关于建立完善我市国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案
关于建立完善我市国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案
各县区医疗保障局、卫生健康委：
为贯彻落实《安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会关于建立完善全省国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（皖医保秘〔2021〕58号）要求，推动国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）落地，满足广大参保患者合理用药需求，结合我市工作实际，制定本方案。
一、总体要求
坚持以人民为中心的理念，建立健全国谈药品“双通道”用药保障机制。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。在确保基金安全前提下，进一步提升国谈药品供应保障水平。
二、确定“双通道”药品四定管理
（一）明确“双通道”管理定点医疗机构
各县区医保部门会同卫健部门经综合评估，将有意愿、有资质、有能力的二级及以上医保定点医疗机构纳入“双通道”管理（以下简称“双通道”医疗机构）。医保经办机构要与“双通道”医疗机构签订补充服务协议，明确双方权利、责任和义务。各县区医保、卫健等部门指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用国谈药品，不得以药品库存、医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响国谈药品配备、使用。
（二）遴选“双通道”管理定点零售药店
市医保部门将坚持“公开、公平、公正”的原则，对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店，由属地经办机构与定点零售药店协商谈判，达成一致，纳入“双通道”管理（以下简称“双通道”药店）并签订医保补充协议，明确双方权利、责任和义务，及时向社会公开。原则上，每县区范围内开通1--2家“双通道”药店，六安城区可视情增加数量。“双通道”药店所售药品不得高于国谈药品的谈判价格，对储存等有特殊要求的药品，具备相应资质和能力承担储存、配送任务。“双通道”药店按照适度竞争、动态调整的要求，建立退出机制，做到有进有出。
（三）指定“双通道”管理责任医师
“双通道”医疗机构确认若干经市医保中心备案的医保医师为“双通道”药品责任医师（以下简称“责任医师”）。责任医师原则上为治疗相应疾病的副主任医师及以上临床专家（根据当地实际可放宽到主治医师），按照国谈药品使用指南，规范诊疗行为、合理施治，负责办理国谈药品使用登记手续、按规定开具外购处方、复查评估、用药指导、随诊跟踪、后续用药评估，同时做好国谈药品使用管理规定的宣传服务等工作。
（四）指定“双通道”管理药品目录
“双通道”目录由省级医保部门统一发布，实行动态管理。市医保经办机构根据省医保部门规定，及时维护，并指导医药机构严格按目录限定支付范围标准执行。根据《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录（2021年版）>的通知》（皖医保秘〔2021〕76号）精神，结合工作实际，我市现将199种不同规格的国家谈判药品纳入“双通道”管理范围（详见附件2），今后如国家和省局药品目录调整，我市也将作相应调整。
三、优化“双通道”药品使用流程
（一）简化申请用药程序
参保患者使用“双通道”药品时须进行用药条件认定，由参保患者持疾病诊治资料到参保地医院或医疗保险经办机构申请办理。坚持便民利民原则，定点医药机构与经办机构信息互联互通，参保患者在“双通道”医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与“双通道”医药机构直接结算，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。让信息多跑路，患者少跑路，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。
（二）合理确定医保支付标准
住院患者，在“双通道”医疗机构和“双通道”药店的药品费用，施行统一的支付政策，并分别支付，但两者只计算一次起付线。为确保临床用药安全，患者住院期间所需外购药品原则上由“双通道”药店免费送达“双通道”医疗机构交责任医师临床应用。
符合门诊慢特病患者，所需外购“双通道”管理药品，必须由“双通道”医疗机构的责任医师开具处方，填写《备案表》（附件1），到“双通道”药店购药方可直接结算，执行《六安市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》政策。患者因病情需要在省内跨地区“双通道”药店购买的“双通道”药品，不能直接结算的，可凭“双通道”医疗机构的《备案表》及相关票据到参保地医共体牵头医院或医保经办机构按规定进行手工报销。
（三）完善医保基金总额预算
“双通道”医药机构进行待遇支付的“双通道”药品费用单列预算，纳入总额预算管理，实行据实结算。医保经办机构按医保补充协议和“双通道”医药机构直接结算。每年根据“双通道”医疗机构采购及使用“双通道”药品情况，合理调整“双通道”医疗机构医保基金预算总额。
四、加强“双通道”药品责任落实
（一）确保“双通道”药品使用规范
“双通道”医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。“双通道”医疗机构要建立“双通道”药品进院审批绿色通道，按需配备、应采尽采。要严格遵守临床用药管理政策和规范，患者在“双通道”药店购买注射类“双通道”药品，必须由“双通道”药店按照冷链运输等要求配送至定点医疗机构，由院内调配后注射使用，确保临床用药安全。
(二）强化“双通道”药品监督管理
各县区医保部门要完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。以处方流转为核心，落实“四定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。要严格掌握药品使用的适应范围，对发现有弄虚作假、虚开发票、滥开处方、以药换药（物）等违规行为，依协议约定情形给予相应处理，对定点医药机构为参保人员虚假提供享受“双通道”药品待遇和参保人员转卖“双通道”药品获取非法利益的行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚，情节严重涉嫌犯罪的移交司法部门依法处理。
（三）加强“双通道”药品信息统计分析
加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，按期调度“双通道”用药保障进展情况，对定点医药机构的数据进行比对分析，分类做好待遇享受人次、报销费用、报销比例等的统计。定点医药机构要做好谈判药品配备、使用等情况的统计监测。统计监测报告于次月5日前报市医保经办部门汇总后向省医保局上报。
五、做好“双通道”落地保障措施
（一）加强组织领导
建立完善国谈药品“双通道”管理机制关系参保患者切身利益，各县区医保、卫生健康部门要增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，周密部署，协同推进。各县区医保部门主要负责同志要负总责、亲自抓，明确目标任务，把准重点，突破难点，把这项工作落到实处。
（二）完善医保信息系统
各县区医保经办机构根据实施方案有关“双通道”管理和结算要求，及时完善医保结算系统功能。同时指导、督促“双通道”医药机构按要求完成信息系统升级改造，确保为参保患者提供便捷的医保服务。
（三）确保政策落地见效
各县区要加强政策宣传解读，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测和评估，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，逐级开展政策和业务培训，确保平稳推进，落地见效。
六、本通知自2021年9月1日起执行，前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：1.六安市基本医疗保险“双通道”药品外购备案表（样表）2.六安市国家谈判药品“双通道”管理目录（2021
年版）（199种）
六安市医疗保障局六安市卫生健康委员会
2021年9月26日
附件1
六安市基本医疗保险“双通道”药品外购备案表（样表）
姓名 | 性别 | 年龄 | |||||
单位或住址 | |||||||
身份证号 | 联系电话 | ||||||
参保类型 | 职工医保居民医保其他 | ||||||
医疗机构 名称 | |||||||
申请外购 药店名称 | |||||||
申请人签字（患者或 监护人） | 申请日期：年月日 | ||||||
药品使用 | 住院 | 住院诊断： | |||||
入院时间：年月日 | 住院号： | ||||||
门慢 | 慢特病病种： | ||||||
申请谈判 药品名称 | 通用名 及规格 | 药品类别 | 抗癌药品 非抗癌药品 | ||||
抗癌药品 非抗癌药品 | |||||||
…… | 抗癌药品 非抗癌药品 | ||||||
谈判药品 外购责任 医师意见 | 谈判药品医保支付范围： | ||||||
当前谈判药品使用方案及总药量： | |||||||
当前方案起止时间：年月日至年月日 | |||||||
已使用量：本次外购药量： | |||||||
责任医师签字： 年 月 日 | |||||||
医院医保办审核意见 | 审核人：医院医保办盖章： 年 月 日 | ||||||
说明：
1．本表一式三份，参保患者、双通道零售药店、双通道医疗机构各一份；
2．谈判药使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理专用印章）、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；
3．在下列情况下，发生的谈判药品外购费用不予支付：
（1）未经责任医师开具外购申请和处方到药店购药的；
（2）在非谈判药外购管理医院住院，期间药店外购的；
（3）超出适应症、超出医保支付限制条件、违规配药等发生的费用；
（4）其他特别规定的。
附件2
六安市国家谈判药品“双通道”管理目录（2021年版）
序号 | 药品名称 | 剂型 | 医保支付标准 | 备注 | 协议有效期 |
1 | 奥曲肽 | 微球注射剂 | * | 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 | 2021年3月1日至 |
2 | 曲妥珠单抗 | 注射剂 | * | 限以下情况方可支付：1.HER2 阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过 | 2020年1月1日至 |
3 | 帕妥珠单抗 | 注射剂 | * | 限以下情况方可支付，且支付不超过12 个月：1.HER2 阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 | 2020年1月1日至 |
4 | 伊沙佐米 | 口服常释剂型 | * | 1.每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 | 2021年3月1日至 |
5 | 康柏西普 | 眼用注射液 | 4160 元(0.2ml/支) | 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方； |
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6 | 阿柏西普 | 眼内注射溶液 | * | 限以下疾病：1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）； | 2020年1月1日至 |
7 | 雷珠单抗 | 注射剂 | * | 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD） |
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8 | 度普利尤单抗 | 注射剂 | * | 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。 | 2021年3月1日至 |
9 | 硫培非格司亭 | 注射剂 | * | 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。 | 2020年1月1日至 |
10 | 卡瑞利珠单抗 | 注射剂 | * | 限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。 | 2021年3月1日至 |
11 | 信迪利单抗 | 注射剂 | 2843 元(10ml:100mg/瓶) | 限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。 | 2020年1月1日至 |
12 | 泊沙康唑 | 口服液体剂 | * | 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 | 2020年1月1日至 |
13 | 替雷利珠单抗 | 注射剂 | * | 限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-L1 高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗 12 个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。 | 2021年3月1日至 |
14 | 特瑞普利单抗 | 注射剂 | * | 限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。 | 2021年3月1日至 |
15 | 英夫利西单抗 | 注射剂 | * | 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统 | 2020年1月1日至 |
16 | 贝利尤单抗 | 注射剂 | * | 限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA 抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。 | 2021年3月1日至 |
17 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 | * | 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 | 2020年1月1日至 |
18 | 尼妥珠单抗 | 注射剂 | * | 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的III/IV 期鼻咽癌。 | 2020年1月1日至 |
19 | 阿达木单抗 | 注射剂 | 1290 元(40mg/0.4ml 预填充式注射笔，40mg/0.4ml 预填充式注射器， | 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。 | 2020年1月1日至 |
20 | 西妥昔单抗 | 注射剂 | * | 限RAS 基因野生型的转移性结直肠癌。 | 2021年3月1日至 |
21 | 司库奇尤单抗 | 注射剂 | * | 限以下情况方可支付：1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者需按说明书用药。 | 2021年3月1日至 |
22 | 地舒单抗 | 注射剂 | * | 限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。 | 2021年3月1日至 |
23 | 重组人血小板生成素 | 注射剂 | * | 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。 | 2021年3月1日至 |
24 | 雷替曲塞 | 注射剂 | 669 元(2mg/支) | 限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。 | 2020年1月1日至 |
25 | 伊尼妥单抗 | 注射剂 | * | 限HER2 阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过 1 个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。 | 2021年3月1日至 |
26 | 重组人血管内皮抑制素 | 注射剂 | 490 元(15mg/3ml/支) | 限晚期非小细胞肺癌患者。 | 2020年1月1日至 |
27 | 阿伐曲泊帕 | 口服常释剂型 | * | 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。 | 2021年3月1日至 |
28 | 重组人脑利钠肽 | 注射剂 | 445 元(0.5mg/支) | 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3 天。 | 2020年1月1日至 |
29 | 艾塞那肽 | 注射剂 | * | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 | 2020年1月1日至 |
30 | 呋喹替尼 | 口服常释剂型 | 94.5 元(1mg/粒) | 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 | 2020年1月1日至 |
31 | 呋喹替尼 | 口服常释剂型 | 378 元(5mg/粒) | 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 | 2020年1月1日至 |
32 | 曲美替尼 | 口服常释剂型 | * | 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗 BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600突变阳性的III 期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 | 2021年3月1日至 |
33 | 西达本胺 | 口服常释剂型 | 343 元(5mg/片) | 限既往至少接受过1 次全身化疗的复发或难治的外周T 细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 | 2020年1月1日至 |
34 | 利拉鲁肽 | 注射剂 | * | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25 的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 | 2020年1月1日至 |
35 | 依那西普 | 注射剂 | * | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度下降低于 50%者；并需风湿病专科医师处方。 | 2021年3月1日至 |
36 | 安罗替尼 | 口服常释剂型 | 224.99 元(8mg/粒)； | 限1.既往至少接受过 2 种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过 2 种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。 | 2021年3月1日至 |
37 | 特立氟胺 | 口服常释剂型 | * | 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | 2020年1月1日至 |
38 | 培唑帕尼 | 口服常释剂型 | 160 元(200mg/片) | 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 | 2021年3月1日至 |
39 | 培唑帕尼 | 口服常释剂型 | 272 元(400mg/片) | 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 | 2021年3月1日至 |
40 | 利司那肽 | 注射剂 | * | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 | 2020年1月1日至 |
41 | 克唑替尼 | 口服常释剂型 | * | 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1 阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 | 2021年3月1日至 |
42 | 乌美溴铵维兰特罗 | 吸入粉雾剂 | 219 元((乌美溴铵 62.5μ | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 2020年1月1日至 |
43 | 仑伐替尼 | 口服常释剂型 | * | 限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者 | 2021年3月1日至 |
44 | 尼拉帕利 | 口服常释剂型 | * | 限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 | 2021年3月1日至 |
45 | 阿昔替尼 | 口服常释剂型 | * | 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 | 2021年3月1日至 |
46 | 多种油脂肪乳(C6～24) | 注射剂 | * | 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。 | 2020年1月1日至 |
47 | 聚乙二醇洛塞那肽 | 注射剂 | 110 元(0.5ml:0.1mg/支)； | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 | 2021年3月1日至 |
48 | 奥希替尼 | 口服常释剂型 | * | 限表皮生长因子受体（EGFR）外显子 19 缺失或外显子 21 | 2021年3月1日至 |
49 | 阿美替尼 | 口服常释剂型 | 176 元(55mg/片) | 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR |
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50 | 阿帕替尼 | 口服常释剂型 | 115 元(250mg/片)； | 限既往至少接受过2 种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 | 2020年1月1日至 |
51 | 瑞戈非尼 | 口服常释剂型 | * | 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 | 2021年3月1日至 |
52 | 伊布替尼 | 口服常释剂型 | * | 限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗； 2. 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。 | 2021年3月1日至 |
53 | 芦可替尼 | 口服常释剂型 | * | 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。 | 2020年1月1日至 |
54 | 司来帕格 | 口服常释剂型 | * | 限WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（WHO 第 1 组）的患者。 | 2020年1月1日至 |
55 | 索磷布韦维帕他韦 | 口服常释剂型 | * | 限经HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型以外的慢性丙型肝炎患者。 | 2020年1月1日至 |
56 | 度拉糖肽 | 注射剂 | * | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 | 2021年3月1日至 |
57 | 吡咯替尼 | 口服常释剂型 | * | 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。 | 2020年1月1日至 |
58 | 丁苯酞氯化钠 | 注射剂 | 139 元(100ml:丁苯酞 | 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48 小时内开始使 | 2021年3月1日至 |
59 | 马昔腾坦 | 口服常释剂型 | * | 限WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（WHO 第 1 组）的患者。 | 2020年1月1日至 |
60 | 塞瑞替尼 | 口服常释剂型 | * | 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。 | 2021年3月1日至 |
61 | 康莱特注射液 | 136 元(100ml:10g/支) | 限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。 | 2021年3月1日至 | |
62 | 复方氨基酸(18AA- Ⅴ-SF) | 注射剂 | 30 元(100ml/瓶)； | 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付。 | 2020年1月1日至 |
63 | 依维莫司 | 口服常释剂型 | * | 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 | 2020年1月1日至 |
64 | 麦格司他 | 口服常释剂型 | * | 限C 型尼曼匹克病患者。 | 2020年1月1日至 |
65 | 可洛派韦 | 口服常释剂型 | 119.5 元(60mg/粒)(协议有效期内，谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗 | 限经HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型以外的慢性丙型肝炎患者。 | 2021年3月1日至 |
66 | 依达拉奉氯化钠 | 注射剂 | 113.6 元(100ml:依达拉奉 30mg 与氯化钠 855mg/ | 限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。 | 2021年3月1日至 |
67 | 奥拉帕利 | 口服常释剂型 | * | 限携带胚系或体细胞BRCA 突变的（gBRCAm 或 sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。 | 2021年3月1日至 |
68 | 泽布替尼 | 口服常释剂型 | * | 限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL)患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/ 小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。 |
|
69 | 吗啉硝唑氯化钠 | 注射剂 | 97 元(0.5g：100ml/瓶) | 限二线用药。 | 2020年1月1日至 |
70 | 罗沙司他 | 口服常释剂型 | * | 限慢性肾脏病引起贫血的患者。 | 2020年1月1日至 |
71 | 索拉非尼 | 口服常释剂型 | * | 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 | 2020年1月1日至 |
72 | 银杏二萜内酯葡胺注射液 | 93.7 元(5ml/支) | 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14 天。 | 2020年1月1日至 | |
73 | 尼达尼布 | 口服常释剂型 | * | 限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。 | 2021年3月1日至 |
74 | 尼洛替尼 | 口服常释剂型 | * | 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ | 2021年3月1日至 |
75 | 达拉非尼 | 口服常释剂型 | * | 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗 BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于 BRAF V600 突变阳性的 | 2021年3月1日至 |
76 | 维莫非尼 | 口服常释剂型 | * | 治疗经CFDA 批准的检测方法确定的 BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 | 2021年3月1日至 |
77 | 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠 | 注射剂 | 40 元(100ml/瓶) | 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 | 2020年1月1日至 |
78 | 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠 | 注射剂 | 81.16 元(250ml/瓶) | 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 | 2020年1月1日至 |
79 | 厄洛替尼 | 口服常释剂型 | * | 限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。 | 2020年1月1日至 |
80 | 艾尔巴韦格拉瑞韦 | 口服常释剂型 | * | 限经HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型的慢性丙型肝炎患者。 | 2020年1月1日至 |
81 | 来迪派韦索磷布韦 | 口服常释剂型 | * | 限经HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型的慢性丙型肝炎患者。 | 2020年1月1日至 |
82 | 羟乙基淀粉 | 注射剂 | * | 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。 | 2020年1月1日至 |
83 | 阿来替尼 | 口服常释剂型 | * | 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 | 2020年1月1日至 |
84 | 注射用丹参多酚酸 | 58.5 元(0.13g/支) | 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14 天。 | 2020年1月1日至 | |
85 | 地拉罗司 | 口服常释剂型 | * | (空白) | 2020年1月1日至 |
86 | 精氨酸谷氨酸 | 注射剂 | 54 元(200ml:20g/瓶)； | 限肝性脑病。 | 2020年1月1日至 |
87 | 注射用丹参多酚酸盐 | 31.69 元(每瓶装 50mg(含丹参乙酸镁 40mg))； | 限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。 | 2021年3月1日至 | |
88 | 波生坦 | 口服常释剂型 | * | 32mg/片（分散片）限 3-12 岁特发性或先天性肺动脉高压患者；125mg/片限 WHO 功能分级 II 级-IV 级的肺动脉高压（WHO第 1 组）的患者。 | 2020年1月1日至 |
89 | 氟马替尼 | 口服常释剂型 | 65 元(0.2g/片) | 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者。 | 2021年3月1日至 |
90 | 氟马替尼 | 口服常释剂型 | 38.24 元(0.1g/片) | 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者。 | 2021年3月1日至 |
91 | 托法替布 | 口服常释剂型 | * | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者，并需风湿病专科医师处方。 | 2020年1月1日至 |
92 | 康艾注射液 | 11.73 元(5ml/支) | 限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗 | 。2021年3月1日至 | |
93 | 康艾注射液 | 19.94 元(10ml/支) | 限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗 | 。2021年3月1日至 | |
94 | 康艾注射液 | 33.9 元(20ml/支) | 限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗 | 。2021年3月1日至 | |
95 | 血必净注射液 | 22.08 元(10ml/支) | 限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。 | 2020年1月1日至 | |
96 | 银杏内酯注射液 | 19.68 元(2ml/支) | 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14 天。 | 2020年1月1日至 | |
97 | 利多卡因 | 凝胶贴膏 | 19 元(700mg/片) | 限带状疱疹患者。 | 2020年1月1日至 |
98 | 丙酚替诺福韦 | 口服常释剂型 | 17.98 元(25mg/片) | 限慢性乙型肝炎患者。 | 2020年1月1日至 |
99 | 沙库巴曲缬沙坦 | 口服常释剂型 | * | 限慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级）患者，首次处方时应有射血分数降低的证据。 | 2020年1月1日至 |
100 | 西红花总苷片 | 16.5 元(12mg/片) | 限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。 | 2020年1月1日至 | |
101 | 喹硫平 | 缓释控释剂型 | * | (空白) | 2020年1月1日至 |
102 | 丹参酮ⅡA | 注射剂 | 11.9 元(2ml:10mg/支) | 限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14 天 | 2021年3月1日至 |
103 | 碳酸镧 | 咀嚼片 | * | 限透析患者高磷血症。 | 2020年1月1日至 |
104 | 复方黄黛片 | 10.19 元(0.27g/片) | 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 | 2020年1月1日至 | |
105 | 卡格列净 | 口服常释剂型 | * | 限二线用药。 | 2020年1月1日至 |
106 | 恩格列净 | 口服常释剂型 | * | 限二线用药。 | 2020年1月1日至 |
107 | 茚达特罗格隆溴铵 | 吸入粉雾剂用胶囊 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 2020年1月1日至 |
108 | 司维拉姆 | 口服常释剂型 | * | 限透析患者高磷血症。 | 2020年1月1日至 |
109 | 参一胶囊 | 6.18 元(每粒含人参皂苷 Rg3 10mg) | 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。 | 2020年1月1日至 | |
110 | 蓝芩口服液 | 2.62 元(10ml/支)； | ▲ | 2021年3月1日至 | |
111 | 金银花口服液 | 3.08 元(10ml/支)； | 2021年3月1日至 | ||
112 | 麻芩消咳颗粒 | 4.79 元(8g/袋) | 2020年1月1日至 | ||
113 | 达格列净 | 口服常释剂型 | 2.56 元(5mg/片) | 限二线用药。 | 2020年1月1日至 |
114 | 达格列净 | 口服常释剂型 | 4.36 元(10mg/片) | 限二线用药。 | 2020年1月1日至 |
115 | 芪丹通络颗粒 | 4.16 元(8g/袋) | 2020年1月1日至 | ||
116 | 门冬氨酸鸟氨酸 | 颗粒剂 | 1.76 元(1g/袋) | 限肝性脑病。 | 2021年3月1日至 |
117 | 门冬氨酸鸟氨酸 | 颗粒剂 | 4.08 元(3g/袋) | 限肝性脑病。 | 2021年3月1日至 |
118 | 帕罗西汀 | 肠溶缓释片 | 2.07 元(12.5mg/片)； | 2020年1月1日至 | |
119 | 丁苯酞 | 口服常释剂型 | 3.36 元(0.1g/粒) | 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72 小时内开始使 | 2021年3月1日至 |
120 | 安儿宁颗粒 | 1.98 元(3g/袋) | 2021年3月1日至 | ||
121 | 铝镁匹林(Ⅱ) | 口服常释剂型 | 1.5 元(每片含阿司匹林 81mg,重质碳酸镁 22mg, | 2021年3月1日至 | |
122 | 百令胶囊 | 0.51 元(0.2g/粒)； | ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。 | 2021年3月1日至 | |
123 | 阿卡波糖 | 咀嚼片 | 0.465 元(50mg/片) | 2021年3月1日至 | |
124 | 伏诺拉生 | 口服常释剂型 | * | 限反流性食管炎的患者。 | 2021年3月1日至 |
125 | 利那洛肽 | 口服常释剂型 | * | 限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。 | 2021年3月1日至 |
126 | 德谷门冬双胰岛素 | 注射剂 | * | 限其他胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者。 | 2021年3月1日至 |
127 | 贝那鲁肽 | 注射剂 | * | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 | 2021年3月1日至 |
128 | 艾托格列净 | 口服常释剂型 | * | 限二线用药。 | 2021年3月1日至 |
129 | 乙酰左卡尼汀 | 口服常释剂型 | 0.58 元(0.25g/片)； | 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 | 2021年3月1日至 |
130 | 维得利珠单抗 | 注射剂 | * | 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 | 2021年3月1日至 |
131 | 重组人TNK 组织型纤溶酶原激活剂 | 注射剂 | 3688 元(1.0× | 限急性心肌梗死发病6 小时内使用。 | 2021年3月1日至 |
132 | 艾多沙班 | 口服常释剂型 | 10.65 元(30mg/片)； | 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。 | 2021年3月1日至 |
133 | 复方氨基酸 | 注射剂 | 39.8 元(50ml:4.2g/瓶) | 限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付 | 2021年3月1日至 |
134 | 奥普力农 | 注射剂 | 198 元(5ml:5mg/支) | 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。 | 2021年3月1日至 |
135 | 本维莫德 | 乳膏剂 | 138 元(10g:0.1g/支) | 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。 | 2021年3月1日至 |
136 | 米拉贝隆 | 缓释控释剂型 | * | 2021年3月1日至 | |
137 | 兰瑞肽 | 缓释注射剂（预充式） | * | 限肢端肥大症，按说明书用药。 | 2021年3月1日至 |
138 | 西他沙星 | 口服常释剂型 | 9.8 元(50mg/片) | 限二线用药。 | 2021年3月1日至 |
139 | 小儿法罗培南 | 颗粒剂 | 15.3 元(0.05g/袋) | 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 | 2021年3月1日至 |
140 | 头孢托仑匹酯 | 颗粒剂 | * | 限儿童患者。 | 2021年3月1日至 |
141 | 艾博韦泰 | 注射剂 | 532 元(160mg/支) | 限艾滋病病毒感染。 | 2021年3月1日至 |
142 | 阿比多尔 | 颗粒剂 | 3 元(0.1g/袋) | 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 | 2021年3月1日至 |
143 | 法维拉韦(法匹拉韦) | 口服常释剂型 | 3.69 元(0.2g/片) | 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 | 2021年3月1日至 |
144 | 紫杉醇 | 脂质体注射剂 | * | 限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。 | 2021年3月1日至 |
145 | 恩扎卢胺 | 口服常释剂型 | * | 限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。 | 2021年3月1日至 |
146 | 西尼莫德 | 口服常释剂型 | * | 限成人复发型多发性硬化的患者。 | 2021年3月1日至 |
147 | 芬戈莫德 | 口服常释剂型 | * | 限10 岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。 | 2021年3月1日至 |
148 | 巴瑞替尼 | 口服常释剂型 | * | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者，并需风湿病专科医师处方。 | 2021年3月1日至 |
149 | 艾司氯胺酮 | 注射剂 | 91.8 元(2ml:50mg/支) | 限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。 | 2021年3月1日至 |
150 | 吡仑帕奈 | 口服常释剂型 | * | 2021年3月1日至 | |
151 | 鲁拉西酮 | 口服常释剂型 | * | 2021年3月1日至 | |
152 | 氘丁苯那嗪 | 口服常释剂型 | * | 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。 | 2021年3月1日至 |
153 | 棕榈帕利哌酮酯 | 注射剂 | * | 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1 个月剂型）至少 4 个月充分治疗的精神分裂症患者。 | 2021年3月1日至 |
154 | 布南色林 | 口服常释剂型 | * | 2021年3月1日至 | |
155 | 水合氯醛 | 灌肠剂 | 17 元(1.34g:0.5g/瓶) | 限儿童。 | 2021年3月1日至 |
156 | 依达拉奉右莰醇 | 注射剂 | 48.8 元(5ml:依达拉奉 | 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48 小时内开始使 | 2021年3月1日至 |
157 | 格隆溴铵福莫特罗 | 吸入气雾剂 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 2021年3月1日至 |
158 | 布地格福 | 吸入气雾剂 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 2021年3月1日至 |
159 | 氟替美维 | 吸入粉雾剂 | * | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 2021年3月1日至 |
160 | 左沙丁胺醇 | 雾化吸入溶液 | 8.46 元(3ml:0.31mg/支)； | 2021年3月1日至 | |
161 | 丙卡特罗 | 粉雾剂 | 68.9 元(10μg/吸，200吸/支) | 2021年3月1日至 | |
162 | 布林佐胺噻吗洛尔 | 滴眼剂 | * | 限二线用药。 | 2021年3月1日至 |
163 | 钆布醇 | 注射剂 | * | 2021年3月1日至 | |
164 | 牛黄清感胶囊 | 0.66 元(0.3g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
165 | 柴芩清宁胶囊 | 1.5 元(0.3g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
166 | 疏清颗粒 | 1.28 元(3g/袋)； | 2021年3月1日至 | ||
167 | 清胃止痛微丸 | 3.55 元(3.2g/袋) | 2021年3月1日至 | ||
168 | 熊胆舒肝利胆胶囊 | 0.98 元(0.5g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
169 | 热炎宁合剂 | 17.96 元(100ml/瓶(每 | 2021年3月1日至 | ||
170 | 鸡骨草胶囊 | 0.56 元(0.5g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
171 | 利胆止痛胶囊 | 0.41 元(0.4g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
172 | 五味苦参肠溶胶囊 | 2.68 元(0.4g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
173 | 小儿荆杏止咳颗粒 | 10.98 元(5g(相当于饮片 | 2021年3月1日至 | ||
174 | 连花清咳片 | 1.29 元(0.46g/片) | 2021年3月1日至 | ||
175 | 小儿牛黄清心散 | 2.36 元(0.3g/袋)； | 限高热神昏的急救、抢救时使用。 | 2021年3月1日至 | |
176 | 甘海胃康胶囊 | 0.4 元(0.4g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
177 | 桑枝总生物碱片 | 4.88 元(50mg/片) | 2021年3月1日至 | ||
178 | 通脉降糖胶囊 | 0.47 元(0.4g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
179 | 心脉隆注射液 | 26 元(2ml:100mg/支) | 限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。 | 2021年3月1日至 | |
180 | 蛭蛇通络胶囊 | 1.65 元(0.5g/粒) | 限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀证。 | 2021年3月1日至 | |
181 | 丹灯通脑软胶囊 | 0.64 元(0.55g/粒) | 2021年3月1日至 | ||
182 | 芍麻止痉颗粒 | 13.24 元(2.5g(相当于饮片 9.4g)/袋)； | 2021年3月1日至 | ||
183 | 川芎清脑颗粒 | 3.33 元(10g/袋) | 2021年3月1日至 | ||
184 | 降脂通络软胶囊 | 0.72 元(50mg/粒) | 限高脂血症属血瘀气滞证者。 | 2021年3月1日至 | |
185 | 五虎口服液 | 11.6 元(10ml/支) | 2021年3月1日至 | ||
186 | 筋骨止痛凝胶 | 55 元(15g/支) | 2021年3月1日至 | ||
187 | 红花如意丸 | 0.7 元(0.2g/丸) | 2021年3月1日至 | ||
188 | 如意珍宝片 | 1.87 元(0.5g/片) | 2021年3月1日至 | ||
189 | 重组人凝血因子Ⅶa | 注射剂 | * | 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制 | 2020年1月1日至 |
190 | 尖吻蝮蛇血凝酶 | 注射剂 | * | 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。 | 2021年3月1日至 |
191 | 利奥西呱 | 口服常释剂型 | * | 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢 | 2020年1月1日至 |
192 | 阿利沙坦酯 | 口服常释剂型 | 2.62 元(80mg/片)； | 2020年1月1日至 | |
193 | 贝达喹啉 | 口服常释剂型 | * | 限耐多药结核患者。 | 2020年1月1日至 |
194 | 培门冬酶 | 注射剂 | 1477.7 元 | 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 | 2021年3月1日至 |
195 | 戈舍瑞林 | 缓释植入剂 | * | 2021年3月1日至 | |
196 | 他氟前列素 | 滴眼剂 | 74.8 元(2.5ml：37.5μg/支) | 2020年1月1日至 | |
197 | 地塞米松 | 玻璃体内植入剂 | 4000 元(0.7mg/支) | 限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应 | 2020年1月1日至 |
198 | 参乌益肾片 | 1.44 元(0.4g/片) | 限慢性肾衰竭患者。 | 2020年1月1日至 | |
199 | 食道平散 | 163 元(10g/瓶) | 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。 | 2020年1月1日至 | |
备注：企业申请价格保密的，根据国家医疗保障局相关要求，医保支付标准一栏标识为*。 | |||||
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