序号

评估项目

评估标准

自评得分

自评

得分

说明

综合

评估

得分

综合评估得分说明

1

一、规划布局（8）分

开业时间

3个月以上，得4分。

2

与最近医保定点医疗机构的距离

（1）住院医疗机构1000米以上，门诊医疗机构500米以上，得4分；

（2）住院医疗机构500-1000米，门诊医疗机构300-500米，得3分；

（3）住院医疗机构500米以下，门诊医疗机构300米，得2分。

3

二、服务能力（住院23分、门诊19分）

临床科室数量

（1）住院医疗机构10个以上，门诊医疗机构5个以上，得3分；

（2）住院医疗机构5个至9个，门诊医疗机构4个，得2分；

（3）住院医疗机构3个至4个，门诊医疗机构2个，得1分。

4

医保药品种数

（1）住院医疗机构800种以上，门诊医疗机构200种以上，得3分；

（2）住院医疗机构500种至800种以内，门诊医疗机构100种至200种以内，得2分；

（3）住院医疗机构500种以内，门诊医疗机构100种以内，得1分。

5

诊疗项目种数

（1）住院医疗机构1000种以上，门诊医疗机构200种以上，得3分；

（2）住院医疗机构500种至1000种以内，门诊医疗机构50种至200种以内，得2分；

（3）住院医疗机构500种以内，门诊医疗机构50种以内，得1分。

6

二、服务能力（住院23分、门诊19分）

注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上班的执业医护人数

(1)住院医疗机构100人以上，门诊医疗机构10人以上，得3分；

(2)住院医疗机构50人至100人以内，门诊医疗机构6至10人以内，得2分；

(3)住院医疗机构50人以内，门诊医疗机构3人至5人以内，得1分。

7

注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上班的执业药师人数

(1)住院医疗机构3人及以上，门诊医疗机构1人以上，得3分；

(2)住院医疗机构3人以内，门诊医疗机构1人的，得1分。

8

医疗业务用房面积

(1)住院医疗机构5000平米以上，门诊医疗机构500平米以上，得4分；

(2)住院医疗机构3000平米至5000平米以内，门诊医疗机构100平米至500平米以内，得3分；

(3)住院医疗机构1000平米至3000平米以内，门诊医疗机构100平米以内，得1分。

9

二、服务能力（住院23分、门诊19分

核定病床数量(门诊医疗机构不评估）

(1)50张以上，得4分；

(2)20张至50张以内的，得3分；

(3)10张至20张以内的，得1分。

10

三、价格收费（住院20分、门诊16分）

药品价格

(1)随机抽查的20个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的公立医院销售价格的，得4分；

(2)随机抽查的药品价格超过省药招价格的，1个品种扣0.5分，累计计算，最多可扣5分。

11

检查治疗收费

(1)随机抽查的20个检查治疗收费均未超过省物价确定的收费价格的，得4分；

(2)随机抽查的检查治疗收费超过省物价确定的收费价格的，1个项目扣0.5分，累计计算，最多可扣5分。

12

次均住院费用（门诊医疗机构不评估）

上一年度次均住院费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均住院费用相比，住院费用85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分；95%-100%的得1分。

13

次均门诊费用

上一年度次均门诊费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均门诊费用相比，费用85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分95%-100%的得1分。

14

费用清单

按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得2分。

15

价格信息公示

设立公示屏(牌)及时向群众公示药品和医疗服务价格信息及医保支付标准的，得2分。

16

四、内部管理（住院15分、门诊13分）

门诊患者杭菌药物使用率

抽查20份门诊病历，抗菌药物使用率在50%以下的得2分；抗菌药物使用率在在50%至60%以内的得1分，其余不得分。

17

住院惠者大型检查阳性率（门诊医疗机构不评估）

抽查20份住院病历，大型检查阳性率(CT.核磁共振、彩超)任80%以上的得2分；大型检查阳性率在70%至80%以内的得1分，其余不得分。

18

医保管理

建立了与基本医疗保险管理相适应的内部组织管理制度，配备了必要的管理人员、设备和办公场所，100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员，得4分。

19

环境卫生管理

医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功能分区合理，得3分。

20

医患纠纷调解

建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的，得2分。

21

便民导诊服务

设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式，方便群众看病就医的，得2分。

22

五、财务管理（14分）

参加社会保险情况

(1)全部在职员工参加社会保险，并及时缴费，得5分；

(2)95以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得4分；

(3)90%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得3分；

(4)85%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得2分；

(5)80%以上.在职员工参加社会保险，井及时缴费，得1分；

(6)不足80%在职员参加社会保险的， 不得纳入医保定点。

23

五、财务管理（14分）

对药品、医用材料的进、销、存等管理情况

(1)建立药品“进、销、存”实体台账，实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的真实数据，且台账与系统信息同步的得3分；

(2)建立药品“进、销、存”实体台账，实时录入全部环节数据并可查询1至3个月以内的真实数据，且台账与系统信息同步的得2分；

(3)建立药品“进、销、存”实体台账，实时录入全部环节数据并可查询1个月以下时间的真实数据，且台账与系统信息同步的得1分；

(4)分别抽查20个药品和医用材料，进、销、存帐物不符的，每发现一个品种扣0.5分，累计计算，最多扣5分。

24

管理制度

有健全和完善财务管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制的，得2分。

25

财务人员

根据医疗机构规模，设置相应独立的财会机构，配备相应的会计、出纳人员，得2分。

26

财务管理

有健全的财务管理系统软件，能打印会计凭证、财务报表等，财务票据齐全、合法，且安装使用电子收费系统的，得2分。

27

六、信息系统（6分）

计算机配备使用

具有与医保业务要求配置必要的电脑设备(包括PUS机)和熟练的操作人员的，得2分。

28

医疗

信息化

建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；对医疗服务过程实行全流程信息化管理的，得2分。

29

联网结算能力

具备完善的医院信息系统技术和接口标准，并可实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算，得2分。

30

七、社会评估（14分）

群众

满意度

（1）住院医疗机构；随机抽查40名就医群众，40人满意的得8分；每少1人满意减0.5分，依次递减，最低为0分;

31

（2）门诊医疗机构；随机抽查20名就医群众，20人满意的得8分；每少1人满意减1分，依次递减，最低为0分。

32

七、社会评价（14分）

主流媒体负面报导

(1)医疗机构提交定点申请前两年内无媒体负面报导的，得2分；

(2)医疗机构提交定点申请前两年内被媒体负面报导的，扣10分；社会影响恶劣及负面报导两次以上的不得纳入医保定点。

33

医疗服务不良记录

(1)医疗机构提交定点申请前两年内无医疗服务不良记录的，得2分；

(2)医疗机构提交定点申请前两年内被医疗保障、卫健、市场监管等部门处罚一次的扣10分；情节严重及处罚两次以上的不得纳入医保定点。

34

获得荣誉表彰情况

医疗机构提交定点申请前两年内被市级以上医疗保障、卫健、市场监管等相关部门表彰的得2分，县区级表彰的得1分。

总得分：

序号

评估项目

评估标准

自评得分

自评

得分

说明

综合

评估

得分

综合评估得分说明

1

一、规划布局

（4分）

开业时间

3个月以上，得1.5分。

2

与最近医保定点药店的距离

(1)400米及以上，得2.5分；

(2)300米至400米以内，得1.5分；

(3)200米至300米以内，得0.5分。

3

二、服务能力

（35分）

医保药品

品种数

(1)2000种及以上，得10分；

(2)1500种至2000种以内，得6分；

(3)1200种至1500种以内，得4分；

(4)1000种至1200种以内，得2分。

4

营业执照经营范围

(1)营业执照上经营范围无日用品、食品、化妆品的，得10分;

(2)营业执照上经营范围有日用品、食品、化妆品的，得5分;

(3)实际有经营食品、日用百货内容的，扣3分。

5

专业技术人员配备

(1)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师签订1年以上劳动合同且合同期内，得5分；

6

二、服务能力

（35分）

营业面积

(1)200平米及以上，得5分；

(2)100平米至200平米以内，得2分；

(3)50平米至100平米以内，得1分。

7

经营方式

(1)全国连锁经营的，得5分；

(2)全省连锁经营的，得4分；

(3)全市连锁经营的，得3分；

(4)单店经营的，得2分。

8

三、价格收费

（10分）

药品销售价格

(1)医保药品标价准确无误，且抽查的 20个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的医院销售价格的，得5分；

(2)药品定价超过省药招价格的，1个品种0.5分，以此类推，最多扣5分。

9

药品信息标本

药品标示价格和医保类别的，得3分；药品未标价格的，扣2分；药品未标医保类别的，扣2分。

10

药品销售清单

销售药品提供电脑销售清单(包括药品通用名、剂型、规格、生产厂家、数量、金额)的，得2分。

11

四、内部管理（28分）

医保管理

至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内，得5分。

12

凭处方购药

(1)经药师审核签字购药处方药，并保存处方的，得10分；

(2)未经药师审核签字购买处方药的，发现一例扣0.5分，以此类推，最多扣3分。

13

四、内部管理

（28分）

药品摆放

处方药、非处方药、生物制剂等各类药品分区整齐摆放，经营冷臧药品的有专用冷臧设备，得3分。

14

药品采购

药品采购渠道合法，有完整采购记录和合法票据的，得3分。

15

24小时购药

服务

药店门外挂出24小时服务电话灯箱的，得2分。

16

药品质量管理

有健全和完善药品质量管理体系，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，对药品质量进行全面管理，有完整检查记录的，得3分。

17

环境卫生管理

药店干净整洁，无乱贴乱排，无生活起居用品的，得2分。

18

五、财务管理

（10分）

参加社会保险情况

(1)全部在职员工参加社会保险，并及时缴费，得5分；

(2)95%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得4分；

(3)90%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得3分；

(4)85%以上在职员工参用社会保险，并及时缴费，得2分；

(5)80%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得1分；

(6)不足80%在职员工参加社会保险的，不得纳入医保定点。

19

对药品进销存等环节实时管理情况

(1)建立药品“进、销、存”实体台账，实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的本药店的真实数据，且台账与系统信息同步得3分；

(2)建立药品“进、销、存”实体台账，实时录入全部环节数据并可查询1至3个月以内的本药店的真实数据，且台账与系统信息同步得2分；

(3))建立药品“进、销、存”实体台账，实时录入全部环节数据并可查询1个月以下时间的本药店的真实数据，且台账与系统信息同步得1分；

(4)抽查20个药品，药品进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣0.5分，累计计算，最多扣5分。

20

财务人员

配备单独的会计、出纳人员，得1分。

21

财务管理

有健全的财务管理系统软件，能打印会计凭证、财务报表等，财务票据齐全、合法，得1分。

22

六、信息系统

（3分）

计算机配备

使用

能按照医保业务要求配置必要的电脑设备(包括POS机)和熟练的操作人员的，得1分。

23

药店经营

信息化

对药店经营实行信息化管理，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码的，得1分。

24

联网结算能力

具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，得1分。

25

七、社会评价

（10分）

群众满意度

随机抽查20名来店购药群众，20人满意的得4分；每少1人满意减0.5分，依次递减，最低为0分。

26

主流媒体负面报导

(1)药店提交定点申请前两年内无媒体负面报导的，得2分；

(2)药店提交定点申请前两年内被媒体负面报导的，扣10分；社会影响恶劣及负面报导两次以上的不得纳入医保定点。

27

药品经营不良记录

(1)药店提交定点中请前两年内无药品经营不良记录的，得2分；

(2)药店提交定点申请前两年内被医疗保障、市场监管等部门处罚一次的扣10分；情节严重及处罚两次以上的不得纳入医保定点。

28

获得荣誉表彰情况

药店提交定点申请前两年内被市级及以上医疗保障、市场监管等相关部门表彰的得2分，县区级表彰的得1分。

总得分：