（一）西药

药品分类

药品名称

剂型

限定支付范围

乙

伏诺拉生

口服常释剂型

限反流性食管炎的患者。

乙

多拉司琼

注射剂

限放化疗且吞咽困难患者。

乙

门冬氨酸鸟氨酸

颗粒剂

限肝性脑病。

乙

利那洛肽

口服常释剂型

限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。

乙

德谷门冬双胰岛素

注射剂

限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。

乙

贝那鲁肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

乙

度拉糖肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

乙

聚乙二醇洛塞那肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

乙

艾托格列净

口服常释剂型

限二线用药。

乙

乙酰左卡尼汀

口服常释剂型

限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。

乙

维得利珠单抗

注射剂

限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。

乙

铝镁匹林(Ⅱ)

口服常释剂型

乙

阿替普酶

注射剂

限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。

乙

重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

注射剂

限急性心肌梗死发病6小时内使用。

乙

艾多沙班

口服常释剂型

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。

乙

重组人血小板生成素

注射剂

限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。

乙

尖吻蝮蛇血凝酶

注射剂

限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。

乙

阿伐曲泊帕

口服常释剂型

限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。

乙

复方氨基酸（14AA-SF

注射剂

限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。

乙

奥普力农

注射剂

限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。

乙

丹参酮ⅡA

注射剂

限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。

乙

本维莫德

乳膏剂

限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。

乙

米拉贝隆

缓释控释剂型

乙

兰瑞肽

缓释注射剂（预充式）

限肢端肥大症，按说明书用药。

乙

西他沙星

口服常释剂型

限二线用药。

乙

小儿法罗培南

颗粒剂

限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。

乙

头孢托仑匹酯

颗粒剂

限儿童患者。

乙

可洛派韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

乙

奈韦拉平齐多拉米双夫定

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染。

乙

艾博韦泰

注射剂

限艾滋病病毒感染。

乙

阿比多尔

颗粒剂

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

乙

法维拉韦(法匹拉韦)

口服常释剂型

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

乙

紫杉醇

脂质体注射剂

限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。

乙

伊尼妥单抗

注射剂

限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。

乙

替雷利珠单抗

注射剂

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。

乙

特瑞普利单抗

注射剂

限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

乙

卡瑞利珠单抗

注射剂

限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。

乙

氟马替尼

口服常释剂型

限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者。

乙

阿美替尼

口服常释剂型

限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

乙

泽布替尼

口服常释剂型

限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/ 小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。

乙

曲美替尼

口服常释剂型

限1.BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

乙

达拉非尼

口服常释剂型

限1.BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

乙

仑伐替尼

口服常释剂型

限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。

乙

恩扎卢胺

口服常释剂型

限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。

乙

尼拉帕利

口服常释剂型

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

乙

戈舍瑞林

缓释植入剂

乙

地舒单抗

注射剂

限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨。

乙

西尼莫德

口服常释剂型

限成人复发型多发性硬化的患者。

乙

芬戈莫德

口服常释剂型

限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。

乙

巴瑞替尼

口服常释剂型

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。

乙

司库奇尤单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。

乙

依那西普

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。

乙

贝利尤单抗

注射剂

限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。

乙

度普利尤单抗

注射剂

限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。

乙

尼达尼布

口服常释剂型

限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。

乙

艾司氯胺酮

注射剂

限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。

乙

吡仑帕奈

口服常释剂型

乙

鲁拉西酮

口服常释剂型

氘丁苯那嗪

口服常释剂型

限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。

乙

棕榈帕利哌酮酯（3M）

注射剂

限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。

乙

布南色林

口服常释剂型

乙

水合氯醛

灌肠剂

限儿童。

乙

依达拉奉氯化钠

注射剂

限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。

乙

依达拉奉右莰醇

注射剂

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。

乙

丁苯酞

口服常释剂型

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。

乙

丁苯酞氯化钠

注射剂

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。

乙

格隆溴铵福莫特罗

吸入气雾剂

限中重度慢性阻塞性肺病。

乙

布地格福

吸入气雾剂

限中重度慢性阻塞性肺病。

乙

氟替美维

吸入粉雾剂

限中重度慢性阻塞性肺病。

乙

左沙丁胺醇

雾化吸入溶液

乙

丙卡特罗

粉雾剂

乙

布林佐胺噻吗洛尔

滴眼剂

限二线用药。

乙

布林佐胺溴莫尼定

滴眼剂

限二线用药。

乙

钆布醇

注射剂

（二）中成药

药品分类

药品名称

限定支付范围

乙

牛黄清感胶囊

乙

柴芩清宁胶囊

乙

疏清颗粒

乙

清胃止痛微丸

乙

熊胆舒肝利胆胶囊

乙

金银花口服液

乙

热炎宁合剂

乙

蓝芩口服液

▲

乙

鸡骨草胶囊

乙

利胆止痛胶囊

乙

五味苦参肠溶胶囊

乙

小儿荆杏止咳颗粒

乙

连花清咳片

乙

小儿牛黄清心散

限高热神昏的急救、抢救时使用。

乙

缓痛止泻软胶囊

乙

甘海胃康胶囊

乙

百令胶囊

▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。

乙

桑枝总生物碱片

乙

通脉降糖胶囊

乙

参龙宁心胶囊

限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。

乙

心脉隆注射液

限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。

乙

蒺藜皂苷胶囊

限中风病中经络（轻中度脑梗死）恢复期患者。

乙

丹红注射液

限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。

乙

蛭蛇通络胶囊

限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀证。

乙

注射用丹参多酚酸盐

限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。

乙

丹灯通脑软胶囊

乙

芍麻止痉颗粒

乙

川芎清脑颗粒

乙

降脂通络软胶囊

限高脂血症属血瘀气滞证者。

乙

五虎口服液

乙

康莱特注射液

限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。

乙

康艾注射液

限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。

乙

筋骨止痛凝胶

乙

安儿宁颗粒

乙

红花如意丸

乙

如意珍宝片

（一）开通“双渠道”购药的药品名单

药品分类

药品名称

剂型

备注

纳入门慢病种

特殊药品

是否审批

乙

重组人血小板生成素

注射剂

限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

兰瑞肽

缓释注射剂（预充式）

限肢端肥大症，按说明书用药。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

氟马替尼

口服常释剂型

限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

阿美替尼

口服常释剂型

限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

泽布替尼

口服常释剂型

限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/ 小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

曲美替尼

口服常释剂型

限1.BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

达拉非尼

口服常释剂型

限1.BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

仑伐替尼

口服常释剂型

限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

恩扎卢胺

口服常释剂型

限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

尼拉帕利

口服常释剂型

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

司库奇尤单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。

银屑病、强制性脊柱炎

否

否

乙

门冬氨酸鸟氨酸

颗粒剂

限肝性脑病。

肝硬化

否

否

乙

德谷门冬双胰岛素

注射剂

限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。

糖尿病

否

否

乙

贝那鲁肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

糖尿病

否

否

乙

度拉糖肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

糖尿病

否

否

乙

聚乙二醇洛塞那肽

注射剂

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

糖尿病

否

否

乙

艾托格列净

口服常释剂型

限二线用药。

糖尿病

否

否

乙

乙酰左卡尼汀

口服常释剂型

限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。

糖尿病

否

否

乙

本维莫德

乳膏剂

限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。

银屑病

否

否

乙

可洛派韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

肝炎

否

否

乙

巴瑞替尼

口服常释剂型

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。

类风湿关节炎

否

否

乙

依那西普

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。

类风湿关节炎、强制性脊柱炎

否

否

乙

吡仑帕奈

口服常释剂型

癫痫

否

否

乙

格隆溴铵福莫特罗

吸入气雾剂

限中重度慢性阻塞性肺病。

慢性阻塞性肺病

否

否

乙

布地格福

吸入气雾剂

限中重度慢性阻塞性肺病。

慢性阻塞性肺病

否

否

乙

丙卡特罗

粉雾剂

慢性阻塞性肺病

否

否

乙

鸡骨草胶囊

慢性肝炎治疗巩固期、肝硬化

否

否

乙

利胆止痛胶囊

慢性肝炎治疗巩固期

否

否

乙

蒺藜皂苷胶囊

脑血管疾病后遗症期

否

否

乙

蛭蛇通络胶囊

脑血管疾病后遗症期

否

否

乙

丹灯通脑软胶囊

脑血管疾病后遗症期

否

否

（二）定点医疗机构门诊购药的药品目录

药品分类

药品名称

剂型

限定支付范围

纳入门慢病种

特殊药品

是否审批

乙

紫杉醇

脂质体注射剂

限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。

各种恶性肿瘤

否

否

乙

伊尼妥单抗

注射剂

限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

替雷利珠单抗

注射剂

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。

各种恶性肿瘤

否　

否　

乙

特瑞普利单抗

注射剂

限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

卡瑞利珠单抗

注射剂

限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。

各种恶性肿瘤

是

是

乙

地舒单抗（120mg/支）

注射剂

限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨

各种恶性肿瘤

否　

否　

乙

贝利尤单抗

注射剂

限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。

系统性红斑狼疮

是

是

乙

鲁拉西酮

口服常释剂型

严重精神障碍

否

否

乙

布南色林

口服常释剂型

严重精神障碍

否

否