附件一：商业医疗保险保险费及服务项目采购要求第二部分招标内容及要求一、招标内容及要求：项目概况：本项目是漳州市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）委托以公开招标方式选择较优的商业保险公司，统一承担漳州市城镇职工基本医疗保险参保人员大额医疗费用（以下简称“职工商保”）。即参保职工发生超过我市职工基本医疗保险统筹基金（含起付线和个人支付比例，下同）最高支付限额的目录内医疗费用，由商业保险公司赔付90%，参保职工自付10%，职工商保最高赔付金额为22.68万元。根据《关于进一步做好职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险工作的指导意见》（闽人社文〔2012〕423号）、《漳州市人民政府关于城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险采用部门集中采购方式的批复》（漳政综〔2013〕47号）和《关于成立漳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险工作领导小组的通知》（漳人社〔2013〕18号）的精神，本次招标以漳州市医疗保险管理中心为法定投保人，被保险人为符合条件的城镇职工参保人员。所有被保险人由保险公司按保监会的有关规定予以承保，各投标人应提供具有竞争力的职工商保保险费报价，以及良好的服务以期获得中标。（一）漳州市第四轮（2010-2012年）城镇职工医保商业保险运行基本情况：表1年度参保人数人均保费（元）年保费（万元）商保医疗费用赔付（万元）理赔人数人均理赔支出（元）职工医保统筹基金最高支付限额2010.04-2011.0341.141084443.123454.15759100目录内7.2万元2011.04-2011.1243.96813560.812718.3246673.89统筹基金实付7.2万元2012.01-2012.12441084752.003950.00720105.9统筹基金实付7.2万元合计　　12755.9310122.471945　　注：上述数据不包括商业保险的管理成本和盈亏分担。（二）第五轮商业医疗保险（2013－2017年）期间，我市职工医保符合参加商业医疗保险的月平均参保人数，2013年约为46万人，2014年约为47万人，2015年约为48万人， 2014年约为49万人，2015年约为50万人。职工医保统筹基金最高支付限额为目录内医疗费用8.4万元。二、投标报价：1、保障范围：（1）保险年限：漳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用商业补充医疗保险所有参保人员实行全年一次性投保，第一年保单年度为2013年1月1日至2013年12月31日，第二年保单年度为2014年1月1日至2014年12月31日，第三年保单年度为2015年1月1日至2015年12月31日，第四年保单年度为2016年1月1日至2016年12月31日，第五年保单年度为2017年1月1日至2017年12月31日。（2）赔付范围：漳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用商业补充医疗保险保障范围与城镇职工基本医疗保险保障范围完全一致，参保职工发生超过基本医疗保险统筹基金（含起付线和个人支付比例，下同）最高支付限额(8.4万元)的目录内医疗费用，由商业保险公司赔付90%，参保职工自付10%。商业补充医疗保险的赔付范围应严格执行漳州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的有关规定，即符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及其管理办法，以及属于统筹基金支付范围的医疗费用或支付标准。中标人应及时赔付符合本保障范围的医疗费用给参保人员，赔付流程要与我市医保经办机构的管理服务相衔接，具体在商业保险合同中制定。2、起付线：本轮商业补充医疗保险的起付标准为：医保年度内医保目录内医疗费用 84000元（含起付线和个人支付比例）。在本轮大额医疗费用商业补充保险期间医保年度内商业补充医疗保险的起付标准保持不变。3、保险金额：按城镇职工医保结算年度，参保职工发生超过基本医疗保险统筹基金（含起付线和个人支付比例，下同）最高支付限额(8.4万元)的目录内医疗费用，由商业保险公司赔付90%，最高赔付金额为每人每年22.68万元人民币。医保结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。4、保险费及缴纳：（1）保险费：本轮保险费采用按年度动态调整的办法确定。①第一年保费价格采用招标方式确定，第一年人均保费招标价控制单价区间为75-90元每人/每年。同时根据市人社局、市财政局《关于医疗保险风险金垫付大病补充医疗保险理赔费用的通知》（漳人社[2013]号）文精神，中标保险公司还需履行以下义务：A．及时归还2013年市医保基金垫付的第五轮商业补充医疗保险招标前所产生的医保费用（大额补充医疗保险费用）。B．按实际理赔总额的13%结算支付中保财险公司理赔经办费用。C．实际理赔总额由市医保中心和中保财险公司共同出具支付凭证确认。②第二年起每年4月份市医保中心按照上一年度的理赔数据及以下方法计算的当年度保费报市人社局及财政局批准确定。保费计算公式为：当年度人均年保费=(上年度实际净赔付金额÷上年度参保人数)÷8 5%。当年度应付保险公司保费总额＝当年度人均年保费×当年度参保人数×98%＋稽核奖励分成其中：当年度参保人数＝当年度每月实际参保人数合计数÷12稽核奖励分成由医保统筹基金支付，用于鼓励保险公司加强医保基金支出监管，加大稽核力度的资金。稽核奖励分成按以下方式支付：当年度保险公司和市医保中心共同参与医保稽核工作并核减不合理医保基金支出的，按核减数额的60%奖励给保险公司。投标人年保险费报价要充分考虑本招标项目存在影响年保险费的各种因素（如未来三年政策调整、参保人数增长、医疗需求增长、城镇居民大病保险风险和消费物价指数），严禁以低价竞争方式获取中标。投标人仅允许有一个第一年的保险费报价，招标人不接受有任何可选择性的报价，若投标人提供可选择性的报价，则投标将被拒绝。（2）保险费缴纳：参保职工个人支付部分为48元，由市医保中心按月从职工个人医保卡中提取，其余部分由统筹基金支付。职工商保保费由市医保中心按季度向中标保险公司预缴，次年第一季度末与中标保险公司决算上年度保费。5、设置风险动态调节机制：对净赔付率进行动态管理，每年度结算一次。其中：净赔付率＝当年度净赔付总金额÷当年度保费总额（不含稽核奖励分成），并按以下方式由市医保中心和保险公司按年度结算：1.净赔付率低于80%（含），将当年度保费总额（不含稽核奖励分成）×（80%－净赔付率）的金额由保险公司归还至基本医疗保险统筹基金。2.净赔付率超过90%（含），对超过90%部分由风险调节基金支付。6、赔付要求：发生在漳州统筹区内的参保职工的医疗费用(包括商保理赔阶段的医疗费用)，能通过刷卡结算的,在定点医疗机构直接通过刷卡结算。发生在漳州统筹区外不能直接刷卡结算的,符合规定的商保理赔范围内的医疗费用，先由本人垫付，待出院后，被保险人按要求备齐相关索赔资料交由中标保险公司理赔。在治疗期间被保险人因无法承担高额医疗费用时，被保险人可提出申请，给予被保险人预结理赔（参保职工本人垫付的补充医疗保险费用：住院超过1万元，特殊病种超过5仟元的，可预结理赔）。保险公司应及时审核理赔材料、确定理赔金额，一般赔案在10个工作日内赔付，疑难赔案在20个工作日内赔付；如需补充材料的，应当书面一次性告知被保险人。保险公司不得无故拖延赔付时间，同时应简化赔付手续，方便参保患者。7、服务承诺和优惠条件：职工商保是一项业务性工作，这一工作影响着漳州市城镇职工基本医疗保险制度健全和运行，投标人所提供优质服务和相关优惠条件将会影响和促进我市医疗保险事业建设和发展。⑴服务窗口设置：为方便参保者理赔，中标保险公司应在各级医保中心设置服务窗口，接受参保人员的咨询、受理报案、单据初审及理赔付款等工作。所发生的一切费用包括税金、场所、租金、水、电及协助理赔所发生的费用等由中标保险公司负担。⑵中标保险公司须在中标三个月内，在市医保中心建立实时监控数据中心（场地面积不少于300平方米），实现商保理赔阶段的医疗费用在定点医疗机构直接刷卡结算，配备相应的设施和专业人员，实现对定点医疗机构诊疗活动、收费行为和病案资料等进行实时监控。所需的电脑软硬件、人员及相关设施等的费用，由中标保险公司负担。⑶中标保险公司须在中标三个月内，组建一支不少于35人的专业队伍，配备必要的稽查设施设备，包括手提电脑、三部汽车、录音录像器材等，借助实时监控信息平台，配合医保经办机构医疗稽核人员，对全市定点医疗机构进行全方位监控，包括对参保人员从入院到出院进行全程监控和医疗费用支付稽核等方面内容。所需的人员工资和办公费用、稽查的设施设备等费用由中标保险公司负担。6、商业风险：职工商保与其他商业经营业务相同，具有一定的商业风险。投标人可根据漳州市第四轮城镇职工基本医疗保险运行基本情况进行测算，认真分析新开展的职工商保业务及其风险。本次招标存在的商业经营风险由投标人自行承担。7、商业合同：《漳州市城镇职工商业医疗保险合同书》（样本）附后在《招标文件》中，作为中标商与漳州市医疗保险管理中心签定合同的主要依据。三、其他要求：1、投标人须根据招标文件要求逐项作出明确应答与承诺，未作明确应答与承诺的投标文件将被视为无效投标。2、投标人须提供福建省保监局出具的2012年度投标人在福建省保险行业的寿险或非寿险市场占比情况。3、投标人须提供与当地政府的政策性民生服务保险业务合作情况。4、投标人须提供上级机构关于投标人对本招标项目的独立核算资格证明材料。5、投标人须提供同类业绩的业主满意度相关材料。6、投标人须提供对本招标项目的服务承诺，且所提供的服务承诺内容将被列进投标人中标后与采购人所签订的《漳州市城镇职工商业医疗保险合同书》中。7、参与本项目的投标人不得以任何形式转包。四、付款方式：1、付款方式：货款由采购人直接与中标人进行阶段性结算。采用季度预付，次年第一季度末结算。2、中标的供应商、收款单位、购货票证开票单位三者应一致；中标供应商收款账号应为本单位经人民银行批准的银行基本账号；中标人在每次收到采购人的阶段性货款后，应及时开具有效票据给采购人。五、注意事项：1、投标人应遵守国家有关法律、规章，不得提供虚假资料，不得串通报价；中标人产生后，不得拒绝签订《政府采购合同》，否则将没收其投标保证金。2、中标人应认真履行《政府采购合同》做好售后服务工作，否则采购管理部门将按有关规定进行处罚。3、投标文件一旦递交，概不退还。4、本次招标不单独提供招标货物使用地自然环境、气候条件、公用设施等情况，投标人被视为熟悉上述与履行合同有关的一切情况。 第三部分投标人须知投标人须知前附表本须知前附表的条款号是与《投标人须知》中条款的项号相对应的。如有矛盾，应以本须知前附表为准。项号条款号编 列 内容11.1项目编号：项目名称：漳州市城镇职工基本医疗保险第五轮（2013-2017年）商业医疗保险年保险费及服务项目和城镇居民大病保险服务项目采购人：漳州市医疗保险管理中心23投标人的资格要求：（1）符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定条件；（2）投标人应具有经营保险业务的资格；（3）具有独立承担民事业责任的能力且具有经营保险业务资格的保险人，应提供投标人①营业执照复印件、②税务登记证复印件；投标人若是分公司，则必须出具③总公司提供的授权证明文件；（4）投标人必须具有④中国保险监督管理委员会福建监管局颁发的经营保险业务许可证（在有效期内、原件备查），其业务范围必须包括经中国保监会核定的经营健康保险业务；（5）⑤投标人或投标人的总公司同意开展此项业务的相关材料（提供授权证明文件）；⑥投标人或投标人的总公司的偿付能力充足（提供文件证明）；（6）投标人⑦近三年内省级分公司未受到保险监管部门的重大行政处罚；（7）投标人组织健全，⑧在福建省行政区域内经营健康保险业务五年以上（专业健康险公司除外，且分设成立的保险公司其原公司的经营健康险年限可连续计算），在漳州市工商局注册登记并成立该公司的分公司或中心支公司，能够实现业务独立核算； （8）配备一支能满足本次招标业务需要医学专业背景的⑨商业医疗保险专职人员（投标人针对本项目须配备不少于5名有医学专业背景的商业医疗保险专职人员, 并提供有关人员的劳动关系证明（合同书或聘用书）及从业资格证明及其医学专业背景证明材料等），（9）⑩投标人内部内控制度完善、严密，具备较强的医疗保险专业能力及较为完善的医疗服务网络、信息管理系统； （10）本项目不接受联合体形式的投标；评标委员会对投标人所提供的资格类文件仅负审核责任。即使投标人所提交的资格类文件通过了审核，在评标过程中乃至确定中标方后，如发现投标人所提供的资格类文件不合法或不真实，仍可废除中标方中标资格并追究中标方的法律责任。注：投标人提交以上文件或证明的所有复印件应是最新（有效）、清晰、加盖持有者公章，并有原件备查。投标人必须满足以上所有资格条件，任何一条不满足，都将导致其投标文件按无效标处理。（※根据上述资格要求，投标人须提供的资格证明文件详见本招标文件《第三部分投标人须知》10.2。311.1投标有效期：投标截止期结束后90个日历日。有效期不足将导致其投标文件被拒绝。411.1投标文件递交地址：漳州市采购中心社保科投标截止时间：2014年月日上午9：00519.1评标标准和方法：本货物服务招标采购的评标方法采用综合评分法确定 1 名中标人。有关无效投标之规定详见第三部分12款，请投标人认真研读。6招标服务费：不收取招标服务费。724.1招标项目行政监督部门：漳州市政府采购办 一、说明1. 适用范围1.1 本招标文件仅适用于投标邀请中所叙述项目的货物及服务采购。2. 定义2.1 “采购人”系指本次采购项目的采购单位。2.2 “集中采购机构”系指组织本次招标活动的漳州市采购中心。2.3 “投标人”系指领取或下载了本招标文件，且已经提交或者准备提交本次投标文件的制造商或供货商。2.4 “货物”系指卖方按招标文件规定向买方提供的一切设备、机械、仪器仪表、备品备件、工具、手册及其它有关技术资料和材料。2.5 “服务”系指招标文件规定卖方须承担的安装、调试、技术协助、校准、培训以及其他类似的义务。3. 合格的投标人3.1 凡有能力提供本招标文件所述服务的境内供应商均可能成为合格的投标人。（具体要求详见投标人须知前附表第2项）3.2 一个投标人只能提交一个投标文件。但如果投标人之间存在下列互为关联关系的情形之一的，不得同时参加本项目投标，以报价最低的合格投标人作为有效投标人，其他投标人的投标为无效标：（1）法定代表人为同一人的两个及两个以上法人；（2）母公司、直接或间接持股50％及以上的被投资公司；（3）均为同一家母公司直接或间接持股50％及以上的被投资公司。3.3 投标人不得与本次招标项下设计、编制技术规格和其它文件的公司或提供咨询服务的公司包括其附属机构有任何关联。投标人有责任对以上3.2和3.3的情形做出声明，否则投标被拒绝。3.4 有下列情形之一的，属于投标人相互串通投标：（一）投标人之间协商投标报价等投标文件的实质性内容；（二）投标人之间约定中标人；（三）投标人之间约定部分投标人放弃投标或者中标；（四）属于同一集团、协会、商会等组织成员的投标人按照该组织要求协同投标；（五）投标人之间为谋取中标或者排斥特定投标人而采取的其他联合行动。3.5 有下列情形之一的，视为投标人相互串通投标：（一）不同投标人的投标文件由同一单位或者个人编制；（二）不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜；（三）不同投标人的投标文件载明的项目管理成员为同一人；（四）不同投标人的投标文件异常一致或者投标报价呈规律性差异；（五）不同投标人的投标文件相互混装；（六）不同投标人的投标保证金从同一单位或者个人的账户转出。3.6 联合体：本项目不接受联合体投标。二、招标文件5. 招标文件的组成5.1 招标文件用以阐明所需货物及服务招标程序和合同主要条款。招标文件由下述部分组成：⑴ 投标邀请⑵ 招标内容及要求⑶ 投标人须知⑷ 合同主要条款⑸ 投标文件格式6. 招标文件的澄清6.1 投标人对招标文件如有疑点，可要求澄清。要求澄清应按投标邀请中载明的地址以书面形式（须加盖投标人公章）递交至漳州市采购中心。漳州市采购中心将视情况在投标截止时间15个日历日（如至原定截止时间不足15个日历日，则需延长开标时间）前在采购信息发布的媒体上发布更正公告。该澄清内容为招标文件的组成部分。投标人应通过采购信息发布的媒体查阅澄清的通知；否则将被视为编制投标文件时已考虑了上述修改。漳州市采购中心认为不必要进行澄清或其他答复的，可以不予答复。7. 招标文件的修改7.1 至投标截止日期前15日，漳州市采购中心可主动或依投标人要求澄清的问题而修改招标文件，应在原信息发布的媒体上发布更正公告。该修改内容为招标文件的组成部分，对投标人具有约束力。漳州市采购中心认为不必要进行修改或其他答复的，可以不予答复。7.2 为使投标人在准备投标文件时有合理的时间考虑招标文件的修改，漳州市采购中心可酌情推迟投标截止时间和开标时间，但应当至少在投标截止时间3个日历日前在采购信息发布的媒体上发布更正公告。该修改内容为招标文件的组成部分。在此情况下，漳州市采购中心和投标人受投标截止期制约的所有权利和义务均应延长至新的截止日期。7.3 投标人应通过采购信息发布的媒体查阅修改的通知；否则将被视为编制投标文件时已考虑了上述修改。三、投标文件的编写8. 要求8.1 投标人应仔细阅读招标文件的所有内容，按照招标文件的要求提交投标文件。投标文件应对招标文件的要求作出实质性响应，并保证所提供的全部资料的真实性，否则其投标将被拒绝。8.2 除非有另外的规定，投标人可对招标项目一览表所列的全部合同包或部分合同包进行投标。漳州市采购中心不接受有任何可选择性的报价。9. 投标文件语言9.1 投标文件应用中文书写。投标文件中所附或所引用的原件不是中文时，应附中文译本。各种计量单位及符号应采用国际上统一使用的公制计量单位和符号。10. 投标文件的组成10.1投标文件报价部分（正本一份、副本九份）：（1）开标一览表10.2投标文件技术商务部分（正本一份、副本九份）：（1）投标书（2）技术商务偏离表（3）投标人资格证明文件①关于资格的声明函②投标人的资格声明③投标人代表身份证复印件（非法定代表人或负责人为投标人代表参加投标时，还需提供法定代表人或负责人授权书，必须双面复印）④法人营业执照副本复印件（原件备查）、税务登记证复印件（原件备查）、其它相关证书⑤符合“投标人须知前附表”中第2项“投标人资格要求”规定的投标人的有关资质证明文件复印件（包含①营业执照复印件；②税务登记证复印件③总公司提供的授权证明文件；④中国保险监督管理委员会福建监管局颁发的经营保险业务许可证（在有效期内、原件备查）；⑤投标人总公司同意开展此项业务的相关材料（提供授权证明文件）；⑥投标人总公司对本招标项目的偿付能力和偿付办法（提供文件证明）；⑦2010年—2012年间投标人未受到保险监管部门重大行政处罚证明材料；⑧投标人在福建省行政区域内经营健康保险业务基本情况（以福建保监局提供的加盖公章的证明材料为准）：A、在福建省开展健康保险的年限；B、2001-2012年在福建省范围内承办职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险和城乡居民保险的情况（包括年限、保费、人群总数等）；C、在福建省承办城镇居民大病保险业务的情况（以县级为单位计数）；D、在漳州市的机构设置情况；⑨投标人开展商业医疗保险专职人员以及针对本招标项目配备人员的情况； ⑩投标人对本招标项目的管理措施；（4）投标人提交的其它资料10.3 投标文件电子版投标人必须提供投标文件电子版一份（光盘或闪存介质，word或文本格式，并标明投标人名称、项目编号及项目名称），电子版内容应与正本一致。10.4投标文件的“报价部分”和“技术商务部分”必须按照《第五部分 投标文件格式》制作封面，并自行制定目录（需注明相应页码）。10.5投标文件的“报价部分”和“技术商务部分”必须分别装订成册，与“投标文件电子版”一同密封提交，否则，其投标视为无效投标。11. 投标有效期11.1投标文件从投标人须知前附表第4项所规定的投标截止期之后开始生效，在投标人须知前附表第3项所规定的期限内保持有效。有效期不足将导致其投标文件被拒绝。11.2特殊情况下漳州市采购中心可于投标有效期满之前书面要求投标人同意延长有效期，投标人应在漳州市采购中心规定的期限内以书面形式予以答复。投标人答复不明确或者逾期未答复的，均视为拒绝上述要求。对于接受该要求的投标人，既不要求也不允许其修改投标文件。12. 投标文件的格式12.1投标人须编制由本须知第10条规定文件组成的投标文件正本一份，副本七份；投标文件由报价标和技术商务标两部分组成，投标人必须分别编制报价部分和技术商务部分，报价部分要求提供的证明材料必须在报价部分体现，技术商务部分不得出现任何报价及影响报价的材料；报价部分和技术商务部分需分别装订成册 ，密封提交，并在投标文件封面上和密封袋上分别标明“报价部分”和“技术商务部分”； 正本必须用A4幅面纸张打印装订，应编制封面、目录、页码，必须装订成册，并在封面标明“正本”字样；副本应与正本一致，可以用正本的完整复印件，并在封面标明“副本”字样。★未按上述规定要求做到的，其投标将被视为无效投标。12.2投标文件应由投标人的法定代表人（负责人）或者其授权代表签字并加盖公章，如由后者签字，应提供“法定代表人（负责人）授权书”。12.3除非有另外的规定或许可，投标使用货币为人民币。12.4投标人应提交证明其拟供货物符合招标文件要求的技术响应文件，该文件可以是文字资料、图纸和数据，并须提供货物主要技术性能的详细描述。12.5 投标文件的正本和全部副本均应使用不能擦去的墨料或墨水打印、书写或复印，并由法定代表人（负责人）或其授权代表签署，盖投标人公章。12.6全套投标文件应无涂改和行间插字，除非这些改动是根据漳州市采购中心的指示进行的，或者是为改正投标人造成的必须修改的错误而进行的。有改动时，修改处应由法定代表人（负责人）或授权代表签署证明或加盖校正章。 12.7未按本须知规定的格式填写投标文件或投标文件字迹模糊不清的，其投标将被拒绝。12.8招标文件中要求投标人提供的所有资质、资格证明文件及相关材料的复印件必须加盖投标人公章（证书、证件必须在有效期内，否则将被视为无效）。四、投标文件的提交13. 投标文件的密封、标记和递交13.1 投标人应将投标文件正本和全部副本分别密封，并标明项目编号、投标人名称、项目名称及“正本”或“副本”字样。投标文件未密封将导致投标被拒绝。★13.2 每一信封密封处应注明“于年月日（填上开标时间）之前不准启封”的字样，并由投标人代表签字且加盖投标人公章。13.3 投标人应将投标文件按照本须知第13.1条至第13.2条的规定进行密封和标记后，由投标人的授权代表按投标人须知前附表注明的地址在投标截止时间前送至漳州市采购中心，投标人的授权代表提交投标文件时应提交以下资料：本人身份证原件及资格预审材料。资格预审材料包含第三章“投标人须知前附表”中第2项规定的第①至⑧项全部内容。投标人所递交的资格预审申请文件及有关资料应内容完整、真实和准确。 投标人应提供所有证件、证明的原件，以备项目工作领导小组办公室提出质疑时当场查验，不能提供原件者，按无效申请资料处理。 13.4 如果未按上述规定进行密封和标记，漳州市采购中心将不承担由此造成的对投标文件的误投或提前拆封的责任。13.5 投标文件应在投标邀请中规定的截止时间前送达，迟到的投标文件为无效投标文件, 将被拒收。13.6 投标人在投标截止时间前，可以对所提交的投标文件进行修改或者撤回，并书面通知漳州市采购中心。修改的内容和撤回通知应当按本须知要求签署、盖章、密封，并作为投标文件的组成部分。13.7 投标人在投标截止期后不得修改、撤回投标文件。投标人在投标截止期后修改投标文件的，其投标被拒绝。五、投标文件的评估和比较评标工作将依据《中华人民共和国政府采购法》及《政府采购货物和服务招标投标管理办法》的规定进行，遵循“公开、公平、公正”和“诚实信用”的原则。14. 开标、评标时间14.1 在投标邀请中所规定的时间、地点开标（如有推迟情形，以推迟后的时间、地点为准）。14.2 开标由漳州市采购中心主持，采购人、投标人和有关方面代表参加。所有投标人授权代表应参加开标会。14.3 开标时，由投标人授权代表检查投标文件的密封情况。符合密封要求的投标文件按照提交投标文件时间的先后顺序当场逐一拆封，由开标会主持人宣唱并记录各投标人的报价，唱标内容为“开标一览表”内容。15. 评标委员会15.1评标委员会由技术、经济、法律方面的专家和采购人代表组成。成员为5人或5人以上单数组成，专家不能少于三分之二。评标委员会按照政府采购法律法规及相关规定、招标文件规定的评标方法和标准，在开标后的适当时间里对投标文件进行审查、质疑、评估和比较，计算出各投标人的商业、技术部分的得分，并做出授予合同的建议。16. 投标文件的初审对所有投标人的评估，都采用相同的程序和标准。评议过程将严格按照招标文件的要求和条件进行。有关投标文件的审查、澄清、评估和比较以及推荐中标候选人的一切情况都不得透露给任一投标人或与上述评标工作无关的人员。投标人任何试图影响评标委员会对投标文件的评估、比较或者推荐候选人的行为，都将导致其投标被拒绝。16.1 评标委员会将对投标文件进行检查，以确定投标文件是否完整、有无计算上的错误、文件是否已正确签署。16.2 算术错误将按以下方法更正：（1）投标文件中开标一览表内容与投标文件中明细表内容不一致的，以开标一览表为准。（2）投标文件的大写金额和小写金额不一致的，以大写金额为准；总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准；单价金额小数点有明显错位的，应以总价为准，并修改单价；对不同文字文本投标文件的解释发生异议的，以中文文本为准。如果投标人不接受按上述方法对投标文件中的算术错误进行更正，其投标将被拒绝并没收其投标保证金。16.3 资格性检查和符合性检查16.3.1 资格性检查。依据法律法规和招标文件的规定，在对投标文件详细评估之前，评标委员会将依据投标人提交的投标文件按投标人须知前附表第2项所述的资格要求对投标人进行资格审查, 以确定其是否具备投标资格。如果投标人不具备投标资格，不满足招标文件所规定的资格标准或提供资格证明文件不全的, 其投标将被视为无效投标。评标委员会对投标人所提供的资格类文件仅负审核的责任。即使投标人所提交的资格类文件通过了审核，在评标过程中乃至确定中标方后，如发现投标人所提供的资格类文件不合法或不真实，仍可废除中标方中标资格并追究中标方的法律责任。16.3.2 符合性检查。依据招标文件的规定，评标委员会还将从投标文件的有效性、完整性和对招标文件的响应程度进行审查，以确定是否符合对招标文件的实质性要求作出响应。实质性偏离是指：（1）实质性影响合同的范围、质量和履行；（2）实质性违背招标文件，限制了采购人的权利和中标人合同项下的义务；（3）不公正地影响了其它作出实质性响应的投标人的竞争地位。对没有实质性响应的投标文件将不进行评估，其投标将被视为无效投标。凡有下列情况之一者，投标文件也将被视为未实质性响应招标文件要求：（1）投标文件未按照本须知第12、13条的规定进行编制、密封、标记的；（2）投标文件的重要内容未按规定由投标人的法定代表人（负责人）或其授权代表签字或盖章，或未加盖投标人公章的；或签字人未经法定代表人（负责人）有效授权委托的；（3）投标文件未按规定的格式填写，内容不全或字迹模糊辨认不清（指涉及造价、工期、质量的有效数字，三分之二以上的评委觉得难以确认）；（4）投标有效期不满足招标文件要求的；（5）投标内容与招标内容及要求有重大偏离或保留的；（6）投标人提交的是可选择的报价；（7）投标人未按规定进行分项报价；（8）一个投标人不止投一个标；（9）投标文件组成不符合招标文件要求的或缺少投标文件主要内容者； （10）投标文件中提供虚假或失实资料的；（11）不符合招标文件中规定的其它实质性条款。 评标委员会决定投标的响应性只根据投标文件本身的内容，而不寻求其他的外部证据。17. 投标文件的澄清17.1 对投标文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容，评标委员会可以书面形式要求投标人作出必要的澄清、说明或者纠正。投标人的澄清、说明或者纠正应当在评标委员会规定的时间内以书面形式作出，由其法定代表人或者授权代表签字，并不得超出投标文件的范围或者改变投标文件的实质性内容。18. 比较与评价18.1 评标委员会将按投标人须知前附表第5项所述评标方法与标准，对资格性检查和符合性检查合格的投标文件进行商务和技术评估，综合比较与评价。18.2 对漏（缺）报项的处理：招标文件中要求列入报价的费用（含配置、功能），漏（缺）报的视同已含在投标总价中。对多报项及赠送项的价格评标时不予核减，全部进入评标价评议。18.3 若投标人的报价明显低于其他报价，使得其投标报价可能低于其个别成本的，有可能影响商品质量或不能诚信履约的，投标人应按评标委员会要求作出书面说明并提供相关证明材料，不能合理说明或不能提供相关证明材料的，作无效投标处理。18.4 评标委员会在评标过程中发现投标人存在下列情形之一的，可认定其有串通投标行为，并做出其投标无效的决定：18.4.1 不同投标人的投标文件错、漏之处一致或雷同，且不能合理解释的；18.4.2 不同投标人的法定代表人或负责人、委托代理人等由同一个单位缴纳社会保险的；18.4.3 由同一人或分别由几个有利害关系人携带两个以上（含两个）投标人的企业资料参与资格审查、领取招标资料，或代表两个以上（含两个）投标人参加招标答疑会、交纳或退还投标保证金、开标的；18.4.4 供应商之间协商一致抬高报价，谋求使某一供应商获得中标或成交，或事先商定由某一供应商中标、成交，再由该中标、成交供应商给予未中标、成交供应商补偿的；18.4.5 有关法律、法规或规章规定的其他串通投标行为。18.5 评标委员会成员要依法独立评审，并对评审意见承担个人责任。评标委员会成员对需要共同认定的事项存在争议的，按照少数服从多数的原则做出结论。持不同意见的评标委员会成员应当在报告上签署不同意见并说明理由，否则视为同意。18.6 评标委员会成员要对评审数据进行校对、核对，对畸高、畸低的重大差异评分，漳州市采购中心可要求评审委员会复核或书面说明理由。18.7评标委员会将按比较与评价最优在先原则, 排列评价顺序, 根据在投标人须知前附表中确定的中标候选人数量推荐出中标候选人。19.1 评标方法：本项目的评标方法采用综合评分法。评标委员会按最终综合得分由高到低顺序推荐中标候选人，若有相同的最高得分，则其中标价格分最高的投标人将排序在前；若价格分仍相同的，则技术部分得分最高的投标人将被排序在前；若技术部分得分仍相同的，则商务部分得分最高的将被排序在前；若商务部分得分仍相同的，则上一轮承保我市本项目投标人排序在前。当排名第一的中标候选人因不可抗力不能履行合同放弃中标时，排名第二的中标候选人将成为中标人。当排名第一的中标候选人未能履行招标文件列明的服务承诺的，将被取消中标权，由排名第二的中标候选人成为中标人，以此类推；若所有中标候选人均无法履行招标文件列明的服务承诺的，招标人有权重新选定合适的承保公司。各部分评分分值及标准如下：价格部分（PF）30分技术部分（PT）45分 商务部分（PB）25分技术、商务部分分别评分，计算方法：对评委技术商务部分评分先去掉一个最高分和一个最低分，再进行算术平均，得出各投标人的技术商务分最终得分。评标总得分T= PT PFPB注：计算分数时四舍五入取小数点后两位。评标标准和方法：综合评分法A、价格部分评分办法 （PF满分30分）1、投标人仅允许有一个保费报价，报价要求以元为单位的整数。2、有效报价指投标人报价在招标人设定的价格区间内，即不低于价格区间下限也不高于价格区间上限。第一年人均保费招标价控制单价区间为75-90元每人/年。3、投标人有效报价中最低有效报价为评标基准价，其价格分满分，其他投标人有效报价，按下列公式计算得分：投标报价得分= ×304、计算分值四舍五入取小数点后2位数。B、技术部分(PT) （满分45分）B1、投标人的专业化管理水平（满分6分）1、按2000年-2012年以来，在福建省承办城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险业务的次数进行评分：每开办一个地市（或地市本级）的一次（3年为一次）城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险业务的，得0.5分；每开办一个县级（或县级市）一次（3年为一次）城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险业务的得0.2分（市级统筹的地市，以地市为准，地市所属各县（市、区）不单独计算）；满分4分，未开展此项业务的不得分。（以省级或以上保监局提供的加盖公章的证明材料为准）2、根据投标人近5年在福建省承办城镇居民、新农合或城乡居民大病保险业务的数量进行评分：每经办一个县（市、区）得0.5分，满分2分，无开展业务的不得分。（以福建省保监局出具的证明为准）B2、管控措施（满分14分）根据投标人逐一按如下确保本招标项目顺利所实施采取的内部与外部管控措施进行描述，评标委员会根据其管控措施逐一进行评议，在横向对比各投标人管控措施后，对每项在0-2分之间打分（以0.1分为单位进行打分）。1、信息技术管理和应用水平（2分）2、部门设置和人员配备情况（2分）3、医保政策执行能力和水平（2分）4、违规医疗行为和费用处理方法（2分）5、如何与招标人协同管理，保障被保险人权益（2分）6、出现商业风险所采取措施和办法（2分）7、投标人认为可以提供的其他服务（2分）上述管控措施应提供可供评估的材料。B3、医疗保险专业技术力量的配备（满分3分）1、投标人针对本项目已配备具有医药、法律、信息、经济等相关专业背景的，具有大病医疗补充保险工作经验的专业人员的人员，得1分；2、配备人数在35人及以上，得2分；34-25人,得1.5分；24-15，得1分；15人以下均得0.5分。（投标人需提供加盖投标人公章的人员花名册、劳动合同、参加当地养老保险和医疗保险的证明、身份证复印件、学历证书复印件、职称证书复印件等相关证明材料，否则不得分；如通过劳务派遣人员，需提供其本人与劳务派遣公司签订合同以及投标人与劳务派遣公司相关的用人合同或协议书。）B4、服务承诺（满分17分）1、承诺一般赔案在10个工作日内完成赔付，疑难赔案在20个工作日内完成赔付，并及时将理赔结果告知参保人员。（1分）2、承诺在漳州市各级医保中心设置服务窗口，接受参保人员的咨询、受理报案、单据初审及理赔付款等工作。（1分）3、承诺优质服务，做到零投诉。（1分）4、承诺严格按医保有关规定赔付。（1分）5、承诺接受市（县）两级人社部门及经办机构的监督指导。（1分）6、承诺在漳州市为本项目设立独立机构并独立核算，得1分；已具备上述条件并可在中标后立即开展工作的得2分（需提供相关证明材料）。（2分）7、承诺在中标后三个月内实现商保理赔阶段的医疗费用在定点医疗机构直接刷卡结算，得1分；若投标人已在福建省其他地市实现商保理赔阶段的医疗费用在定点医疗机构直接刷卡结算的，得2分（提供当地医保中心出具的相关证明）。（2分）8、承诺在中标三个月内，在漳州市组建实时监控数据中心（场地面积不少于300平方米），配备相应的设施和专业人员，使用医保稽核软件实现对定点医疗机构诊疗活动、收费行为和病案资料等进行实时监控（所需的电脑软硬件、人员及相关设施等的费用，由中标保险公司负担）得1分；已具备上述条件并可在中标后立即开展工作的得2分（需提供相关证明材料）。（2分）9、承诺在中标三个月内，在漳州市组建一支不少于35人的专业队伍，配备必要的稽查设施设备，包括手提电脑、三部汽车、录音录像器材等，借助实时监控信息平台，配合医保经办机构医疗稽核人员，对全市定点医疗机构进行全方位监控，包括对参保人员从入院到出院进行全程监控和医疗费用支付稽核等方面内容（所需的人员工资和办公费用、稽查的设施设备等费用由中标保险公司负担）得1分；已具备上述条件并可在中标后立即开展工作的得2分（需提供相关证明材料）。（2分）10、承诺在收不抵支的情况下仍全面、完整履行合同。（2分）11、承诺在本轮大病商业补充医疗保险期限界满后，仍按本轮商业大病商业补充医疗保险办法办理理赔并垫付相关费用，直到确定新一轮大病商业补充医疗保险中标商业保险公司。（2分）B5、述标部分（满分5分）本项目叙标时间为15分钟，其中包含评标委员会提问时间。结合投标人针对本招标项目的叙述及对评标委员会问题的解答情况，就以科学管理、优质服务、紧密配合及其他优惠服务方面，根据完整、优化、合理程度综合评分，满分5分。（以0.1分为单位进行打分）PT=B1 B2 B3 B4 B5C、商务部分(PB)（满分25分）C1、机构设置（满分6分）1、投标人在漳州市设立有经营健康保险业务权限的市级分支机构的，得3分；未设立的不得分。评委根据投标人提供漳州市设立分支机构工商营业执照复印件（需加盖投标人公章）评分。（满分3分）2、投标人在漳州市的各县（市、区）工商局注册登记成立的机构情况。评委根据投标人提供县级工商局的工商营业执照复印件（需加盖投标人公章）评分。投标人在各县（市、区）成立县级机构的，每成立1个得0.3分。（满分3分）C2、投标人综合实力（满分9分）1、注册资金规模（3分）：根据投标人总公司的注册资本金情况进行评分：注册资本在100亿元（含100亿元）以上的，得3分；50-100亿元（含50亿元）的，得2分；50亿元以下的，得1分。2、抗风险能力（2分）：根据投标人总公司2012年度偿付能力充足率情况进行评分：偿付能力充足率≥150%的，得2分；100%≤偿付能力充足率＜150%的，得1分；偿付能力充足率＜100%的，得0.5分。（以省级或以上保监局提供的证明材料为准）。3、开展服务民生的政策性保险业务情况（2分）：除本招标项目外，根据投标人在2000-2012年间与福建省范围内政府政策性民生服务保险业务合作情况，投标人每提供一个项目得0.5分，满分2分。（根据政府出台的文件或投保单评分）4、市场占比（2分）根据投标人提供省保监局出具的2012年度投标人在漳州保险行业的寿险或财险市场占比情况分别进行排名，各领域的第一名得2分，第二名1.5分，第三名1分，第四名或以后的得0.5分。投标人的市场占比得分只可获取其在某一领域内排名的最高得分，不可将其在不同领域的市场占比得分进行累加作为投标人的市场占比得分。C3、投标人业绩相关情况（满分6分）1、根据投标人提供福建省保监局出具的2000-2012年在福建省范围内经营职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险和城乡居民保险的保费收入情况打分：保费收入最多的得3分，依次递减1分，至少得1分；未提供的不得分。（满分3分）2、根据投标人2000-2012年在福建省范围内经营城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险服务人群数量排名情况打分：第一名3分，第二名2分，依次递减1分；无服务人群的不得分。（满分3分）注：以上业绩均须提供附有加盖投标人公章的以上评分需提供福建省保监局出具相关证明材料，招标人将保留要求投标人提供业绩项目的证明文件原件予以核查的权利。C4、社会责任（满分4分）在福建省内为促进社会关系和谐、医疗保障事业良性运行做出贡献的保险公司。1、在保险期限结束后下一轮中标前仍支持当地医疗保障事业受理理赔并垫付大病补充医疗保险的，每经办一个地市的得0.5分，满分1分。（需提供地市级及以上医疗保险管理中心的相关证明材料）2、根据投标人在福建省内承担过政府政策性民生服务保险业务合作的业主满意度情况的材料进行评分：满意得1分，基本满意得0.5分，不满意或无提供的不得分（由项目业主提供证明）；获得市级及以上政府部门表彰的加1分（需提供表彰的证明材料），满分2分。3、2000-2012年在福建省范围内经营城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险，全面完整履行合同的，得0.5分；在收不抵支的情况下仍全面完整履行合同的加0.5分，满分1分。（提供福建保监局出具的相关证明材料）19.10 废标界定：出现下列情况之一的，作为废标处理：（1）出现影响采购公正的违法、违规行为的；（2）投标人的报价均超过了预算审核价，采购人不能支付的；（3）因重大变故，采购任务取消的。六、定标与签订合同20. 定标准则20.1 最低投标价不作为中标的保证。20.2 投标人的投标文件符合招标文件要求，按招标文件确定评标标准、方法，经评标委员会评审并推荐中标候选人。21. 中标通知21.1 评标结束后，工作领导小组以书面形式向市政府报告本次招标情况，报市政府确认。漳州市采购中心方将在刊登本采购项目招标公告的媒介上对中标结果进行公告，同时漳州市采购中心向中标供应商发出《中标通知书》。《中标通知书》发出后，采购人改变中标结果，或者中标供应商放弃中标，应按相关法律、规章、规范性文件的要求承担相应的法律责任。21.2 《中标通知书》对采购人和中标供应商具有同等法律效力。《中标通知书》将作为签订合同的依据。合同签订后，《中标通知书》成为合同的一部分。22. 质疑和投诉22.1投标人有权就招标事宜提出质疑。22.2 质疑人提起质疑应当符合下列条件：（1） 质疑人是参与被质疑采购项目投标的供应商；（2） 质疑书的内容和形式符合本办法的规定，有效线索和相关证据齐全；（3） 在质疑有效期限内提起质疑；（4） 有关法律、行政法规、财政部规章规定的其他条件。22.3质疑应当以书面形式向采购人或漳州市采购中心提出。22.4投标人对招标文件条款或技术参数有异议的，应当在公告发出7个工作日内提出。投标人已经参与投标，并于开标后对招标文件提出质疑的，其质疑应当被视为无效质疑。若投标人认为其投标未获公平评审或采购过程和中标结果使自己的合法权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起7个工作日内提出质疑。22.5质疑书应当以《质疑函》的形式出现，并包括以下主要内容。（1）被质疑项目名称、项目编号、包号、招标公告发布时间、开标时间；（2）具体的质疑事项及法律依据条款；（3）质疑相关证明文件或证明材料，如果涉及到产品功能或技术指标的，应出具相关制造商的证明文件；（4）法定代表人签名并加盖单位公章；或法定代表人的授权代表（需提供法定代表人授权书）签名并加盖单位公章。（5）质疑供应商名称、地址、联系方式（包括手机、传真号码）；不符合上述要求的，漳州市采购中心将不予受理。按照“谁主张、谁举证”的原则，质疑书应当附上相关证明材料，否则质疑将视为无有效证据支持，将被予以驳回，并不得以上述理由要求延长质疑有效期。22.6 质疑书的递交应到漳州市采购中心社保科递交原件，办理文件签收手续，地址：漳州市，联系电话： ；传真或复印件等采购中心有权不予受理。22.7 有下列情形之一的，属于无效质疑，采购中心可不予受理：（1）质疑人没有直接参加政府采购活动的；（2）质疑人与质疑事项不存在利害关系的；（3）质疑文件不符合本招标文件规定的，包括但不限于：质疑未以书面形式提出的； 质疑书为传真或复印件的；所提交材料没有以《质疑函》命名的；质疑书没有法定代表人本人签名并加盖单位公章；质疑书由参加采购项目的授权代表签署本人姓名或印盖本人姓名章的，没有法定代表人的特别授权；质疑书加盖合同专用章的；质疑书未提供有效联系人或联系方式的；（4）未在有效期限内提出质疑的； （5） 质疑事项已经进入投诉或者诉讼程序的；（6） 其它不符合受理条件的情形。22.8质疑人有下列情形之一的，漳州市采购中心应驳回质疑：（1）质疑缺乏事实和法律依据的；（2）质疑人捏造事实、提供虚假材料，或在一定期限内多次质疑而无实据的；（3）质疑已经处理并答复后，质疑人就同一事项又提起质疑且未提供新的有效证据的；（4）其他根据相关法律、法规应当予以驳回的情形。22.9供应商进行虚假和恶意质疑的，漳州市采购中心可以提请有关部门将其列入不良记录名单，在一至三年内禁止参加政府采购活动，并将处理决定在相关政府采购媒体上公布。29.10质疑供应商对采购人、漳州市采购中心的答复不满意或者采购人、漳州市采购中心未在规定时间内答复的，可以在答复期满后15个工作日内以书面形式向财政部门提出投诉。23. 签订合同23.1 采购人、中标供应商在《中标通知书》发出之日起30日内，根据招标文件确定的事项和中标供应商投标文件，参照本招标文件第四部分的《政府采购合同主要条款》文本签订合同。双方所签订的合同不得对招标文件和中标供应商投标文件作实质性修改。若中标供应商的投标文件前后表述不一致的，按照采购人认可的表述签订合同。逾期未签订合同，按照有关法律规定承担相应的法律责任。采购人逾期不与中标供应商签订合同的，按政府采购的有关规定处理。23.2 招标文件、招标文件的修改文件、中标供应商的投标文件、补充或修改的文件及澄清或承诺文件等，均为双方签订合同的组成部分，并与合同一并作为本招标文件所列采购项目的互补性法律文件，与合同具有同等法律效力。七、招标项目的监督24. 招标项目行政监督部门24.1 招标项目行政监督部门可视情依法派员对本招标活动的全程进行监督。24.2 投标人如对招标活动有异议，可以按照有关规定向投标须知前附表第9项所述招标项目行政监督部门投诉。 第四部分政府采购合同主要条款（参考文本）注释：本格式条款仅作为双方签订合同的参考，为阐明各方的权利和义务，经协商可增加新的条款。 但不得与招标文件、投标文件的实质性内容相背离。 漳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险协议书协议编号：甲方：漳州市医疗保险管理中心（以下简称甲方）地址：漳州市元光南路和新浦路交叉路口电话：*******乙方：地址：为配合漳州市政府基本医疗保险制度改革，提高参保人员医疗保障水平，建立多层次城镇职工医疗保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政〔1999〕15号）、《福建省人民政府关于同意漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的批复》（闽劳社〔1999〕文253号）、《漳州市医改方案实施细则》（漳医改〔2000〕1号）和《关于进一步做好职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险工作的指导意见》（闽人社文〔2012〕423号）及省、市相关配套文件精神，为妥善解决重病、大病参保患者超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大额医疗费用问题，经公开招标，城镇职工基本医疗保险商业补充医疗保险由乙方中标承办。根据城镇职工基本医疗保险相关文件及招投标文件规定，甲、乙双方本着平等、协商、自愿的原则，经过协商签定如下协议：一、投保人、保险人和被保险人1.1甲方作为投保人，乙方作为保险人，以漳州全市（含各县、市、区）参加城镇职工基本医疗保险的全体人员作为被保险人统一参加乙方的商业补充医疗保险。凡参加城镇职工基本医疗保险的人员都必须同时参加该商业补充医疗保险。二、协议期限2.1本协议期限为五年，从2013年1月1日0时至2017年12月31日24时止。协议期间分五个保单年度：第一个保单年度为2013年1月1日至2013年12月31日止；第二个保单年度为2014年1月1日至2014年12月31日止；第三个保单年度为2015年1月1日至2015年12月31日止;第四个保单年度为2016年1月1日至2016年12月31日止；第五个保单年度为2017年1月1日至2017年12月31日止。三、保险责任3.1在每个保险年度内，被保险人因疾病住院或门诊特殊病种发生的超过基本医疗保险目录内医疗费最高支付限额标准以上，属于基本医疗保险“三目录”的医疗费用，由乙方按90%赔付，赔付最高限额为22.68万元。3.2在协议期限内漳州市城镇职工基本医疗保险统筹基金（含起付线和个人支付比例）的最高支付限额标准（商保起付线）：为医保“三目录”内医疗费用8.4万元。3.3商业补充医疗保险医疗费用结算年度与城镇职工基本医疗保险费用结算年度一致。一次住院跨年度的医疗费用按照基本医疗保险的结算截止时间划分，结算截止时间前的医疗费用累计到上一医保年度，结算截止时间后发生的医疗费用累计到本医保年度。3.4本协议期限界满，在新一轮未确定中标商业保险公司前发生的大额医疗费用，乙方承诺按本协议规定继续履行，新一轮中标商业保险公司确定后，期间发生的垫支赔付的金额及理赔经办费用由新一轮中标商业保险公司与乙方统一结算。 四、保险费4.1保险协议期限内2013年参保人员保险费为人民币元/人.年。第二年起每年4月份市医保中心按照上一年度的理赔数据及以下方法计算的当年度保费报市人社局及财政局批准确定。保费计算公式为：当年度人均年保费=(上年度实际净赔付金额÷上年度参保人数)÷8 5%。当年度应付保险公司保费总额＝当年度人均年保费×当年度参保人数×98%＋稽核奖励分成其中：当年度参保人数＝当年度每月实际参保人数合计数÷12稽核奖励分成由医保统筹基金支付，用于鼓励保险公司加强医保基金支出监管，加大稽核力度的资金。稽核奖励分成按以下方式支付：当年度保险公司和市医保中心共同参与医保稽核工作并核减不合理医保基金支出的，按核减数额的60%奖励给保险公司。4.2保险费缴纳：参保职工个人支付部分的商保保费由市医保中心按月从职工个人医保卡中提取。职工商保保费由市医保中心根据当年度确定的保费按季度向中标保险公司预缴，次年第一季度末与中标保险公司结算上年度保费。保险公司应在保费到账后15日之内向医保中心出具保费正式票据。5、设置风险动态调节机制：对净赔付率进行动态管理，每年度结算一次。其中：净赔付率＝当年度净赔付总金额÷当年度保费总额（不含稽核奖励分成），并按以下方式由市医保中心和保险公司按年度结算：1.净赔付率低于80%（含），将当年度保费总额（不含稽核奖励分成）×（80%－净赔付率）的金额由保险公司归还至基本医疗保险统筹基金。2.净赔付率超过90%（含），对超过90%部分由风险调节基金支付。五、受益人5.1商业补充医疗保险的受益人为被保险人本人，乙方不受理指定或变更；若被保险人身故，由其法定受益人领取保险金。六、投保程序6.1甲方填写并向乙方提交投保单。6.2甲方必须一次性将全部参保人员制作成电子文档，提供的电子文档资料中清单人数必须与实际到帐保费完全符合。清单电子文档必须包含以下内容：1、所在市、县（市、区）名；2、单位名称；3、被保险人姓名；4、身份证号码；5、出生日期：日期格式为YYYYMMDD；6、性别；7、工作状况。6.3甲方应提供与被保险人名册对应的参保单位及参保人数的书面汇总清单，双方进行核对。七、理赔事项7.1参保人理赔：7.1.1经甲、乙双方协商决定：从2014年 月 日起，参保职工的医疗费用，包括商保理赔阶段的医疗费用，在本市定点医疗机构直接通过刷卡结算。被保险人发生的医疗费用中，属于医疗保险统筹基金及个人支付的部分应先结清。属商业保险赔付部分由乙方统一支付给甲方，再由甲方按统一代结算的有关规定分别与参保患者本人、患者所属医保中心（或全省联网、厦漳漳同城化管理服务就诊地所属医保中心）和定点医疗机构结算。7.1.2被保险人在未联网刷卡结算的定点医疗机构住院就诊时，符合规定的商保理赔范围内的医疗费用，先由本人垫付，待出院后，被保险人按要求备齐相关索赔资料交由乙方理赔；在治疗期间被保险人因无法承担高额医疗费用时，被保险人可提出申请，给予被保险人预结理赔（参保职工本人垫付的补充医疗保险费用：住院超过1万元，特殊病种超过5千元的，可预结理赔）。7.2被保险人在未联网刷卡结算的定点医疗机构就诊发生的大额医疗费用由被保险人提出理赔申请，并提供下列材料，乙方应及时办理理赔事宜。（1）被保险人社会保障卡和身份证明复印件；（2）被保险人或受益人有效银行账号，若理赔款转至法定受益人的须提供和被保险人的关系证明；（3）住院诊疗的被保险人需提供医院出具的出院小结、疾病诊断书、有效医疗费用发票、医疗费用总清单，长短期医嘱复印件；转外就医的需提供医保中心转院审批手续。门诊特殊病种诊疗的需提供门诊特殊病种门诊医疗费用发票原件、医疗费用清单、处方或门诊病历及大型检查报告单复印件。7.3理赔规则及要求7.3.1理赔案件的审核：审核主要依据“医保三目录”等有关省、市医保政策文件规定。7.3.2 乙方接受甲方及市（县）两级人社部门及经办机构的监督指导。7.3.3危、重病抢救的特殊用药和诊疗项目，由参保人员提出申请，经甲、乙双方共同协商批准后，乙方予以赔付。7.3.4乙方作出的理赔核算单需经甲方复核认可，核算单必须列出拒赔项目、金额等的明细清单及拒赔的政策依据，一式三份，一份乙方存档，一份甲方存档，一份提供给参保人员，并于次月将上月理赔的名单、费用情况汇总提供给甲方。 7.3.5理赔修正：在理赔付款后发现理赔有差错的，乙方应予纠正，重新理赔。7.4理赔时效理赔所需材料，乙方应一次性书面告知；未告知的事项，申请人有权不予提供；乙方对手续齐全的理赔申请，一般赔案在10个工作日内赔付，疑难赔案在20个工作日内赔付（节假日顺延）。对理赔材料不全者，乙方应明确指出，并在10个工作日内给申请人明确答复。7.5理赔服务乙方必须在甲方设立理赔咨询服务窗口，正常工作时间均需有人受理、接受参保人员的报案、单据初审及赔付款等工作。甲方也应积极协助乙方搞好服务质量。双方紧密配合，共创优质文明的服务窗口。7.6 理赔截止时间被保险人在结算年度内发生的医疗费用应在结算年度终止后三个月内提出索赔申请，逾期无效。八、医疗稽核8.1 根据招标文件要求，乙方须在协议签订后三个月内，与甲方共同组建医疗稽核管控中心，配备相应的设施和专业人员，实现对定点医疗机构诊疗活动、收费行为和病案资料等进行实时监控。所需的电脑软硬件、人员及相关设施等的费用，由乙方负担。8.2经过甲、乙双方协商，商保理赔阶段的医疗费用在定点医疗机构直接刷卡结算于2013年1月1日起开始实施。8.3乙方须在协议签订后三个月内，组建一支不少于35人的专业队伍，配备必要的稽查设施设备，包括手提电脑、三部汽车、录音录像器材等，借助实时监控信息平台，配合医保经办机构医疗稽核人员，对全市定点医疗机构进行全方位监控，包括对参保人员从入院到出院进行全程监控和医疗费用支付稽核等方面内容。所需的人员工资和办公费用、稽查的设施设备等费用由乙方负担。8.4 甲方应为乙方开展工作提供便利。包括漳州市城镇职工医疗保险相关政策文件、医保信息平台查询；乙方应具有与甲方医疗管理科同等的工作权限，进行日常稽核（包括享有全省医保联网服务的对象）。稽核时所发现的违规医疗费用，应提请所属医保中心确认，由所属医保中心实施拒付。漳州市统筹区范围内的医疗费用稽核期限为：住院费用自出院日期起3个月、门诊特殊病种自医疗费用发生之日起3个月；全省联网发生的医疗费用稽核期限按全省联网服务要求。超过稽核期限的医疗费用，乙方不能再予拒付。8．5乙方在办理赔付被保险人的商业医疗保险费用时，如需核查被保险人的住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细、其他与医疗费用有关的原始资料，以及统筹基金支付范围内的医疗费用时，该被保险人及甲方应积极配合，并协调有关定点医院，提供相关的资料。8.6建立重点监控机制：通过甲方和定点医疗机构的结算系统，将城镇职工补充医疗保险责任段医疗费用纳入甲方与定点医疗机构的管理协议中，按照基本医疗保险管理办法进行监管和考核，同时，对医疗费用支出异常的药品、医用材料及大额医疗费用支出的重点病种进行监控，具体办法双方另行协商。8.7巡查：巡查工作制度化，日常巡查工作由甲、乙双方派员组成，对重点医疗机构每月进行一轮医保收费及基金使用情况大检查。双方巡查人员互相配合，以利巡查工作顺利开展。九、财务管理9.1财务管理：乙方应对商保基金实行单独建帐、单险种管理，严格执行有关财务管理规定，理赔情况按季向市医保中心报送。十、就诊医疗机构及管理10.1转院：定点医疗机构因限于技术和设备条件未能诊治的疾病，应按省、市各级医保有关规定，为参保患者办理转诊转院手续。住院费用超过甲方最高支付限额后的转外就医，被保险人原则上需告知乙方，以便乙方进行医疗跟踪。10.2异地安置人员大额医疗费用：经甲方审批确认的异地安置的大病参保人，原则上应在二级及以上的公立医院就诊，乙方根据其在审批的定点医疗机构发生的医疗费用进行审核、理赔。十一、其他事项11.1 2013年度已发生理赔案件的支付:根据市人社局、市财政局《关于医疗保险风险金垫付大病补充医疗保险理赔费用的通知》（漳人社[2013]号）文精神，中标保险公司还需履行以下义务：A．及时归还2013年市医保基金垫付的第五轮商业补充医疗保险招标前所产生的医保费用（大额补充医疗保险费用）。B．按实际理赔总额的13%结算支付人保财险公司理赔经办费用。C．实际理赔总额由市医保中心和人保财险公司共同出具支付凭证确认。十二、协议的变更与续签12.1本协议生效后，甲、乙双方应严格按本协议内容执行，不得变更。如确因国家法律、行政法规发生变化需要变更协议内容的，应提前30天书面通知对方，经双方达成一致后方可变更。12.2本协议到期后，乙方履行协议好，如需延续合作，在同等条件下乙方享有优先权。十三、违约责任13.1甲乙双方应严格遵守本协议相关规定，任何一方违反本协议给对方造成经济损失，须负责相应的赔偿责任。十四、争议解决14.1本协议执行过程中，双方发生争议的，由当事人双方协商解决，如双方无法达成共同意见，双方均可向所在地劳动仲裁委员会申请仲裁，或向所在地人民法院提起诉讼。十五、协议效力15.1本协议一式陆份，甲方叁份乙方叁份，经双方授权代表签字、加盖公章并缴纳保费后生效。15.2本协议未尽事宜，可制定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签章）：乙方（签章）： 代表： 代表：日期：年月日 日期：年月日