包河区公共资源交易中心

询价文件

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项目名称：包河区骆岗街道等单位货物采购
项目编号：2013BHHX0154

二0一三年八月

目 录

一、报价前须知3
二、投标人资格5
三、投标人必须提交的投标资料（投标文件的组成）内容6
四、评审方法及废标7
五、投标人须知8
六、签订合同10
七、澄清及变更11
八、验收11
九、其它11
附件一 采购需求及设备清单13
附件二 法人代表授权书18
附件三 投标函19
附件四 报价书（格式）20
附件五 规格响应表（格式）21
附件六： 保证金退还声明（格式）22

一、报价前须知
尊敬的投标人：
1、包河区公共资源交易中心受包河区骆岗街道办事处、合肥市包河区文广局、包河区常青街道办事处、包河区大圩镇人民政府的委托，拟就“包河区骆岗街道等单位货物采购”项目，以询价的方式进行政府采购。
2、投标人（单位）应仔细阅读招标文件中所有的事项、格式、条款和规范要求，在投标文件中对招标文件的各方面都要作出实质性响应，按照招标文件的要求提交全部文件。
投标人须知附表
序号内 容
1项目编号：2013BHHX0154
项目名称：包河区骆岗街道等单位货物采购
项目性质：货物类
采购形式：询价采购
项目预算： 12.515万元
第一包，包河区骆岗街道办事处门磁报警器、摄录一体机：6万元。
第二包，合肥市包河区文广局复印机、输稿器：1.62万元。
第三包，包河区常青街道办事处摄像机：2.765万元。
第四包，包河区大圩镇人民政府真皮沙发、打印机、移动硬盘、录音笔：2.13万元。
项目内容：详见附件采购需求清单
★重要说明：
1、投标文件装订必需胶装或线装，必须装进档案袋或类似档案袋内密封且盖有骑缝章，不符合规定的投标文件恕不接受。
2、自投标文件递交截止时间止，逾期递交的投标文件恕不接受。
3、★投标人在投标过程中，不得擅自离开现场，否则视为放弃本项目的投标。
2集中采购机构：合肥市包河区公共资源交易中心。
地 址：合肥市包河大道118号，包河区行政服务中心三楼。
3业主单位：包河区骆岗街道办事处、合肥市包河区文广局、包河区常青街道办事处、包河区大圩镇人民政府
委托单位：包河区骆岗街道办事处、合肥市包河区文广局、包河区常青街道办事处、包河区大圩镇人民政府
4投标保证金：第一包：600元整；第二包、第三包、第四包：暂不收取
缴纳方式：转账、电汇
★投标保证金必须从投标人(公司)基本账户中转出（详见招标文件第五项投标人须知第11条）
开户名称：合肥市包河区会计核算中心诚信保证金专户
开户银行：兴业银行股份有限公司合肥马鞍山路支行
银行账号：4990 5010 0100 1370 11
履约保证金：成交供应商须在合同签订前向包河区公共资源交易中心提交中标价5％的履约保证金，待该项目完工并验收合格后，成交供应商应及时将验收报告单提交一份给包河区公共资源交易中心，本中心在收到该验收报告后按照采购文件的约定，将无息退还履约保证金。
5投标有效期：开标后30 天。
6投标文件递交地点：
包河区公共资源交易中心（包河区行政服务中心三楼334室）
投标文件递交时间：北京时间2013年8月22日 下午 15：:00—15：30时。
投标地点：包河区公共资源交易中心（包河区行政服务中心三楼）。
开标时间：北京时间2013年8月 22日 下午15：30时。
投标文件接收人：汪 工 联系电话：****-********
★自投标文件递交截止时间止，逾期递交的报价文件或不符合规定的投标文件恕不接受。
★电报、电话、传真形式的投标概不接受。
7答疑：包河区公共资源交易中心对招标文件进行的澄清、更正或更改，将在网站上及时发布，该公告内容为招标文件的组成部分，对投标人具有同样约束力。投标人应主动上网查询。本中心不承担投标人未及时关注相关信息而引发的任何责任。
8供 货 地 点：采购人指定。
供货及安装期：设备需按业主要求于合同签定后十日内供货、安装调试完毕。
9付款方式：送货完毕并验收后付至合同价的95%，余款5%作为质保金，1年后无质量问题无息返还。
10标书份数：正本 壹 份；副本 贰 份，密封提交。
11质保期：3年
12采购单位联系人：
包河区骆岗街道办事处 王工 联系电话：139*****303
合肥市包河区文广局 吴主任 联系电话：*******
包河区常青街道办事处 孙主任 联系电话：********
包河区大圩镇人民政府 黄主任 联系电话 188*****261
二、投标人资格
1、符合《政府采购法》第二十二条规定；
2、注册资金不低于100万元；
3、具有本项目资质的生产厂或销售公司以及与此有关的投标人；
4、近二年内有过类似项目的业绩，提供合同或竣工验收报告；
5、标人授权代表须是投标人单位的在职员工，必需在投标文件中提供近3个月内投标单位为其缴纳社保的证明复印件或影印件（以公告发布时间推算为准）。
6、投标人应具有常年本地化服务的能力，本地化服务的能力是指具有以下条件之一：
（1）投标人在本地注册成立的；
（2）外地企业在本地注册成立子公司或分公司的；
（3）外地企业在本地工商部门经备案批准设立办事机构的。
7、本项目不接受联合体投标。
三、投标人必须提交的投标资料（投标文件的组成）内容
按以下顺序装订投标文件
1、投标文件目录
2、法人授权书原件（详见附件）；
3、经年检有效的营业执照、税务登记证、组织机构代码证(复印件)等；
4、投标函、报价书（报价表）、规格响应表等；
★报价书（报价表）：根据货物（设备、仪器）等采购需求清单依次逐项报价，不得减少或增加采购内容。
★技术规格响应表：对询价文件中技术参数要求，投标人必须针对技术部分中的需求逐个做出实质性响应。对每个需求的响应必须遵循如下规则：
①投标人所投产品、设备品牌、型号、参数如实（中文简体）填写，如所报产品、设备型号、参数与实际不符的责任自负；
②投标人要按照询价文件设备采购内容逐项填写，技术需求内容采用同样的顺序填写，不得减少内容；
③用数量来表示的技术需求，必须用确切的数字单位来响应。
5、投标人（单位）其它资质证书；
6、投标人（单位）简介及技术优势、业绩等。
7、产品原生产厂（公司）授权书（见采购清单要求）
8、产品原生产厂（公司）针对本项目的三年免费保修承诺书；（见采购清单要求）
9、投标人（单位）售后质保与服务承诺书；
10、招标文件要求的其它有效资料
11、近二年内（以公告发布时间推算）有过类似的有效业绩，并提共业绩合同书或验收证明材料（附复印件）；
12、外地企业本地化服务能力相关资料（见投标人资格）；
13、招标文件要求的和投标人认为需要提供的其它有效资料 (包括企业资信、荣誉等)。
★上述资料应该是最新、有效、清晰的；复印件必须注明“与原件一致”并加盖投标人公章(正本)，原件现场备查。
四、评审方法及废标
1、本区询价项目评审过程中不允许投标人补充询价文件要求的一切资料。
2、本次询价活动将采用有效最低价方法评审。
①有效最低价法：以价格为主要因素确定成交候选供应商，但是必须全部满足询价文件实质性要求。★投标人投标文件必须按照招标文件要求提供完整的投标资料，否则视为无效投标处理。
②专家评审小组首先将对投标人的投标文件进行符合性审查，同时对文件的响应情况，如投标文件的完整性、必须提供的资质、资料、技术参数、规格、维保时限、服务承诺等进行资格初审，未通过资格初审的投标人即使报价符合有效最低价也将取消其中标候选人资格。
③如果初审合格后最低报价出现两家或两家以上相同者，则由评审小组确定质优与服务优的中标人候选人或进行二次询价确定。
3、如本项目有效投标人不足三家，采购人（单位）因工作需要急用本项目货物，经采购人申请，投标人同意后，在征得监督人员和评审小组批准同意可进行第二次询价，第二次询价不得高于原投标文件报价，否则第二次询价无效。
4、在评审过程中，出现下列情形之一的，应予废标：
（1）出现影响采购公正的违法、违规行为的；
（2）报价人的报价均超过了采购预算，采购人不能支付的；
（3）设备报价明显高于市场零售平均价的；
（4）投标文件提供的证书有虚假的；
（5）技术参数与招标文件要求不符的；
（6）没有按照招标文件要求提供完整的投标资料的；
（7）因重大变故，采购任务取消的；
（8）评审小组评审后一致认定应予废标的。
5、中标候选人将由合肥市包河区公共资源交易中心在指定的媒体上予以公示。公示期满后各方均无异议或最终审查结果无误的中标候选人，我中心将向其发出中标通知书。中标通知书是合同的组成部分。
6、中标候选人在公示三个工作日后应及时办理中标通知书，五个工作日内，应按照招标前须知附表规定缴纳履约保证金。
★如果中标候选人未按照上款规定交纳履约保证金，我中心有权取消该授标，并没收其投标保证金。在此情况下我中心可将该标授予其下一个成交候选人，或重新组织采购。
五、投标人须知
1、★本次招标采用总承包方式。投标报价应含有所投货物的税费（如关税、进口货物及其所用原材料、各种国内、外税费等）及包装、运至最终目的地的运输、保险、现场落地、安装调试、检测验收、培训和交付后规定免费维保期内维保等环节所发生的一切费用。投标报价为投标人在报价文件中提出的各项支付金额的总和。
★报价要充分考虑业主对货物免费维保延长时间的需求，投标人要根据要求程度准确合理报价。
2投标报价只允许有一个，可供选择的报价将不予接受，只有总价没有单价的投标文件无效。
3、投标人应以“包”为报价的基本单位。若整个需求分为若干包，则投标人可选择其中的部分或所有包报价。包内所有项目均应报价（免费赠送的除外），否则将导致投标无效。
4、报价应当低于同类货物和服务的市场平均价格。
5、所有投标货物必须符合国家有关质量标准及行业标准。
①供货时必须提供完整的技术资料及质量合格证书、中文简体保修卡（单）、说明书和随货有关单证，设备完好，物品配件齐全；
②所有投标的产品必须是注册正规渠道提供的全新、原装、合格的产品，若提供的产品是非国家注册的产品，将无条件退货，并赔偿由此造成的一切损失。
6、售后服务必须符合国家有关规定和行业规定，不得擅自变更国家和行业标准。
7、中标人不得在成交后将成交项目转包给其他企业法人或自然人，否则采购人有权中止合同。
8、投标人应确保其所提供的询价文件资料的真实性、有效性及合法性，否则，由此引起的任何责任由其自行承担。
9、投标文件还需提供的其它资料，见“采购需求及设备清单”；
10、投标保证金：
★投标保证金需从投标人(公司)基本账户中转出，投标文件必须包含基本帐户开户证明（复印件），原件现场备查，否则作为无效标书处理。
（1）投标人应足额以转帐、电汇的方式提交投标保证金，不接受其它方式。投标单位在投标时需携带银行回单（若为网银转账凭证打印件，需加盖投标人单位公章），对于未按要求提交投标保证金的，公共资源交易中心将视其为非响应性投标而予以拒绝接收其投标文件。
（2）公共资源交易中心将在中标通知书发出后七个工作日内退还未中标人的投标保证金，在项目合同签订后七个工作日内退还中标人的投标保证金，均不计利息。
（3）下列任何情况发生时，投标保证金将不予退还：
①投标人在投标担保提交后至投标有效期内撤回投标文件的；
②中标人未能在规定期限内按照招标文件内容提交履约担保或签订合同协议；
③投标人在招标活动中存在违规和违法行为的；
④投标人中标后因中标人原因放弃中标资格的；
⑤投标人利用不正当手段骗取中标的。
11、履约保证金：成交供应商须在合同签订前向业主单位提交履约保证金，★待项目完工验收合格，业主单位将验收报告提交给包河区资源交易中心后，业主单位将履约保证金无息退还给成交供应商。
12、我中心一律不予退还投标人的报价文件。
六、签订合同
1、中标供应商应在五个工作日内按规定的时间、地点与采购人签订采购合同，并到政府公共资源交易中心备案（我中心将提供合同样本，也可从包河区公共资源网下载），采购双方应按照招标文件、报价文件及招标过程中的有关澄清、说明或者补正文件的内容与采购人签订合同。中标供应商不得再与采购人签订背离合同实质性内容的其它协议或声明。
2、采购双方必须严格按照招标文件及承诺签订采购合同，不得擅自变更。对任何因双方擅自变更合同引起的问题公共资源交易中心概不负责，合同风险由双方自行承担。
3、合同签订后，中标供应商不得转包、分包，亦不得将合同全部及任何权利、义务向第三方转让，否则将被视为严重违约。
七、澄清及变更
询价文件如有澄清及变更，公共资源交易中心将以网上公告形式发布，请投标人及时关注。
八、验收
1、采购人验收时，应成立三人以上（由合同双方、资产管理人、技术人员、纪检等相关人员组成）验收小组，明确责任，严格依照采购文件、成交通知书、政府采购合同及相关验收规范进行核对、验收，形成验收结论，并出具书面验收报告。
2、涉及安全、消防、环保等其他需要由质检或行业主管部门进行验收的项目，必须邀请相关部门或相关专家参与验收。
3、检测、验收费用均由合同乙方（成交人）承担。
九、其它
1、无论基于何种原因，各项本应作拒绝处理的情形即便未被及时发现而使该报价人进入初审、详细评审或其它后续程序，包括已经签约的情形，一旦在任何时间被发现，则公共资源交易中心均有权决定是否取消该投标人此前评议的结果或是否对该报价予以拒绝，并有权采取相应的补救或纠正措施。一旦该投标人被拒绝或被取消此前评议结果，其现有的位置将被其他投标人依序替代或重新组织采购，相关的一切损失均由该投标人自行承担。
2、本文件所有附件均为该询价文件的组成部分，附件中所有条款内容投标人必需遵守、响应，不得改变其内容，否则责任自负。
3、本谈判文件技术参数等技术条款由业主负责解释，其他商务条款由包河区公共资源交易中心负责解释。
4、投标人对于本项目采购文件有疑问的，应在2013年8月 21日17:00时前提出，否则视同全部接受。

包河区公共资源交易中心
2013年8月5日

附件一：采购需求及设备清单
附件二：法人授权书（原件）
附件三：投标函(格式)
附件四：报价书(格式)
附件五：规格响应表（格式）
附件六：保证金退还声明（格式）

附件一 采购需求及设备清单
第一包，包河区骆岗街道办事处：6万元 （质保期3年）
序号产品
名称数量单位技术参数、项目特征、工作内容合计品牌
型号
1红外摄录一体摄像机71台1、防水、防雾、自动探测、红外枪机探头（XT10）： 10-20米高清探头），第三代阵列LED灯，夜市图像更清晰，支持低照度夜拍模式，录制视频用3GP格式，自动覆盖已存内容；
2、探头支架；
3、探头电源线及适配器
4、电线柱支架；
5、防水电源盒；
6、电源插座；
7、避雷针、引线、管槽；
8、电源线使用RVV2*1.0，国标，默认每个探头10米线材，辅材所需用量由投标单位考察现场后自行考虑报价，中标后以实际需求为准，不做调整；
9、TF卡，32G，每台红外摄录一体摄像机配备1张；
10、含设备集成与安装。
2门磁防盗器4619套1、每套含三颗纽扣电池
2、含安装等费用。
注：
电线推荐品牌：合肥环宇电缆厂、绿宝电缆（集团）有限公司、安徽百商电缆有限公司生产的产品。

第二包，合肥市包河区文广局：1.62万元（质保期3年）
序号设备名称规格参数数量
1复印机柯尼卡美能达bizhub2831台
2输稿器柯尼卡美能达DF-6211台

第三包，包河区常青街道办事处：2.765万元（质保期3年）

序号设备名称规格参数数量
1摄像机SONY HXR-NX5C
产品类型：高清闪存摄像机
传感器类型：Exmor R 3CMOS
传感器尺寸：（1/3）英寸
传感器描述： ClearVid列阵
内置光学滤镜：Clear，1/4，1/16，1/64
最大像素：104万
镜头参数
光学变焦：20倍
镜头结构：10组15片（2片超低色散镜片）
镜头特点：索尼G镜头
实际焦距：f=4.1-82mm
等效35mm焦距：29.5-590mm（16:9），36.1-722mm（4:3）
最大光圈：自动/手动（F1.6-F11）
滤镜直径：72mm
显示参数
液晶屏尺寸：3.2英寸
液晶屏像素：92.1万
液晶屏描述：16:9
取景器描述：0.45英寸型，约122.7万点（852×3[RGB]×480)，16:9宽高比
拍摄性能
对焦范围：800mm-无穷远（微距关闭），10mm-无穷远（微距打开，广角），800mm-无穷远（微距打开，长焦）
快门描述：自动：50i/50p：1/50-1/1750秒， 25p：1/25-1/1750秒
手动：50i/50p/25p：1/3-1/10000秒
最低照明度：1.5流明（自动增益，自动光圈，1/25秒快门）
白平衡：自动，预设（一键自动，室内，室外，手动白平衡色温（2300K-15000K可选，100K步阶））
麦克风：内置（立体声）
扬声器：支持（单声道）
存储性能
存储介质：MS记忆棒/SD/SDHC卡/外部存储单元(不带磁带介质）
录制格式：视频：MPEG4 AVC/H.264（AVCHD），MPEG-2 PS（标清）
音频：高清：线性PCM 2声道，16位，48kHz/杜比数字2声道，16位，48kHz；标清：杜比数字2声道，16位，48kHz
原厂针对该项目的授权文件
录制时间：170分钟 (2小时50分钟)，使用32GB Memory Stick
PRO-HG Duo HX，FX（24Mbps）线性PCM 2通道记录
动态影像：AVCHD FX（24Mbps）1920×1080/50i
AVCHD FH（17Mbps）1920×1080/50i
AVCHD HQ（9Mbps）1440×1080/50i
AVCHD LP（5Mbps）1440×1080/50i
AVCHD FX（24Mbps）1920×1080/25p
AVCHD FH（17Mbps）1920×1080/25p
AVCHD FX（24Mbps）1280×720/50p
AVCHD FH（17Mbps）1280×720/50p
MPEG SD HQ（9Mbps）720×576/50i
MPEG SD HQ（9Mbps）720×576/50i（25p扫描）
接口性能
USB接口：USB2.0
AV端子：HD-SDI接口，RCA型复合接口，分量视频接口
HDMI接口：支持
其它接口：音频输入：XLR 3-芯（母）（x 2），线路/话筒/话筒+48V可选
复合输出：RCA 型（x 3）
音频输出：RCA 型（声道-1，声道-2）
分量输出：RCA 型（x 3），使用 Mini-D插孔
HD-SDI 输出：BNC（x 1），HD-SDI/SD-SDI可选
USB USB 设备，Mini-B/ 高速（x 1）
耳机输出：立体声小型插孔（x 1）? 3.5mm
遥控 遥控：立体声小型插孔（x 1）? 2.5mm
电池性能
耗电量：约7.7W
电池类型：锂电池
供电时间：约370分钟（NP-F970:电池充满电）
电源要求：8.4V/7.2V
其它性能：使用双存储卡插槽进行交替记录
遥控终端
时间码连接
随机配件：电池，镜头盖，镜头罩，眼罩，话筒等。另配原厂大容量电池一块
投标人需提供：原厂售后服务承诺书1台
2摄像机专用包　单肩包 尼龙材质，尺寸不小于长50宽20高25　1只
3摄像机专用记忆卡品牌索尼 SONY 类型SDHC 型号SF-32UX 容量32G
读写速度94MB/秒　2只
4摄像机支架　专业摄像机三脚架 液压云台
产品材质: 镁合金 产品类型: 脚架+云台套装
脚架节数: 三节 最高高度1.8米
　1幅

第四包，包河区大圩镇人民政府：2.13万元（质保期3年）
序号品名及型号技术规格单位数量单价金额
1三人沙发


座垫背靠真皮枣红色、两边木质扶手、三人座一个（长2米*宽0.9米*高0.9米）、一人座两个（长1.1米*宽0.9米*高0.9米） 张
2三人茶几

规格：长1.2米*宽0.6米*高0.5米
颜色：枣红色张1
3彩色打印机基士得耶620台1
4移动硬盘忆捷V9容量500G个2
5移动硬盘希捷睿翼容量1T个2
6录音笔爱国者R5505支1

附件二 法人代表授权书

本授权书声明： 公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司（工厂）的合法代理人，参加合肥市包河区公共资源交易中心组织的“ ”项目（项目编号： 的采购活动。全权代表本公司处理投标过程的一切事宜，包括但不限于：投标、参与开标、招标、签约等。投标人代表在投标过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，本公司均予以认可并对此承担责任。投标人代表无转委托权。
本授权书自出具之日起生效。
特此声明。

被授权人（签字）： 性别： 身份证号：

法人代表（签字）：

授权单位（公章）：

日 期：

附件三 投标函

致：合肥市包河区公共资源交易中心

根据贵方“ ”项目（项目编号：）的招标邀请公告，正式授权 （姓名）代表投标人 　 参加该项目的采购活动。我方已详细审查全部采购文件和有关附件，据此我方郑重声明以下诸点，并对之负相应的法律责任。
1、我方根据招标文件的规定，严格履行合同的责任和义务,并保证于买方要求的日期内完成服务，并交付买方验收、使用。
2、我方已详细审核全部招标文件，我方知道必须放弃提出含糊不清或误解的问题的权利。
3、我方同意从投标人招标前须知规定的招标日期起遵循本投标书，并在投标人须知规定的投标有效期之前均具有约束力。
4、如果在开标后规定的投标有效期内撤回投标，我方的投标保证金可被贵方没收。
5、同意向贵方提供贵方可能另外要求的与其投标有关的任何证据或资料。
6、我方完全理解贵方不一定接受最低报价的投标。

投标人单位： （公章）
日 期：

附件四 报价书（格式）

序号设备名称品牌与型号主要技术参数数量单价（元）合计（元）
1
2
3
4
5
6
.
.
.
合计报价（大写）
（小写）
交货期：成交后（ ）天内
交货地点：合肥市内
产品质量及售后服务承诺：

投标单位（盖章）：

日 期：
备注：
请投标单位就所投产品的名称、品牌及型号、技术参数、数量、报价等内容按照以上格式认真、详细、逐项填写，不得漏项缺项，如不按照要求填写责任自负。

附件五 规格响应表（格式）

按招标文件规定填写按投标人所投内容填写
序号品名技术规格及配置品名与型号详细的技术规格及配置偏离说明
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
投标人签字：
注：
1、上表中的产品技术规格及配置描述必须以中文的形式来表现；
2、投标人所投产品如实填写，不得复制照搬招标文件提供的技术参数内容，如与招标文件要求的规格及配置不一致的则需在上表偏离说明中注明。
3、投标人对所投产品的名称、品牌、型号、规格、技术参数等内容按照以上格式认真详细填写且内容明确，否则责任自负。

附件六： 保证金退还声明（格式）

合肥市包河区公共资源交易中心：

我单位关于“ ”项目，项目编号：的投标保证金到期后请汇至如下帐号：
收款单位（与投标单位名称一致）：
开户行：
银行帐号：

投 标 人：
（公章）
年 月 日

备注：
1、请各投标单位将上述内容填好，以便我单位做好投标保证金的退还工作。
2、本表一式两份，手持一份投标文件中一份。

中 国 银 行 进账单（回单） 1
出票人全 称XX公司（公司全称）收款人全 称合肥市包河区会计核算中心诚信保证金专户
账 号********9账 号4990 5010 0100 1370 11
开户银行XX银行XX市XX支行开户银行兴业银行股份有限公司合肥马鞍山路支行
金额人 民 币
（大写）亿千百十万千百十元角分

票 据 种 类票据张数
票据号码
注：2013BHHX0154项目的投标保证金

复核 记账

开户银行签章

XX银行网上银行企业转账电子回单
付
款
人名称XX公司（公司全称）　收
款
人名称合肥市包河区会计核算中心诚信保证金专户
账号********9账号4990 5010 0100 1370 11
开户行XX银行XX市XX支行开户行兴业银行股份有限公司合肥马鞍山路支行
转账时间　转账金额 ￥XXXX元
手续费金额　转账金额大写人民币：XXXX整
电子回单　
电子回单验证码　
　用途：2013BHHX0154项目的投标保证金
　

XX银行 业务委托书
委托日期： 年 月 日
业务类型□电汇 □信汇 □汇票申请 其他 □普通 □加急
汇
款
人全 称　XX公司（）收
款
人全 称合肥市包河区会计核算中心诚信保证金专户
账 号　********9账 号4990 5010 0100 1370 11
汇出地点 XX省 XX 市/县汇入地点 安徽 省 合肥 市/县
汇出行名称XX银行XX省XX市XX支行　汇入行名称兴业银行股份有限公司合肥马鞍山路支行
币
种 金额
（大写）亿千百十万千百十元角分
　　　　　　　　　　
支付密码　汇款（申请）人加盖预留印鉴：
用途及附加信息：2013BHHX0154项目的投标保证金
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姓名 性别 证件类型
证件号码 证件到期日
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国籍 职业