于[ ]个工作日内自负费用进行更换、补充发货或对货物进行修理并送至本合同确定的买方指定地点，更换或修理货物的费用由卖方承担。开箱检验后卖方同意由买方委托的质量检测机构对合同设备的性能等指标进行抽样检测，如抽样检测合格，则检测费由采购方承担；如抽样检测不合格，则检测费由卖方承担。如果在抽样检测中发现货物不合格，则视为卖方违约，卖方应在收到买方通知后5个工作日内自负费用将合格产品送至买方指定地点，并且向买方支付合同总金额[ ]%的违约金，同时买方有权调整卖方供货份额，直至终止本合同。

5.4样品的封存:卖方应于合同签署的同时，按照本合同的要求提供货物样品，在买方认可后进行封存，作为买方验收货物的标准之一。

第六条安装、验收、保修和技术服务

6.1卖方负责按照经买方认可的施工方案和图纸安装货物。在部分或全部货物安装完毕后，若由于某种原因造成部分或全部货物需要进行再次拆卸、安装，卖方有义务协助买方做好以上工作。如因卖方原因造成再次拆卸、安装，卖方应承担相关费用并赔偿给买方造成的损失。

6.2货物安装完毕后[ ]个工作日内，买方应按照本合同的约定对货物安装进行验收，并对与合同约定不符的部分提出异议，卖方应在五个工作日内予以解决。如果货物验收合格，买方和卖方将签署验收合格证明。未能通过验收的货物由卖方自费拆装回收；如卖方未在买方发出通知后三十日内回收，则买方可自行处理该货物，包括但不限于自行拆装或另地存放并收取租金等。

6.3卖方提供的货物的保修期为[ ]年，自本合同约定的验收合格证明签署之日起计算。在保修期内，如果货物的性能和质量与合同规定不符，或出现任何故障，卖方负责在[ ]日内免费排除缺陷，修理或更换相关货物；保修期内卖方提供的其他保修责任: [ ]。保修期满后，如货物有损坏，卖方应在接到买方通知[ ]日内到达现场并维修完毕，保证买方能够正常使用，买方需支付相应的配件成本费和工时费，卖方给予买方卖方届时市场最低价的待遇。但如出现问题或故障是由于卖方原因造成的，卖方应予以免费维修。

6.4在保修期内，如因卖方原因不能按合同约定履行保修义务，则买方有权从保修期尾款中扣除相应费用。

6.5保修期满后，买方和卖方将签署保修期满证书。

6.6对于货物本身存在的质量缺陷、材质不符合要求等，买方随时可提出异议，卖方应按照买方要求解决并承担相应的违约责任。

第七条违约责任及侵权处理

7.1工作进度迟延的违约责任：如果因卖方原因使得交货、检验、初验（含再次初验）、试运行（含顺延和重新计算的试运行期）、终验（含再次终验）等任一阶段工作延误的，卖方应就该等延误向买方承担违约责任。对于卖方在任一阶段工作的延误，买方有权要求卖方按照下列比率向买方支付违约金：任一阶段工作迟延的，卖方应每天按相当于合同价[1]%的标准支付违约金。迟延履行不足1天时按1天计算。因任一阶段工作迟延而使买方额外增加的各项费用（包括但不限于运输及保险费用、测试费用）由卖方承担。如卖方任一阶段工作迟延使买方遭受损失的，卖方应赔偿买方由此造成的损失。

并且，如卖方任一阶段工作迟延，其迟延违约金金额累计达到合同价的10%或迟延达[7]天时，买方有权立即单方解除本合同。该等解除并不免除卖方根据买方要求应当承担的上述违约责任。

7.2迟延提供服务违约金：保修期内，如卖方未能按合同规定及时提供服务，除不可抗力原因外，每迟延一次，卖方应当支付合同总价的[5]%的违约金。

7.3对于卖方依据本合同约定应当承担的各项违约金及损失赔偿，买方均有权依据本合同规定从应支付卖方的款项中扣除。如卖方对前述扣款事项有异议，应在接到买方通知后五日内提出。

7.4除非买方解除合同，否则，卖方承担违约责任并不免除其继续履行合同的责任。

7.5如买方依据本合同约定解除合同的，则卖方除应当依据本合同约定承担违约责任和赔偿责任（包括支付违约金、赔偿买方由此遭受的损失等）外，卖方并应退还买方已支付的全部款项及自付款之日起至返还之日止的中国人民银行同期贷款利息。相关的合同设备由卖方自费拆装回收。如卖方未在买方发出通知后三十日内回收，则买方可自行处理该合同设备，包括但不限于自行拆装、另地存放，卖方应承担拆卸费用、租金以及买方因此产生的所有费用。

7.6如卖方提供的货物不符合合同要求或者质量、功能存在瑕疵或者买方使用卖方提供的货物造成他人人身、财产损害的，卖方应向买方支付本合同总价[ ]%的违约金，并承担赔偿责任。

7.7如果有人提出法律或行政程序(合称“侵权指控”)，声称买方使用货物侵犯其合法权益（包括但不限于知识产权等），买方应及时通知卖方，并给予卖方必要的支持。卖方应当负责解决，并赔偿买方就此所承担的一切损失和费用，包括但不限于上述侵权指控中所产生的一切诉讼费用、调查费用、合理的律师费用、和解金额或生效法律文书中规定的赔偿金额。

如果在侵权指控的审理过程中有关机关禁止买方继续使用货物的部分或全部，卖方应采取以下措施之一：

（1）使买方重新免费获得使用上述货物的权利，或

（2）免费更换或改造上述货物，使买方不受上述禁令限制继续使用货物，或

（3）其他使买方对货物拥有合法使用权，或其他弥补买方受损利益、实现合同目的的合理方式。

卖方采取上述措施不能免除卖方就买方因此遭受的损失进行赔偿的义务。

7.8 本合同履行过程中，如卖方发生以下任一情形的，买方有权视情节严重程度采取中止或终止履行合同、解除合同等措施并不承担违约责任。如该情形导致第三方向买方提出法律或行政程序，卖方应负责解决。如该情形给买方损失的，卖方应全额赔偿：

7.8.1被行政机关纳入“严重违法失信”名单；

7.8.2被人民法院纳入“失信被执行人”名单；

7.8.3被买方（含买方上级单位）纳入违规失信合作商名单；

7.8.4如存在网络和信息安全违法、违规行为的，包括但不限于因网络和信息安全问题承担刑事责任或受到行政处罚，被列入各级公安机关的涉通讯信息诈骗违法犯罪高危自然人或法人名单、电信业务经营不良名单、失信名单等;

7.8.5其他相关法律法规规定或有权机关认定的违法失信情形，以及可能导致合同履行风险或侵害买方合法权益或声誉的违规失信情形。

第八条不可抗力

8.1本合同所称不可抗力，是指地震、台风、水灾、火灾、战争以及其他本合同各方不能预见，并且对其发生和后果不能防止或不能避免且不可克服的客观情况。

8.2本合同任何一方因不可抗力不能履行或不能完全履行本合同的义务时，应在不可抗力发生之日起的十日内通知本合同的其他方，并在不可抗力发生之日起的三十日内向其他方提供由有关部门出具的不可抗力证明。

8.3因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，受影响方部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。迟延履行合同后发生不可抗力的，不能免除责任。

8.4如果因不可抗力的影响致使本合同中止履行九十日或以上时，任一方均有权终止本合同，并书面通知对方。

第九条税费

9.1双方将各自承担中国有关机构根据中国税法向其征收的所有与合同履行有关的税费。

第十条法律适用和争议解决

10.1本合同适用中华人民共和国法律。

10.2所有因本合同引起的或与本合同有关的任何争议将通过双方友好协商解决。如果双方不能通过友好协商解决争议，则任何一方均可采取下述第（）种争议解决方式：

（1）将该争议提交[ ]仲裁委员会，按照申请仲裁时该会的仲裁规则进行仲裁。仲裁在[ ]进行。仲裁语言为中文。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。仲裁费用由败诉方承担。

（2）向[ ]有管辖权的人民法院起诉。

10.3仲裁或诉讼进行过程中，双方将继续履行本合同未涉仲裁或诉讼的其他部分。

第十一条保密

11.1本合同一方(“披露方”)对其向本合同另一方(“接受方”)按照本合同（或就本合同）所提供/披露的各类技术和商业资料、规格说明、图纸、文件及专有技术(统称“保密资料”)享有合法所有权。

11.2接受方应将保密资料作为商业秘密予以保护，除本合同授权实施的行为外，不得将保密资料部分地或全部地对外披露。接受方可仅为本合同的目的向其确有知悉必要的雇员披露对方提供的保密资料，但同时须指示其雇员遵守本条规定的保密及不披露义务。接受方仅得为履行本合同项之目的对保密资料进行复制。接受方应当在本合同终止或解除时将保密资料原件全部返还披露方，并销毁所有复制件。接受方应当妥善保管保密资料，并对保密资料在接受方期间发生的被盗、泄露或其他有损保密资料保密性的事件承担全部责任，因此造成披露方损失的，接受方应负责赔偿。

11.3 出现下述情况时，本条对保密资料的限制不适用。当保密资料：

（1）并非接受方的过错而已经进入公有领域的；

（2）已通过该方的有关记录证明是由接受方独立开发的；

（3）由接受方从没有违反对披露方的保密义务的人合法取得的；或

（4）法律要求接受方披露的，但接受方应在合理的时间提前通知披露方，使其得以采取其认为必要的保护措施。

11.4如接受方违反本合同关于保密的约定，应赔偿因此而给披露方造成的一切损失。

11.5除另有约定外，本保密条款自保密资料提供或披露之日起至本合同终止或解除后[ ]年内有效。

11.6本条约定不适用于接受方向其关联公司提供或披露保密资料的情形。

11.7对于卖方和/或供应商在本协议签订及履行过程中依法获得的个人信息和重要数据，卖方和/或供应商应当依法在境内存储，且不得向境外提供。

第十二条合同生效及其他

12.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

12.2本合同一式[ ]份，双方各持[ ]份，具有同等法律效力。

12.3对本合同内容做出的任何修改和补充应为书面形式，由双方签字盖章后成为合同不可分割的部分。

12.4 买、卖双方因履行本合同或与本合同有关的一切通知都必须按照本合同中的地址，以书面信函或者传真或者电子邮件方式或者在买方供应商门户网站在线提交的方式进行。其中：

12.4.1除本合同另有约定外，有关下述任一事项的通知，均应当采用书面信函形式作出，否则，该通知无效，不产生本合同项下的任何通知效力：

（1）与本合同费用及支付事宜有关的通知；

（2）与本合同违约事宜有关的通知；

（3）与本合同终止、解除或变更事宜有关的通知；

（4）与本合同延续/续展有关的通知；

（5）[ ]。

12.4.2本合同约定的各种通知方式的送达标准如下：

（1）如采用书面信函形式，应当使用挂号信或者具有良好信誉的特快专递送达，接受方签收挂号信或特快专递的时间（以邮局或快递公司系统记录为准）为通知送达时间；

（2）如采用传真方式，传真到达接受方指定传真系统的时间为通知送达时间；

（3）如采用电子邮件方式，电子邮件到达接受方指定电子邮箱的时间为通知送达时间。

（4）如采用买方供应商门户网站在线提交的方式，信息表单正式创建提交系统的时间为通知送达时间。如买方供应商门户网站关闭或故障，双方应立即使用书面信函形式或者传真或者电子邮件方式进行通知。

如果因接受方原因（包括但不限于接受方拒收书面信函、接受方传真机关闭或故障、接受方电子邮箱地址不存在或者邮箱已满或者设置拒收等）导致通知发送失败，视为通知已经送达（发送方侧载明的书面信函寄出时间或者传真发送时间或者电子邮件发送时间视为通知送达时间）。

12.4.3本合同双方通知地址及方式如下：

买方：中国电信[ ]公司

地址：[ ]

联系人：[ ]

电话：[ ]

传真：[ ]

邮编：[ ]

电子邮件：[ ]

卖方：[ ]

地址：[ ]

联系人：[ ]

电话：[ ]

传真：[ ]

邮编：[ ]

电子邮件：[ ]

上述任何信息发生变更的，变更方应及时以书面形式通知另一方，未及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。

12.5未得到对方的书面许可，一方均不得以广告或在公共场合使用或摹仿对方的商业名称、商标、图案、服务标志、符号、代码、型号或缩写，任何一方均不得声称对对方的商业名称、商标、图案、服务标志、符号、代码、型号或缩写拥有所有权。

12.6如果一方未行使或延迟行使其在本合同项下的某项权利，不构成该方对此项权利的放弃，如果该方已经行使或者部分行使某项权利，并不妨碍其在将来再次行使此项权利。

12.7本合同各条标题仅为提示之用，应以条文内容确定各方的权利义务。

12.8如果本合同的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可强制执行而不从根本上影响本合同的效力时，本合同的其他条款不受影响。

12.9 未经买方书面同意，卖方不得以任何形式包括但不限于转让、质押等，将本合同项下的部分或全部权利转让第三方。

12.10本合同替代此前双方所有关于本合同事项的口头或书面的纪要、备忘录、合同和协议等法律文件。

12.11附件为本合同不可分割的部分。若附件与合同正文有任何冲突，以合同正文为准。

本合同附件为：

附件一 货物名称、商标、规格型号、生产厂家、计量单位、数量、单价及合计金额、交货时间、包装费、服务费、运输费和保险费

附件二卖方提供的技术服务以及保修服务

附件三反商业贿赂协议

附件四保密协议

补充附页

经友好协商，对本合同条款补充、修改如下，本补充附页为合同正文的一部分，与合同正文冲突时，以本补充附页为准：[无]

买方：中国电信[ ]公司

法定代表人/负责人

或授权代表：

[ ]年[ ]月[ ]日

卖方： [ ]

法定代表人/负责人

或授权代表：

[ ]年[ ]月[ ]日

********3">第四章 【技术标准和要求/技术规范书/工作任务书】

按采购内容要求提供附合各项功能需求的设备。

********4">第五章 应答文件格式

[本章列举常用的几个文件格式，具体项目应结合实际情况，参考招标文件、资格预审文件模板进行补充]

一、应答函

二、廉洁承诺书

三、报价表

一、应答函

应答函

致： （采购人名称）

（供应商名称）（以下称“我方”）已仔细研究了 （项目名称）单一来源采购文件的全部内容，包括澄清或者修改文件以及有关附件，我方将严格按照文件要求递交符合要求的全部应答文件。

我方承诺如下内容：

1. 我方的应答文件包含第二章“供应商须知”应答文件组成中规定的全部内容。

2. 我方承诺在单一来源采购文件规定的应答有效期内不修改、撤销应答文件。

3. 我方在谈判过程中根据谈判小组要求提供的符合相关规定的澄清文件，构成应答文件的组成部分。

4. 我方承诺不向第三方透露与谈判相关的所有信息。

5. 如确定成交：

（1） 我方承诺在收到成交通知书后，在成交通知书规定的期限内与你方签订合同。

（2） 我方承诺按照单一来源采购文件的规定及合同约定履行相关责任和义务。

我方在此声明，所递交的应答文件及有关资料内容完整、真实和准确。如有弄虚作假，将承担相应的法律责任，并赔偿由此造成的一切损失。

6. 其他补充说明：【我方承诺按照采购人要求完成中国电信供应商注册。/无/具体的其他说明或要求】

单位名称：（盖单位公章）

法定代表人/负责人（签字或盖章）或者其委托代理人（签字）：

地址：

电话：

电子邮箱：

日期：XX年XX月XX日

二、 廉洁承诺书

廉洁承诺书

（采购人名称）：

我公司自愿参加（项目名称）谈判，为保证谈判活动公平、公正，依据国家法律法规和廉洁从业相关规定，现承诺如下：

1. 不以他人名义谈判或者以其他方式弄虚作假；

2. 不与采购人或采购代理机构串通谈判；

3. 不向采购人、采购代理机构或谈判小组成员行贿，包括提供现金(礼金)、礼券、礼品、购物卡、有价证券等财物，或娱乐、宴请、旅游等活动，或支付应由其个人承担的学费、餐费、医药费等各种费用等；

4. 不通过非正常渠道探听采购过程中应当保密的信息；

5. 不私下接触采购人、采购代理机构或谈判小组成员，利用人际关系干扰谈判活动；

6. 不在办公场所、谈判现场寻衅滋事、无理取闹或以其他手段非法干预、影响谈判的过程和结果；

7. 不捏造事实、伪造材料，或以非法取得的材料进行恶意投诉与诬陷；不毫无根据地散播不实消息，诋毁他人名誉，主观臆断反映问题与诉求；

8. 不以低于成本的报价应答。

如发生任何违反本承诺的行为，除按法律法规接受处罚外，采购人有权否决我方本次应答、宣布成交无效等。

供应商名称：（盖单位公章）

法定代表人/负责人（签字或盖章）或者其委托代理人（签字）：

日期：XX年 XX月XX日

三、 报价表

报价表

供应商名称：（盖单位公章）

法定代表人/负责人（签字或盖章）或者其委托代理人（签字）：

日期：XX年 XX月XX日