为认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，根据中共遵义市委、遵义市人民政府安排，遵义市医疗保障局在深入调研基础上，起草了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见（征求意见稿）》。现面向社会公开征求意见，公众可通过以下途径和方式反馈意见：

一、下载《意见反馈表》（附件2）填写意见，邮件发送至********3@qq.com，邮件主题注明“关于深化医疗保障制度改革的实施意见反馈意见”。

二、下载《意见反馈表》（附件2）填写意见，将《意见反馈表》邮寄至：贵州省遵义市红花岗区府前路遵义市行政办公中心2号楼527室（遵义市医疗保障局办公室收），并在信封上注明“关于深化医疗保障制度改革的实施意见反馈意见”。

反馈意见截止日期为2021年6月16日。

附件1.关于深化医疗保障制度改革的实施意见（征求意见稿）

????2.意见反馈表

遵义市医疗保障局

2021年6月2日

附件1：

中共遵义市委 遵义市人民政府

关于深化医疗保障制度改革的实施意见

（征求意见稿）

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，促进全市医疗保障事业高质量发展，结合我市实际，提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央国务院、省委省政府决策部署，围绕“十四五”规划及“2035看遵义”远景规划，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，夯实“健康遵义”基础，助力乡村振兴发展，巩固小康社会成果，增强群众获得感、幸福感和安全感，加快建设“红色传承引领地、绿色发展示范区、美丽幸福新遵义”。

（二）基本原则。

1.坚持应保尽保、保障基本。基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，建立与筹资标准和经济社会发展水平相适应的医疗保障待遇制度。

2.坚持稳健持续、防范风险。落实国家和省筹资标准，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，强化监督管理，确保基金安全。

3.坚持促进公平、筑牢底线。强化制度衔接，逐步缩小待遇差距，增强对特殊困难群体兜底保障功能。

4.坚持科学治理、提质增效。强化系统治理、依法治理、综合治理、源头治理，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

5.坚持系统集成、协同高效。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（三）工作目标。

1.到2025年，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制取得新突破，医保公共管理服务能力全面提升，医药服务供给质量取得新进展。

2.到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系，实现医保公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续，实现由“付费医保”向“价值医保”转变。

3.到2035年，医疗保障制度体系更加完善，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，跻身西部同类城市先进行列。

二、主要任务

（一）构建公平适度、权责清晰的全民医保制度体系。

1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，城乡居民医保参保率稳定在98%以上，城乡特殊困难群众实现“应保尽保”。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。建立健全门诊统筹制度，增强门诊共济保障能力。稳步改革职工基本医疗保险个人账户，建立与经济社会发展水平和筹资标准相适应的医保待遇。合理设置不同级别医疗机构报销比例，注重对基层医疗机构进行倾斜。严格执行基本医保支付范围和标准，实现公平适度保障。

2.完善大病保险制度。健全现行大病保险制度，科学覆盖受益群体，解决患病群众后顾之忧。根据基金运行情况，科学调整支付比例和年度最高支付限额，发挥大病保险维护社会和谐稳定的“压舱石”作用。

3.完善医疗救助制度。修订《遵义市医疗救助管理办法》，强化医疗救助基金监管，增强医疗救助托底保障功能。建立多部门联动的医疗救助对象及时精准识别机制，规范和统一救助范围。健全“监测、预警、保障、救助、防贫”工作体系，优化救助程序，提高救助效率，发挥医疗保障在巩固脱贫成果和乡村振兴有效衔接中的重要作用。

4.完善多层次医疗保障体系。建立健全职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，重点提高重特大疾病保障水平，促进与“三重医疗保障”制度的互补衔接。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。鼓励社会慈善捐赠，开展医疗救助专项募捐。

（二）构建持续稳健、统筹有力的筹资运行制度体系。

1.完善筹资分担机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费政策，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。健全城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险筹资机制。开展长期护理险试点工作，积极应对人口老龄化。建立市、县两级政府医疗救助资金分担机制，形成财政投入为主体、社会捐赠为补充的多元化筹资渠道。

2.巩固提高统筹能力。做实城乡居民和城镇职工基本医保市级统筹，增强基金抵御风险能力。推进市级及以下医保部门垂直管理，提高治理能力。实施医疗救助市级统筹，增强医疗救助保障能力。

3.加强基金预算管理和风险预警。实行医保基金市级统收统支，强化基金年度预算约束和绩效管理，健全医保基金审核支付、财务决算、清算审计、绩效评价等工作机制，加强医保基金运行监测、风险评估和预警，有效防范基金运行风险。

（三）建立效益优先、高效管用的医保支付制度体系。

1.严格执行医保目录。严格执行国家、省医保目录，健全完善支付标准。支持“互联网+”医疗服务发展，在优先保障门诊慢特病等复诊续方需求基础上，稳步拓展医保支付范围，做好医保支付政策衔接。

2.完善医保协议管理。完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序。按照全省统一的协议管理办法及文本，及时完善相关手续。明确“互联网+”医疗服务协议管理范围。强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，完善退出机制。

3.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金预算管理办法，有序推进DIP等多元复合式支付方式改革，探索中医适宜技术按病种付费。探索医疗服务与药品分开支付，激励药学人员在促进合理用药等方面发挥积极作用。进一步健全门诊统筹、慢特病、日间手术、中医特色治疗、日间放化疗、慢特病、康复治疗等待遇支付政策。

（四）构建依法治理、标本兼治的监督管理体系。

1.压实政治责任。强化党委组织领导，压实政府监管责任。各级党委组织部门加强同级公立医疗机构党的建设，将基金监管和打击欺诈骗保成效纳入医疗机构领导班子履职情况考核，作为干部选拔任用的重要考核依据。各级纪委监委将同级公立医疗机构打击欺诈骗保成效纳入全面从严治党日常监管内容，列为反腐败重点工作。各级卫生健康部门切实履行职责，规范医疗机构从业行为。

2.完善体制机制。构建党委领导、政府监管、内控稽核、社会监督、行业自律、个人守信相结合和大数据分析监测、智能审核为依托的全方位监管格局。成立以市政府分管领导任组长，相关部门主要负责同志为成员的打击欺诈骗保工作领导小组，健全基金监管工作联席会议制度，完善跨部门协同监管。探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。

3.创新监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善多形式检查制度，推动监督检查常态化。加强大数据应用，提升医保智能监控能力。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。畅通举报投诉渠道，兑现举报奖励。鼓励支持社会各界和引入第三方机构参与基金监管。完善社会监督员制度。

4.依法打击欺诈骗保。严格执行法律法规及政策，完善医保基金监管政策体系。推进医疗保障信用体系建设，到2025年前基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。发挥多部门联合检查、联合执法、联合惩戒优势，依法依规依纪追究欺诈骗保单位和个人责任，涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

（五）构建政策引导、多方协同的三医联动制度体系。

1.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。持续做好国家集中采购中选药品、医用耗材等产品使用。发挥医保基金战略性购买作用，探索医用耗材集中带量联盟采购。建立权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度，推进医保基金与医药企业直接结算。

2.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、医用耗材价格虚高。坚持以医疗服务价格调整、支付方式改革为突破口，动态调整医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值，促进临床新技术发展。建立医药价格信息监测与披露机制，完善价格函询、约谈制度。加强药品价格异常监测预警，强化药品价格常态化监管。

3.增强医药服务可及性。科学规划医疗卫生资源布局，健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加快发展社会办医，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展，推进“共享药店”建设。完善医疗机构医疗设备配置管理，严控超常超量配备。补齐护理、儿科（含新生儿科）、妇女儿童保健、老年病科、精神科等紧缺医疗服务短板。完善基层医疗机构药品采购配送机制，健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

4.促进医疗服务能力提升。规范诊疗行为，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，提升现有资源利用率、新增投入有效性和医保基金使用效益。推进公立医院薪酬制度改革，完善薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配办法，不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。

（六）构建精简高效、便民利民的公共服务制度体系。

1.优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，建设多渠道一体化的医疗保障公共服务体系。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。加快“互联网＋智慧医保”信息服务支撑体系建设，推进医保“诊间支付”、医保电子凭证等“掌上办”“网上办”多种经办服务，打通服务群众“最后一公里”，为群众提供更便捷、更贴心服务。

2.提升信息化建设水平。建立全市统一、高效、兼容、便捷的医保经办服务、监督管理信息系统，实现信息互联互通、数据安全共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。构建以智能审核、价格监测、电子支付、便民服务等为主载体的智慧医保信息服务体系，为宏观决策和精细化管理提供依据。

3.加强经办能力建设。构建全市统一的医疗保障经办服务管理体系，补齐医疗保障公共服务短板，夯实医疗保障经办服务基础，实现市、县、乡全覆盖。加强经办服务队伍建设，根据参保人数、服务量、服务半径等，合理配置经办人员，建立健全与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，着力解决医保管理服务机构弱化、编制不足、乡镇“断层”等现实问题。合理安排预算，确保医疗保障公共服务机构正常运行。

4.探索医保治理新格局。推进医疗保障经办机构法人治理，鼓励商业保险机构和社会组织等社会力量参与经办服务。探索建立跨区域医保管理协作机制，提升公共服务和基金监管效能。建立医保专家库，提供高质量决策支持和技术支撑。持续深化医保领域“放管服”和作风建设，推进经办服务标准化建设，健全完善监管、考评机制，全面实施“好差评”制度。

（七）构建运转高效、防范有力的应急保障制度体系。

1.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。探索建立罕见病医保政策保障机制，增强医保兜底功能。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

2.健全防风险守底线的制度体系。完善紧急情况医疗机构先救治、后收费等保障机制，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。发挥医保基金保障功能，有效防范、及时应对、妥善处置重大风险，维护社会和谐稳定。

三、保障措施

（一）加强组织领导。

各级党委和政府要将医疗保障制度改革纳入党政工作重要议事日程，把党的领导贯穿到医疗保障改革发展全过程。市政府常务会议每年听取一次医疗保障工作汇报，研究重大改革举措。成立由市政府主要领导任组长、分管领导任副组长、相关部门主要负责同志为成员的深化医疗保障制度改革工作领导小组，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，统筹推进医保制度改革，确保改革目标如期实现。

（二）强化协同配合。

建立深化医疗保障制度改革重点单位联席会议和协同单位沟通协作工作机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。强化人、财、物保障，着力解决医保管理服务机构弱化、编制不足、乡镇“断层”等现实问题，为改革创造良好条件。市医保局负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。各有关部门按照职责配合做好改革相关事宜。

（三）做好宣传引导。

各级宣传、医疗保障等部门要建立宣传工作长效机制，采取多种形式，加强医疗保障制度改革宣传解读，开展医疗保障政策宣传“八进”活动，积极回应社会关切，凝聚社会共识，营造医疗保障制度改革良好氛围，合理引导预期。

（四）严格监督考核。

抓好深化医疗保障制度改革短期、中期、长期及年度重点改革目标任务责任分解，确保深化医疗保障制度改革蹄疾步稳推进。市人大常委会、市政协要加强深化医疗保障制度改革的法律监督和民主监督，定期开展执法检查和工作视察。加强深化医疗保障制度改革全过程的督导考核，定期通报改革进展。遇有重大情况，及时按程序请示报告。

附件2：修改意见表.xlsx