昌江黎族自治县医疗保障局

关于印发《2021年昌江黎族自治县打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案》的通知

县医保中心、各医保定点医疗机构：

为贯彻落实省医保局、省公安厅、省卫健委《关于印发<2021年海南省打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案>的通知》（琼医保〔2021〕88号）精神，进一步加强我县医保基金监管，形成多部门协同作战的联合机制，县医保局、县公安局、县卫健委联合制定了《2021年昌江黎族自治县打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案》，现印发给你们，请认真抓好落实。

昌江黎族自治县医疗保障局???????昌江黎族自治县公安局

???????????????????????昌江黎族自治县卫生健康委员会

??????????????????????????????2021年5月25日

（此件主动公开）

昌江黎族自治县医疗保障局????????????2021年5月25日印发

2021年昌江黎族自治县打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案

党中央、国务院高度重视医疗保障基金安全，中央领导同志多次作出重要批示，提出明确要求。根据省医保局、省公安厅、省卫健委《关于印发<2021年海南省打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案>的通知》（琼医保〔2021〕88号）文件精神，为进一步加强我县医保基金监管，形成多部门协同作战的联合机制，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号）文件和县委、县政府要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保我县医保基金安全高效、合理规范使用。

（二）基本原则。

1.?坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖全县所有定点医疗机构（含村卫生室)，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等骗保行为。

2.?坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医疗机构相关人员的“底线”、“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。强化日常监管和飞行检查，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。

3.?坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医疗机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

4.?坚持短期突破与长效机制并重。重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为频发态势，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势。同时，加强基金监管体制机制建设，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，建立基金监管长效机制。

二、突出重点

重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定开展打击‘三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医疗机构医药服务和收费行为。

三、目标任务

(一）加强部门联动、加大医保基金监管力度。

县医保局、县公安局、县卫健委是此次专项整治行动的牵头单位，应加强与其他相关部门联动，健全各项工作机制，确保联合整治取得实效。县医保局负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为;县公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，并及时向移送部门反馈侦查情况;县卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，进一步规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法进行处理。

县医保局要继续对辖区内的一级定点医疗机构实施“飞行检查”，可通过购买服务方式，聘请第三方机构实施。要完成省第二批次对定点医疗机构和第三批次对医保经办机构的“省级飞行检查”后续处理工作，并追回违规套取的医保基金，从中梳理欺诈骗保线索，重点聚焦“三假”欺诈骗保行为，按规定移交纪检监察和公安部门深挖彻查，形成强有力震慑作用。同时县医保局应联合医保经办机构等有关部门对全县村级卫生室进行现场常规监督检查全覆盖，经检查发现存在欺诈骗保行为的，一律按规定从严从重惩处;县医保局还将对群众反映问题相对集中、问题线索相对明显的村卫生室，进行重点抽查。

(二)加大新闻媒体曝光力度。

县医保局要认真梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时在当地新闻媒体等平台进行曝光，同时将欺诈骗保案例上报省医保局统一在省级“曝光平台”上进行曝光，让违法违规行为暴露在聚光灯下，进一步提升社会各界对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成强有力震慑氛围。

(三）树立一批先进典型。

县医保局应牵头组织县辖区定点医疗机构开展欺诈骗保警示教育活动，活动结束后及时将欺诈骗保警示教育活动情况（含图片）上报省医保局;县卫健委牵头负责督促指导各级定点医疗机构主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医疗机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

四、有关要求

县医保局、县公安局、县卫健委要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，自2021年5月至2021年12月底联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。

(一）加强组织领导。县医保局、县公安局、县卫健委要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任,确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引发重大欺诈骗保案件的，将严肃追究相关人员责任，不配合工作的将进行约谈等处理，涉嫌违纪的将移送纪检机关查处，涉嫌违法犯罪的将移送司法机关查处。

(二）完善法治保障。县医保局、县公安局、县卫健委要坚持问题导向，强化法治思维，提高医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管政策水平。

(三）提升监督检查能力。县医保局、县公安局、县卫健委应积极主动向县委县政府汇报，争取对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等专业第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。

(四）强化社会监督。县医保局要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境氛围。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界积极参与医保基金监管，形成监管合力。县医保局要尽快做好医保基金监管社会监督员聘请工作，让社会监督员参与到医保基金监管工作中，充分发挥社会监督作用。

附件： “三假”等欺诈骗保行为具体表现情形。

附件:

“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

三、虚构医药服务项目。

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。