各镇（街道）卫生院，县直各医疗卫生单位，三河农场医院，各民营医院：

　　根据国家卫生法律法规及省、市卫生健康工作要求，结合我县实际，制定医疗卫生机构基础管理工作指导意见如下：

　　一、指导思想

　　以党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中精神和习近平总书记系列讲话精神为指导，以全方位落实中央、省市卫生健康工作要求为抓手，以健康盱眙建设为引领，从基础入手，从规范抓起，确保基础管理的各项制度落细、落小、落实，不断提高医疗卫生单位管理水平和服务能力，满足广大人民群众的医疗卫生服务需求，促进全县卫生健康事业高质量发展。

　　二、主要内容

　　（一）医疗质量管理

　　1.贯彻卫生健康法律法规。认真贯彻落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，医疗质量和医疗安全管理机制健全、制度完善、分工明确，责任到人。

　　2.成立医疗质量管理部门。二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会，主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门（科室）负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门（科室）具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量管理具体工作。

　　3.落实院科两级责任制。医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理第一责任人，各业务科室主要负责人为本科室医疗质量管理第一责任人。建立健全以岗位责任制为中心的医疗、护理、医技工作规章制度，并严格执行。

　　4.执行医疗安全各项制度。严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等18项医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

　　5.严格病历质量管理。建立并实施病历全程质量监控、评价、反馈制度，确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　6.加强药品耗材管理。规范药品耗材采购、储存、出入库使用等，重点强化过期失效、假冒伪劣、特殊药品和抗菌药物使用和管理。

　　7.加强院感和医疗废物管理。严格执行消毒隔离、手卫生和医院感染监测等规定，加强消毒供应室、手术室、治疗室、产房、发热门诊等医疗安全重点部门院感管理。落实标准防护，做好一次性使用医疗用品的处理，防止交叉感染和对环境污染。

　　8.规范医疗废物（水）处置管理。落实医疗废物处置主体责任，完善工作机制，配备专门人员负责医疗废物处置管理工作。规范医疗废物台账和出入库记录，做好种类、数量交接登记。加强医疗废水达标排放，保持污水排放系统顺利通畅，定期做好污水监测工作。

　　9.规范未被污染输液瓶（袋）管理。分类收集、分类回收、分类利用好未被污染输液瓶（袋），确保回收企业必须是取得环保等合法审批手续，具有医疗废塑料、废玻璃输液瓶回收加工经营范围的企业，严禁将使用后未被污染输液瓶（袋）出售给个体商贩。

　　10.加强护理质量管理。完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

　　11.加强学科专科建设。积极推广应用适宜新技术，不断拓展服务能力。推进胸痛、卒中及创伤三大救治中心建设。二级以上医疗机构巩固提高现有临床重点专科水平，积极争创省、市级临床重点专科，力争每个评审周期新增1个以上。鼓励开展基层特色科室建设，各镇街卫生院至少建有1个以上特色科室，形成“一院一特”。

　　12.加强中医药传承创新。规范中医药服务管理，加强镇街卫生院标准化中医馆和村卫生室中医阁建设，推广中医适宜技术，充分发挥名老中医的工作积极性，提高中医药服务水平。

　　13.落实常态化疫情防控措施。规范设置发热门诊、预检分诊，加强入口管理，落实“一米线”、戴口罩、查验健康码等常态化疫情防控措施。强化院感防控，严格住院病人管理，做好物资保障，落实核酸检测“应检尽检”要求。

　　（二）公共卫生管理

　　14.健全公共卫生服务体系。加强公共卫生服务组织领导，配齐具备相应资质的公共卫生人员，制定项目年度实施方案和绩效考核办法，规范实施项目工作，各项指标达到要求，推进公共卫生服务逐步均等化，提高辖区居民的获得感和满意度。

　　15.规范预防接种服务。执行国家免疫规划，推进预防接种信息化建设，加强疫苗和预防接种管理，落实“三查七对一验证”等核心制度；指导学校和托幼机构开展入托入学儿童预防接种证查验工作。

　　16.落实传染病防控措施。及时发现、登记并报告辖区内传染病病例和疑似病例，参与现场疫情处置。在县疾控中心的指导下开展传染病监测及流行病学调查等处置工作。

　　17.推进慢性病综合防治。对辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍、脑卒中、冠心病、肿瘤患者等高危人群和重点慢性病定期筛查，为城乡居民建立电子健康档案并务实应用，针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预和随访管理。

　　18.做好学校卫生工作。配合教育部门加强学校、托幼机构的传染病防控工作，落实晨检、因病缺课监测报告等制度，加强指导督查，协助县疾控中心对学生缺课监测预警信息进行核实处置。

　　19.协助职业健康监管。收集、报告职业病病例相关信息，积极参与救治职业中毒人员，认真填写《农药中毒报告卡》并进行网络直报。

　　20.加强食源性疾病监测。病例或疑似病例相关信息收集、报告，协助县疾控中心开展食品安全事故流行病学调查、风险监测、评估等工作，开展食品安全相关知识宣传教育。

　　21.开展心理健康服务。开设心理咨询室，加强辖区内精神障碍患者的排查发现，与公安部门、社区及其监护人共同做好患者的跟踪管理，为患者提供规范的随访管理服务。

　　22.强化健康教育与健康促进。深入农村社区、学校、家庭开展健康指导，普及卫生防病知识，引导居民逐步形成健康的行为和生活方式，提高居民自我保健能力和整体健康水平。

　　23.做优家庭医生签约服务。优先做好重点人群签约服务。加强家庭医生团队建设，按照项目规范履约，提升签约服务质量效果，增强人民群众获得感和满意度。

　　24.提供计划生育技术服务。积极做好免费计划生育技术服务、药具管理、不良反应监测等工作。

　　（三）人员管理

　　25.加强单位班子建设。树立正确用人导向，按照德才兼备、以德为先，注重实绩、重视一线、群众公认原则充实医疗卫生机构班子，对于在目标考核、重大创建、突发事件处置等工作中表现突出的，予以优先推荐提拔重用。

　　26.制定人才队伍建设计划。加快队伍补充，根据卫生人才队伍中长期发展规划，制定单位人才队伍发展计划，加快充实卫生人才队伍。

　　27.探索内部人事制度改革。规范岗位设置，公开竞争上岗，分级全员聘用。

　　28.规范卫技人员招聘。人员招聘按有关规定执行，编内人员招聘由县人社部门牵头组织，鼓励探索编外专业技术人员灵活务实的招聘办法。

　　29.注重“三基三严”培训考核。强化“三基”培训，常态“三严”考核。建立医疗技术人员“三基三严”培训考核档案，与执业注册、职称晋升等挂钩。

　　30.提升卫生技术人员素质。采取遴选医技人员到上级医院进修、定向培养、转岗培训等方式进行素质提升。鼓励在职人员参加学历教育、职称考评。

　　31.开展继续医学教育。积极参加继续教育项目学习，人员培训合格率达到要求，按时完成继续教育证书验证。

　　32.加强学科带头人培养。鼓励中、青年医务人员采取进修培训、学术交流、学历提升等形式提高业务技术水平。

　　33.严格请销假制度。工作时间、工资福利等按事业单位有关规定执行。严格执行公休假制度，不休假须履行报批，严禁未经报批发放带薪休假工资。

　　（四）村卫生室管理

　　34.实行一体化管理。在县卫生健康行政部门统一领导下，卫生院对辖区内村卫生室履行一体化管理职能，严格执行“六统一”管理和“十不准”要求。

　　35.统一规划设置。按照有关规定设置村卫生室，其房屋设施、设备条件应达到省定建设标准。纳入一体化管理的村卫生室，由卫生院院长担任村卫生室法人。

　　36.统一村医管理。卫生院对乡村医生进行业务管理，根据工作实际可在镇（街道）范围内调配乡村医生执业地点。

　　37.统一规范管理。加强卫生室业务规范和流程管理，做到门诊有登记、发药有处方、收费有收据、转诊有记录、疫情有报告、服务有台账。

　　38.统一账务管理。村卫生室财务实行分室核算，卫生院对各个村卫生室的财产、物资要进行登记造册，建立健全固定资产、药品调拨、业务收支账册，所有财务收支纳入卫生院统一管理。规范村卫生室收费标准、票据和印章，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。

　　39.统一药品采购。村卫生室全部配备使用国家基本药物目录内的药品，由卫生院统一采购，在相关补偿政策保障下，村卫生室国家基本药物实行零差率销售。禁止村卫生室从其它渠道购进药品。

　　40.统一绩效考核。加强乡村医生及村卫生室绩效考核，考核以岗位责任与绩效目标为基础，以服务质量和数量为核心，包括基本公共卫生和医疗服务、实施基本药物制度、城镇居民医保等方面，考核结果作为乡村医生财政补助经费和绩效奖励动态调整的依据。

　　41.严格“十不准”要求。不准未经注册聘用从事执业活动；不准超执业范围、执业地点进行执业活动；不准使用国家基本药物目录外的药品；不准私自采购药品、卫生材料和器械；不准违反规定出具医学证明，或者伪造卫生统计资料；不准对发现的传染病疫情、中毒事件不按规定进行报告；不准不按规定随意转诊，牟取不正当利益；不准违规开展输液治疗，不具备输液条件的卫生室要加强整改确保达标。不准随意到病人家中开展输液治疗，不得使用患者自带药品为其提供输液治疗。如有特殊情况（如临终关怀病人、晚期癌症病人、行动不便等），经双方书面协议后，经卫生院主要负责人同意后方可进行输液治疗，但要做到全程观察，确保医疗安全；不准利用职务之便，索取、收受患者财物；不准违反工作纪律，发生工作日饮酒等违规现象。

　　（五）运行管理

　　42.保证医疗机构正常运转。各医疗卫生单位要充分利用资源，采取多种举措，为社会提供优质高效的卫生健康服务，保证医疗卫生单位正常运转。

　　43.实行目标管理责任制。围绕《目标管理责任状》，层层分解任务，落实责任到人，严格兑现奖惩。

　　44.提高资金使用效益。实行预算管理，科学合理编制预算，做到“无预算不列支”。

　　45.落实账务管理责任。医疗卫生单位主要负责人为第一责任人，指定一名班子成员主管财务工作，设置报账员岗位，负责办理本机构的日常报账业务，同时做好单位财务管理日常工作。

　　46.加强内部绩效考核。完善医疗卫生单位绩效考核评价体系，建立激励竞争、公平合理的收入分配机制，建立健全以服务数量、质量和群众满意度为核心的内部绩效考核制度。

　　47.强化财务监督。定期对医疗卫生单位财务及运行状况进行会审分析，通报会审结果，督促整改不规范、不合理财务行为。

　　48.加强信息化管理。设有专兼职人员从事信息管理工作，保证网络系统的维护使用，各项卫生信息工作正常运行。

　　49.严格医保管理。规范执行职工、居民医保政策规定，履行好定点医疗机构职责，做好为参保群众服务和内部监督、管理工作。

　　（六）应急管理

　　50.健全应急工作领导组织。院长为第一责任人，负责全院的应急医疗救治工作，在县卫生健康行政部门领导下，组织、部署、协调本单位应急医疗救援工作；规范设置卫生应急办公室，有专兼职人员负责卫生应急工作。

　　51.加强应急预案管理。规范制定辖区《突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件紧急医学救援预案》总体预案和食物中毒、农药中毒、地质灾害、重大交通事故等专项预案，按时修订预案。每年开展卫生应急综合演练（传染病疫情、食物中毒、医学救援类等）1次以上，检验预案，提升实战能力。

　　52.加强应急知识宣传。实施全民健康素养提升工程，开展急救技能培训和宣传，心肺复苏、创伤包扎、呼吸道阻塞救护知识和技能等应急知识“进农村、进社区、进企业、进机关、进学校、进家庭”，营造全社会“知应急、学应急、懂应急、会应急”的良好氛围，预防和减少突发事件造成的危害。

　　53.规范突发事件处置。及时发现并报告突发公共卫生事件；突发公共卫生事件发生后，在县卫生健康行政部门的统一指挥下，负责启动院内应急救援预案，组织指挥对到院的患者开展救治；及时响应县卫生健康行政部门的指令，报告本单位即时医疗救治情况，派出应急救援小组；负责本单位应急响应终止及事件处置总结与奖惩。

　　（七）综合管理

　　54.加强安全生产管理。建立健全安全生产组织管理体系，完善安全生产定期排查整改和责任追究制度，加强安全生产重要设施、设备、装备的日常管理，严格放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备等安全管理，配齐治安监控设施，规范安保人员履职行为，建立健全探视和陪伴制度，维护病房的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

　　55.强化综合安全管理。统筹安排医院事务，实行院务公开，定期召开院长会、院委会、院周会、民主生活会和职工大会等，研究部署安全生产工作，提高医院综合管理水平。

　　56.开展平安医院创建。成立平安医院创建领导小组，认真落实省、市平安医院创建工作要点，制定创建方案，落实工作举措，巩固创建成果，积极争创省、市平安医院。

　　57.构建和谐医患关系。医院提升服务能力和服务水平，医护人员有良好的沟通能力和有耐性的有效沟通；加强医德医风建设，增强医务人员责任心；有专（兼）职人员负责协调、处理医患纠纷。

　　58.规范后勤服务管理。应有专兼职人员管理卫生院设备，要建立设备登记、保养、维护等制度，保证卫生院设备安全和正常使用。制定保洁制度，做到院容院貌卫生整洁。医院食堂布局合理，人员持证上岗，工作规范，无过期、变质食材。

　　59.推行志愿者服务。医疗机构设立医务社工岗位，负责协助开展医患沟通，提供诊疗、生活、法务、援助等患者支持服务。大力推行志愿者服务，鼓励医务人员、医学生、有爱心的社会人士等，经过培训后为患者提供志愿者服务。

　　60.加强信访稳定。及时化解社会矛盾，加强重点人群管控，主动回应社会关切，及时解决群众合理诉求，严防群体性越级上访事件发生。

　　61.巩固创建成果。巩固文明、卫生及无烟单位等创建成果，积极做好相关创建工作。

　　（八）党建工作

　　62.全面落实两个主体责任。明确党组织主要负责人为第一责任人，党组织其他成员落实“一岗双责”，对分管科室负直接领导责任。

　　63.推进党史学习教育。利用现代媒体多形式开展党教育，做到学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行，学党史、悟思想、办实事、开新局。

　　64.加强党风廉政建设。把党风廉政教育纳入年度党员干部学习计划，深入开展作风整治，扎实开展行业教育、“九不准”教育，普法教育、走进德园实境教育、廉洁教育、党纪党规教育和医德医风教育。

　　65.强化“三会一课”制度执行。制定支部党员大会、支部委员会、党小组会和党课计划，建好“三会一课”阵地，创新“三会一课”形式，同时上级党组织要加强督促检查，定期通报。

　　66.提升医院文化内涵。通过物质文化、行为文化、制度文化、廉政文化、思想文化和品牌文化的建设和创新，培育医院精神，塑造医院形象，凝聚发展力量。

　　三、保障措施

　　1.加强组织领导，落实工作责任。各医疗卫生机构要进一步提高认识，高度重视，要将基础管理工作，作为规范单位运行，增强服务能力，促进医疗卫生机构健康可持续发展一项首要任务来抓，认真研究，严密部署，分解工作任务到各相关部门（科室）、具体工作人员，并列入考核。

　　2.加强学习培训，自觉遵守规范。委相关科室、县直医疗卫生单位和各基层医疗机构，要加强对基础管理要求的学习和培训，制定培训方案，保证培训效果，做到管理规范人人皆知，管理要求自觉遵守。

　　3.加强监督管理，建立问责机制。建立督查问责机制，将督查工作与日常检查、季度检查、半年考评、年终考核及每月绩效考核相结合，对基础管理要求落实不到位的单位进行通报，对相关责任人严肃问责。

盱眙县卫生健康委员会

2021年9月13日

　　（此件公开发布）