五星级酒店电气管线及给排水管件类材料询价采购招标公告

采购编号：SMEGA-LHDJD-002号

深圳市美佳装饰设计工程有限公司就我单位承接的山东招远龙湖大酒店装修工程所需采购的电气及给排水类材料进行询价采购，以期得到合格的材料商品。有意参加投标的供应商或厂家可进行单项或部分材料投标报价，欢迎符合条件的厂家及供应商参与投标。

一、 工程简介及采购材料内容及报价表填报要求：

1.1工程概况：山东招远龙湖大酒店为五星级酒店，建筑面积约51796平方米，建筑层数为地下两层，地上二十层，建筑高度88.6米，结构形式为框架剪力墙结构，工程类别为一类高层民用建筑。

1.2材料品牌要求：

电气类要求：符合五星级酒店装修档次

给排水类材料：符合五星级酒店装修档次(给水为不锈钢管)

1.3报价表格式及采购数量清单

1.3.1报价表格式（单报价）

材料投标报价表

工程名称：山东招远龙湖大酒店装饰工程

序号
材料名称
品牌、规格型号
级别
单位
数量
单价（不含税）
单价（含税）
备注

1









2









3









品牌


供货周期
　

质量承诺
　

执行国家标准
　

其它约定
1、合同签定后，每次均按照签订的合同材料单价进行送货；

2、以上报价含货到工地的运费。

2、工程材料累计需求量达到 数量或规模，供货方给予 让利、折扣或返点（优惠条件）。

投标单位名称








法人（签字盖章）








日期

1.3.2、工程采购数量清单详见附件后附表

二、报价供应商资格要求：

营业执照经营范围包含上述品牌材料的经销授权。

三、询价响应文件的组成及要求：

（一）文件组成：

1、询价响应函（后附格式）；

2、询价响应报价表（后附格式）；

3、材料的配置清单（后附格式）；

4、售后服务承诺书；

5、交货期承诺；

6、营业执照副本复印件、税务登记证副本复印件；

7、供应商代表本人有效身份证件复印件、授权委托书（法定代表人签署的可不提交）；

8、供应商近两年销售业绩及证明性文件

9、与本次询价有关的其他资料。

10、其他优惠措施

（二）文件的签署和密封要求：

1、询价响应文件为两份，分正副本，需装订成册。

2、询价响应文件每页须企业法定代表人签章或其授权代表签字或盖公章；

3、询价响应文件须装袋密封，封口处须加盖单位公章，封面应注明采购项目名称、采购编号、采购的材料名称和响应单位名称，联系人，联系电话、注明投标截止日期前不得开启等。

四、询价合同主要条款：

根据深圳市美佳装饰公司关于水山东龙湖大酒店装饰工程的SMEGA-LHDJD-002号询价通知书以及供方的询价响应文件，成交通知书，供需双方就此次成交的软装饰品、材料采购事宜签订本合同：

（一）采购内容： 。

（二）下列文件为本合同不可分割部分：采购编号：SMEGA-LHDJD-002号询价通知书、成交通知书、供方的响应报价文件及其它承诺等。

（三）价格与支付：

1、价格：人民币 ，包含材料包装、运输、保险、税金、技术服务、以及相关税费等一切费用。

2、付款方式：货物到达需方指定地点，经验收合格，并向需方提供下列单据后15天内，由需方向供方一次性支付当批材料款。

A、需方签收的送货回单。

B、合格销售发票。

C、材料验收合格证明。

D、材料相应的质量证明材料

（四）质量验收标准：

1、供方应严格按照标书的有关规定提供合格商品，均应是原装商品，保证货物为全新、未使用的原装正品；除有特殊要求的外，其余均为标准配置；货物上均有合格证，包括_品牌的_有关标志；

2、货物验收地点即为到货地点。验收时，供需双方派员一起当场开箱验货，如发现货物短缺、质次、损坏、产地和规格不符等问题，应作详细记录，由供方立即无条件为需方调换或补齐，同时由供方承担因此而产生的一切后果；

3、验收标准：供方提供的货物必须符合我国最新颁布的与之相关的技术规范与标准，同时须满足询价采购通知中所列全部规格、颜色、技术条件及功能要求和供方承诺的其它指标；

4、货到需方地址后，由需方负责保管和看护，若因保管和看护不当造成的质量问题，由供方负责修理。

（五）售后服务：

双方协商

（六）交货条件：

1、交货：供方保证在20 年 月 日之前送货到位，发货时应先用函、电通告需方。

2、货物的外观、包装、运输应按国家规定或部颁标准执行，如因供方包装不当以及其它原因造成损坏或丢失，应由供方负责修复或补缺。

3、运输及到货地点：由供方负责办理运输，直接送至需方所在地即：山东招远龙湖大酒店施工现场（招远架旗山游乐园旁）。

（七）违约责任：

1、如供方延期交货，除不可抗拒的因素外，供方应向需方就延期交货支付违约金，具体按总价款每日0.04%支付，另外，若供方延期交货超过二周需方有权随时终止合同。

2、需方延期付款时（有正当拒付理由者除外）应向供方支付逾期付款违约金，按逾期总额每日0.04%的标准计算。

（八）合同生效：

1、合同经供需双方代表签字、加盖公章（或合同章）后生效。

2、合同签订生效后供需双方即直接产生权利与义务的关系，合同执行过程中出现的问题应按照《合同法》的规定办理。在合同履行过程中，双方如有争议，任何一方均可要求进行调解，调解不成，则任何一方均可向需方所在地人民法院提起诉讼。

3、合同在执行过程中出现的未尽事宜，双方应在不违背本合同和需方采购目的的原则下协商解决，协商结果以书面形式盖章记录在案，并提交招标代理机构一份备存，作为本合同的附件，与本合同具有同等的法律效力。

本合同一式三份，甲方两份、乙方两份。

五、综合说明：

1、本次询价采购不接受材料注明品牌以外的产品。

2、报价要求：本次询价采购分为两个采购单元，供应商可单独对采购内容全部响应，只报其中一个采购单元内容或部分内容的为有效报价。报价应包含材料的包装、运输、保险、税金、技术服务、以及相关税费等一切费用。

3、售后服务要求：双方协商

4、交付使用时间：双方协商

5、成交供应商必须提供样品两份。

6、验收：所提供货物质量必须符合国家相关标准，必须满足本次采购的要求，若所供货物经产品质量检测机构检测认定质量不合格，造成的损失和后果由该供应商负全责。

7、成交原则：在符合本询价通知中采购要求的基础上，报价最合理的供应商为本次询价采购的成交供应商。

8、成交供应商到需方领取本次询价采购的成交通知书和合同书无需支付成交服务费。

9、请有意参加本次政府采购活动的供应商或厂家请于2014年3月15日12时前按以上要求编制报价投标文件 两 份（分正副本）。盖章密封后送到山东招远盛泰路99号深圳市美佳装饰设计工程有限公司招远分公司办公楼二楼会议室，不按本通知书要求或过时送达报价文件的，为无效报价。

对于路程较远的供应商可联系采购单位联系人申请速递招标文件的形式呈送招标文件，但需将速递的单号传真给采购单位联系人。

三个工作日内需方确定成交供应商和成交价格（供应商不需到现场）。

10、采购单位：深圳市美佳装饰设计工程有限公司招远分公司 联系人：蓝女士。

联系电话：0535--******* 传真：0535?*******

手 机：185*****766

地址：山东省招远市盛泰路99号一号楼 邮编：265400

11、该信息刊登在中国招标网（Http://www.bidchance.com）、成交公告亦是刊登在此媒体，敬请各供应商注意。

深圳市美佳装饰设计工程有限公司招远分公司

2014年2月19日

格式1、询价响应报价表

询价响应报价表

采购编号：

序号
名称
品牌、规格型号
产地及生产厂家
偏离采购要求说明
单位/数量
单价（不含税）
单价（含税）


















































































备注：

报价单位（公章）： 联系人： 联系电话：

法定代表人或授权委托人：（签字或签章）

日期： 年 月 日

格式2、询价响应函

询价响应函

深圳市美佳装饰设计工程有限公司招远分公司 ：

我方收到贵公司 号询价采购通知，经仔细阅读和研究，我方决定参加，并向贵公司承诺：

1、我方愿意按照询价采购通知的一切要求，提供本项目的所有内容，我方的报价包括材料包装、运输、保险、税金、技术服务、以及相关税费等一切费用。

2、如果我方的询价响应文件被接受，我方将严格履行询价采购通知中规定的每一项要求，严格履行合同的责任和义务，保证按期、按质履行合同，完成合同内容所规定的全部工作。

3、我方愿意提供采购方在询价采购通知中要求的所有资料，也同意向贵方提供贵方可能另外要求的与我方响应有关的任何证据或资料。并保证所提供的资料全部是真实的、有效的，若有虚假，我方愿承担一切责任。

4、我方认为贵方有权决定成交者，还认为贵方有权接受或拒绝所有的供应商成交。

5、我方同意因运输或装卸或吊装过程中的不当，造成货物或就位现场的设施、设备等损坏的，采购方有权要求我方全额赔偿。

6、我方承诺该项报价在递交后保持有效，不作任何更改和变动。我方同意成交后若不履行询价采购通知的内容要求和各项承诺及义务的即被视为违约，我方的成交标资格将被取消。

7、我方同意若无法按约定条款履行义务等行为，采购方有权取消我方成交资格。

8、优惠措施：（如果有可填写）

9、与本次采购有关的通讯地址：

单 位： 联 系 人：

地 址： 邮政编码：

联系电话： 传 真：

报价单位：（公章）

法定代表人或授权委托人：（签字或签章）

年 月 日

格式3、法人授权委托书

法人授权委托书

本授权委托书声明：我 （姓名）系 （报价单位名称）的法定代表人，现授权委托 （姓名）为我单位代理人，以本单位的名义参加深圳市美佳装饰设计工程有限公司招远分公司组织实施的编号为 号

的招标活动。代理人在询价响应文件的合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。

代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本授权委托书自询价响应文件递交开始至合同履行完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

报价单位：（公章）

法定代表人：（签字或签章）

授权委托人：（签字或签章）

年 月 日

（后须附法人及授权委托人的身份证复印件加盖公章。）

附表附件1

电气安装材料投标报价表

工程名称：山东龙湖大酒店装饰工程（电气安装部分）


序号
材料名称
产地及生产厂家
品牌、规格型号
单位
数量
单价（不含税）
单价（含税）

　
电线电缆
　
　
　
　
　
　

1
花线 2X23/0.15
　
　
ｍ
366
　
　

2
接地线 5.5-16mm2
　
　
ｍ
1087
　
　

3
塑料绝缘线 BV-1.5mm2
　
　
ｍ
2943
　
　

4
塑料绝缘线 BV-105℃-1.5mm2
　
　
ｍ
4775
　
　

5
塑料绝缘线 BV-105℃-2.5mm2
　
　
ｍ
29194
　
　

6
塑料绝缘线 BV-2.5mm2
　
　
ｍ
2092
　
　

7
塑料软铜绝缘导线 BVR-2.5mm2
　
　
ｍ
1768
　
　

　
钢管（电气穿线管）
　
　
　
　
　
　

1
刚性阻燃管dn15
　
　
ｍ
1745
　
　

2
钢管dn15
　
　
ｍ
54761
　
　

3
钢管dn20
　
JDG20厚度1.0mm
ｍ
14025
　
　

4
钢管dn25
　
JDG25厚度1.2mm
ｍ
4950
　
　

5
钢管dn32
　
　
ｍ
1757
　
　

6
钢管dn40
　
　
ｍ
356
　
　

7
金属软管
　
　
ｍ
3267
　
　

　
电线电缆
　
　
　
　
　
　

1
电缆3*6
　
　
ｍ
8666
　
　

2
电缆JHS-4*2.5
　
　
ｍ
206
　
　

3
电缆WDZ-YJV-5*16
　
　
ｍ
2008
　
　

4
电缆WDZ-YJV-5*2.5
　
　
ｍ
175
　
　

5
电缆WDZ-YJV-5*6
　
　
ｍ
4457
　
　

6
电缆ZA-KVV-5*1.5
　
　
ｍ
103
　
　

7
绝缘导线2.5mm2
　
wdz-byj-2.5
ｍ
286972
　
　

8
绝缘导线4mm2
　
wdz-byj-4.0
ｍ
5250
　
　

　
桥架
　
　
　
　
　
　

1
桥架100*100
　
喷塑厚度1.0ｍｍ
ｍ
666
　
　

2
桥架100*75
　
喷塑厚度1.0ｍｍ
ｍ
833
　
　

3
桥架200*100
　
喷塑厚度1.0ｍｍ
ｍ
1022
　
　

　
螺栓螺丝
　
　
　
　
　
　

1
半圆头螺钉 M(6-12)X(12-50)
　
　
套
18118
　
　

2
镀锌半圆头螺栓M(2-5)X(15-50)
　
　
套
11292
　
　

3
镀锌低碳钢丝 13#-17#
　
　
kg
491
　
　

4
镀锌低碳钢丝 16#
　
　
kg
49
　
　

5
镀锌低碳钢丝 18#-22#
　
　
kg
59
　
　

6
镀锌锁紧螺母 3X(15-20)
　
　
个
10442
　
　

7
镀锌锁紧螺母 3X15
　
　
个
8214
　
　

8
镀锌锁紧螺母 3X20
　
　
个
2104
　
　

9
镀锌锁紧螺母 3X25
　
　
个
742
　
　

10
镀锌锁紧螺母 3X32
　
　
个
264
　
　

11
镀锌锁紧螺母 3X40
　
　
个
53
　
　

12
镀锌锁紧螺母 3X50
　
　
个
13
　
　

13
镀锌锁紧螺母 3X70
　
　
个
2
　
　

14
镀锌锁紧螺母(金属软管用)15
　
　
个
9237
　
　

15
镀锌自攻螺钉 (4-6)X(20-35)
　
　
个
49348
　
　

16
精镀锌六角带帽螺栓M10X(14-70)
　
　
套
38719
　
　

17
精镀锌六角带帽螺栓M10X100内
　
　
套
3678
　
　

18
精镀锌六角带帽螺栓M8X100内
　
　
套
4982
　
　

19
精制六角螺栓带垫M10X(80-130)
　
　
套
398
　
　

20
木螺钉 (2-4)X(6-65)
　
　
个
22102
　
　

21
木螺钉 (4.5-6)X(15-100)
　
　
个
5703
　
　

22
木螺钉 4X65内
　
　
个
45620
　
　

23
膨胀螺栓 M10
　
　
套
40603
　
　

24
膨胀螺栓 M14
　
　
套
129
　
　

25
膨胀螺栓 M16
　
　
套
165
　
　

26
膨胀螺栓 M6
　
　
套
231
　
　

27
伞型螺栓 M(6-8)X150
　
　
套
2101
　
　

　
塑料软管
　
　
　
　
　
　

1
镀锌管接头(金属软管用) 15
　
　
个
4669
　
　

2
镀锌管接头(金属软管用) 15-20
　
　
个
6571
　
　

3
金属软管 CP15
　
　
ｍ
3286
　
　

4
金属软管尼龙接头 15
　
　
个
4669
　
　

　
电气耗材
　
　
　
　
　
　

1
镀锌电缆卡子 2X35
　
　
套
3810
　
　

2
镀锌管接头 5X15
　
　
个
1567
　
　

3
镀锌管接头 5X20
　
　
个
993
　
　

4
镀锌管接头 6X25
　
　
个
488
　
　

5
镀锌管接头 6X32
　
　
个
144
　
　

6
钢接线盒 灯具配用
　
　
个
3091
　
　

7
固定卡子 3X80
　
　
套
486
　
　

8
管接头 5X15
　
　
个
7195
　
　

9
管接头 5X20
　
　
个
1251
　
　

10
管接头 6X25
　
　
个
304
　
　

11
管卡子 金属软管用15
　
　
个
9338
　
　

12
管卡子(钢管用) 15
　
　
个
11753
　
　

13
管卡子(钢管用) 20
　
　
个
7449
　
　

14
管卡子(钢管用) 25
　
　
个
2531
　
　

15
管卡子(钢管用) 32
　
　
个
748
　
　

16
管卡子(钢管用) 40
　
　
个
219
　
　

17
接地卡子 综合
　
　
个
14747
　
　

18
塑料护口 钢管用15
　
　
个
8214
　
　

19
塑料护口 钢管用15-20
　
　
个
10442
　
　

20
塑料护口 钢管用20
　
　
个
2104
　
　

21
铜接地端子 带螺栓
　
　
套
4951
　
　

22
铜接线端子 20A
　
　
个
13493
　
　

23
铜接线端子 DT-10mm2
　
　
个
1425
　
　

24
铜接线端子 DT-25mm2
　
　
个
150
　
　

25
铜接线端子 DT-6mm2
　
　
个
200
　
　

26
相色带 20mmX20m
　
　
卷
24
　
　

27
阻燃管接头 FST15
　
　
个
408
　
　

品牌
　

供货周期
　

质量承诺
　

执行国家标准
　

其它约定
1、合同签定后，每次均按照签订的合同材料单价进行送货；

2、以上报价含货到工地的运费。

2、工程材料累计需求量达到 数量或规模，供货方给予 让利、折扣或返点（优惠条件）。

报价单位（公章）： 联系人： 联系电话：







法定代表人或授权委托人：（签字或签章）







日 期：

附表附件2、

给排水安装材料投标报价表

工程名称：山东龙湖大酒店装饰工程（给排水安装部分）


序号
材料名称
产地及生产厂家
品牌、规格型号
单位
数量
单价（不含税）
单价（含税）

　
给排水配套螺栓螺丝
　
　
　
　
　
　

1
精制六角带帽螺栓 M6X100
　
　
套
24.72
　
　

2
精制六角螺栓带垫 M8X(14-75)
　
　
套
836.009
　
　

3
精制六角螺栓带垫 M10X(30-75)
　
　
套
2531.234
　
　

4
精制六角螺栓带垫 M12X(14-75)
　
　
套
5573.133
　
　

5
精制六角螺栓带垫 M14X90
　
　
套
1176.38
　
　

6
精制六角螺栓带垫 M16X(65-80)
　
　
套
947.6
　
　

7
精制六角螺栓带垫 M20X(85-100)
　
　
套
16.48
　
　

8
膨胀螺栓 M8
　
　
套
718.94
　
　

9
精制六角螺母 M8
　
　
个
92.7
　
　

10
钢垫圈 φ8.5
　
　
个
92.7
　
　

　
给排水管
　
　
　
　
　
　

1
焊接钢管 DN50
　
　
ｍ
63.7
　
　

2
镀锌钢管 DN15
　
　
ｍ
847.61
　
　

3
法兰压盖 DN50
　
　
个
270.586
　
　

4
法兰压盖 DN75
　
　
个
819.27
　
　

5
法兰压盖 DN100
　
　
个
1803.823
　
　

6
法兰压盖 DN150
　
　
个
285.564
　
　

7
排水栓 DN50
　
　
套
35.35
　
　

8
黑管箍 DN20
　
　
个
90.9
　
　

9
黑管箍 DN50
　
　
个
6.06
　
　

10
镀锌管箍 DN15
　
　
个
41.41
　
　

11
镀锌三通 DN15X15
　
　
个
271.69
　
　

12
黑弯头 DN20
　
　
个
45.45
　
　

13
镀锌弯头 DN15
　
　
个
1522.07
　
　

14
镀锌弯头 DN20
　
　
个
82.82
　
　

15
黑丝堵 DN20
　
　
个
45.45
　
　

16
黑活接头 DN15
　
　
个
24.24
　
　

17
黑活接头 DN20
　
　
个
685.79
　
　

18
黑活接头 DN25
　
　
个
122.21
　
　

19
黑活接头 DN32
　
　
个
634.28
　
　

20
黑活接头 DN40
　
　
个
48.48
　
　

21
黑活接头 DN50
　
　
个
89.89
　
　

22
镀锌活接头 DN15
　
　
个
271.69
　
　

23
单立管卡子 DN25
　
　
个
282.45
　
　

24
柔性接口铸铁套管 DN50
　
　
个
42.545
　
　

25
柔性接口铸铁套管 DN75
　
　
个
128.816
　
　

26
柔性接口铸铁套管 DN100
　
　
个
283.62
　
　

27
柔性接口铸铁套管 DN150
　
　
个
44.9
　
　

28
橡塑保温管
　
30ｍｍ厚B1级
?
152.624
　
　

　
给水管
　
　
　
　
　
　

1
不锈钢管DN15
　
304不锈钢DN15壁厚0.8ｍｍ
ｍ
1446.38
　
　

2
不锈钢管DN50
　
　
ｍ
3357.55
　
　

3
不锈钢管DN20
　
304不锈钢DN20壁厚1.0ｍｍ
ｍ
4491.31
　
　

4
不锈钢管DN32
　
　
ｍ
1492.21
　
　

5
不锈钢管DN40
　
　
ｍ
1390.6
　
　

6
不锈钢管DN25
　
304不锈钢DN25壁厚1.0ｍｍ
ｍ
2258.47
　
　

7
低压不锈钢管DN100
　
　
ｍ
759.97
　
　

8
低压不锈钢管DN80
　
　
ｍ
1497.29
　
　

9
低压不锈钢管DN150
　
　
ｍ
222.73
　
　

10
低压不锈钢管DN65
　
　
ｍ
1614.02
　
　

　
排水管
　
　
　
　
　
　

1
承插排水铸铁管(柔性接口)DN50
　
厚度3.5-3.0
ｍ
438.22
　
　

2
承插排水铸铁管(柔性接口)DN75
　
厚度3.5-3.0
ｍ
1326.81
　
　

3
承插排水铸铁管(柔性接口)DN100
　
厚度3.5-3.0
ｍ
2921.29
　
　

4
承插排水铸铁管(柔性接口)DN150
　
厚度4.0-3.5
ｍ
462.47
　
　

　
阀门
　
　
　
　
　
　

1
螺纹阀门DN15
　
　
个
24.24
　
　

2
螺纹阀门DN20
　
全钢截止阀土建预留
个
663.57
　
　

3
螺纹阀门DN20
　
　
个
22.22
　
　

4
螺纹阀门DN25
　
全钢截止阀土建预留
个
13.13
　
　

5
螺纹阀门DN25
　
　
个
109.08
　
　

6
螺纹阀门DN32
　
　
个
621.15
　
　

7
螺纹阀门DN32
　
　
个
13.13
　
　

8
螺纹阀门DN40
　
　
个
43.43
　
　

9
螺纹阀门DN40
　
　
个
5.05
　
　

10
螺纹阀门DN50
　
　
个
5.05
　
　

11
螺纹阀门DN50
　
　
个
84.84
　
　

12
法兰阀门DN65
　
　
个
39
　
　

13
法兰阀门DN65
　
　
个
7
　
　

14
法兰阀门DN65
　
　
个
7
　
　

15
法兰阀门DN80
　
　
个
6
　
　

16
法兰阀门DN80
　
　
个
6
　
　

17
法兰阀门DN80
　
　
个
13
　
　

18
法兰阀门DN100
　
　
个
6
　
　

19
法兰阀门DN150
　
　
个
1
　
　

20
自动排气阀DN20
　
　
个
45
　
　

21
碳钢板卷管件DN65
　
　
个
670.5
　
　

22
不锈钢管件DN20
　
　
个
2813.86
　
　

23
不锈钢管件DN25
　
　
个
282.8
　
　

24
不锈钢管件DN15
　
　
个
463.59
　
　

25
不锈钢管件DN32
　
　
个
342.39
　
　

　
给水管件
　
　
　
　
　
　

1
低压不锈钢对焊管件DN150
　
　
个
55
　
　

2
低压不锈钢对焊管件DN40
　
　
个
991
　
　

3
低压不锈钢对焊管件DN50
　
　
个
1540
　
　

4
低压不锈钢对焊管件DN20
　
　
个
1519
　
　

5
低压不锈钢对焊管件DN80
　
　
个
496
　
　

6
低压不锈钢对焊管件DN15
　
　
个
1098
　
　

7
低压不锈钢对焊管件DN65
　
　
个
386
　
　

8
低压不锈钢对焊管件DN50
　
　
个
615
　
　

9
低压不锈钢对焊管件DN32
　
　
个
860
　
　

10
低压不锈钢对焊管件DN25
　
　
个
1749
　
　

11
低压不锈钢对焊管件DN100
　
　
个
214
　
　

品牌
　

供货周期
　

质量承诺
　

执行国家标准
　

其它约定
1、合同签定后，每次均按照签订的合同材料单价进行送货；

2、以上报价含货到工地的运费。

2、工程材料累计需求量达到 数量或规模，供货方给予 让利、折扣或返点（优惠条件）。

报价单位（公章）： 联系人： 联系电话：







法定代表人或授权委托人：（签字或签章）







日 期：