（葫芦岛市基本医疗保险第三方审核服务项目）竞争性磋商公告
项目概况
葫芦岛市基本医疗保险第三方审核服务项目采购项目的潜在供应商应在辽宁政府采购网获取采购文件，并于2021年11月30日 09时30分（北京时间）前提交响应文件。
一、项目基本情况
项目编号：JH21-211400-01233
项目名称：葫芦岛市基本医疗保险第三方审核服务项目
采购方式：竞争性磋商
包组编号：001
预算金额（元）：1,283,000.00
最高限价（元）：1,283,000.00
采购需求：
一、病历数据审核服务
第三方机构要具备完善独立的医保智能监控系统，成立具备医学知识和医疗审核经验的专业队伍，按照医保经办机构设定的疑点规则，通过数据审核、医疗巡查、专家复审等方式，提供对医疗行为、医疗费用的审核服务，有效避免过度医疗及虚假医疗行为的发生，确保医疗费用有效、合理开支，确保医疗保障基金安全。
二、完善医疗保障治理体系
配合市医疗保障局组织开展的飞行检查、专项检查、日常检查等审核服务和稽核行动，加大医疗保障反欺诈工作力度，进一步完善医疗保障治理体系。
三、第三方审核服务预期成效
引入第三方审核服务政府采购项目，目的是利用第三方先进的智能化技术手段和专业化管理经验，加强医保基金的立体化监管，防范医疗费用的不合理支出，规范医疗机构服务行为，有效抑制医疗费用的不合理上涨，实现“一降两提”即：降低医保基金运行风险，提升基金使用效率，提高参保人服务质量和保障水平。
四、第三方审核服务所需费用
预算金额：第三方审核服务政府采购费用包括基本管理费48.3万元（见附件1）和绩效奖励费80万元，共计128.3万元。基本管理费根据葫芦岛市基本医疗保险第三方审核服务考核标准（见附件2）支付，未完成指标任务的扣款、未配合或部分配合市医保局和市医保中心工作、在审核服务过程中存在不当或违规操作，每次扣罚金额1万元，最高扣罚费用不超过7万元。连续两年被扣罚最高费用的，解除协议。绩效奖励费按每年查实的医保违规病历（包含参与集中治理检查、现场抽查、专项行动等）扣款额提取，扣款额300万以内的按5％提取，300万-400万按8％提取，400万以上按10％提取。于每年年底核算后奖励给第三方，每年最高不超过80万元。
1.基本管理费明细表
2.葫芦岛市基本医疗保险第三方审核服务考核标准
附件1
基本管理费明细表
| 序号 | 服务内容 | 交付成果 | 费用预算 |
| 1 | 医保数据对接 | 医保智能监控系统与医保数据库进行对接，并正常提供服务。 | 10万元 |
| 2 | 审核服务团队开展数据审核服务 | 审核人员（8—10人）按疑点规则全面核查疑点病历数据、对疑点问题提请经办机构共同核对病历、医嘱与费用清单、核实化验检查原始记录，形成违规问题报告。对于疑难问题，交由专家团队（3-5人）进行复审，形成违规问题报告。 | 34.8万元：初审团队8人，16.8万元；专家团队3人，18万元。 |
| 3 | 协助医保部门开展飞行检查、专项巡查 | 协助医保行政机关完成国家、省、市部署的其他医保监管和打击欺诈骗保相关工作。 | 3.5万元（车辆三台） |
| 合计 | 48.3万元 |
附件2
葫芦岛市基本医疗保险第三方审核
服务考核标准
| 序号 | 考核项目 | 考评内容与分值 | 考评 得分 | 备注 |
| 1 | 组织管理 10分 | 建立组织，各部门人员配备齐全，机构场所、设备到位、内部管理规范，考核有序，正常开展服务工作。每缺一项扣2分。 | | |
| 2 | 服务规范 10分 | 日常工作应主动热情；廉洁自律、遵纪守法；文明礼貌、诚实守信。被投诉查实一起扣2分。被市级医保部门通报曝光的，扣5分，被市级以上医保部门通报曝光的，扣10分。 | | |
| 3 | 药店审核 20分 | 每月对定点零售药店数据进行100%审核，次月5日前提交违规问题报告。每少审核一家次扣1分。因审核不到位，被市级医保部门通报曝光的，扣10分，被市级以上医保部门通报曝光的，扣20分。 | | |
| 4 | 医疗机构监管20分 | 每月对定点医疗机构数据进行100%审核，次月5日前提交违规问题报告。每少审核一家次扣1分。因审核不到位，被市级医保部门通报曝光的，扣10分，被市级以上医保部门通报曝光的，扣20分。 | | |
| 序号 | 考核项目 | 考评内容与分值 | 考评 得分 | 备注 |
| 5 | 病历评审 20分 | 第三方专家团队每月组织一次住院病历专家评审，每次不少于100份，其中民营机构比例不低于50%。少评审1份病历扣0.5分。 | | |
| 6 | 线索核查 10分 | 提请医保部门对两定医药机构智能监控系统审核中发现的医保违规疑点行为进行现场调查核实，核查上报不及时的扣1分，核查过程中存在弄虚作假的扣10分。 | | |
| 7 | 配合监管 10分 | 配合市医疗保障局组织开展的飞行检查、专项检查，不配合的扣10分。 | | |
合同履行期限：服务总期限为三年（服务期限内，合同每年一签）
需落实的政府采购政策内容：中小微企业（含监狱企业）相关规定、促进残疾人就业政府采购政策相关规定等。
本项目（是/否）接受联合体投标：否
二、供应商的资格要求
1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定。
2.落实政府采购政策需满足的资格要求：中小微企业（含监狱企业）相关规定、促进残疾人就业政府采购政策相关规定等。
3.本项目的特定资格要求：（1）具有独立承担民事责任的能力； （2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度； （3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； （4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； （5）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录； （6）具有保险监管机构颁发的健康保险经营资质，并在葫芦岛市内设有营业机构； （7）合格供应商还要满足的其它资格条件： （7.1）供应商具有提供本次招标项目的产品及所要求服务能力的生产厂家或经销商； （7.2）参加政府采购活动前3年内未被“中国政府采购网”(网站www.ccgp.gov.cn)列入政府采购严重违法失信行为记录名单、“信用中国”(网站：www.creditchina.gov.cn/)未被列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单。
三、政府采购供应商入库须知
参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，请详阅辽宁政府采购网 “首页—政策法规”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。填写单位名称、统一社会信用代码和联系人等简要信息，由系统自动开通账号后，即可参与政府采购活动。具体规定详见《关于进一步优化辽宁省政府采购供应商入库程序的通知》（辽财采函〔2020〕198号）。
四、获取采购文件
时间：2021年11月17日 08时30分至2021年11月23日 16时00分（北京时间，法定节假日除外）
地点：辽宁政府采购网
方式：线上
售价：免费
五、响应文件提交
截止时间：2021年11月30日 09时30分（北京时间）
地点：葫芦岛市公共资源交易中心
六、开启
时间：2021年11月30日 09时30分（北京时间）
地点：葫芦岛市公共资源交易中心
七、公告期限
自本公告发布之日起3个工作日。
八、质疑与投诉
供应商认为自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内，向采购代理机构或采购人提出质疑。
1、接收质疑函方式：书面纸质质疑函
2、质疑函内容、格式：应符合《政府采购质疑和投诉办法》相关规定和财政部制定的《政府采购质疑函范本》格式，详见辽宁政府采购网。
质疑供应商对采购人、采购代理机构的答复不满意，或者采购人、采购代理机构未在规定时间内作出答复的，可以在答复期满后15个工作日内向本级财政部门提起投诉。
九、其他补充事宜
受疫情影响，获取本项目采购文件的供应商如不能到现场报名，可采用邮寄或发送电子邮件形式提供以下材料的加盖单位公章的复印件一套：（1）营业执照副本；（2）具有保险监管机构颁发的健康保险经营资质证明；（3）投标供应商法定代表人资格证明、法定代表人身份证；（4）法定代表人授权委托书、法定代表人授权委托人身份证（授权委托书须注明联系电话及邮箱地址）；
注：1、供应商必须将以上报名材料采用邮寄方式、到代理公司现场报名或者邮件发送（邮箱地址：lntdgczxyxgs@163.com，如采用此方式，在发送完邮件之后必须电话通知代理机构）等方式报名，并填写报名表后，才确定报名成功；2、供应商应确充分考虑邮寄路程及时间，确保代理机构在采购文件获取时间内收到以上材料；3、外地供应商前来报名的，须做好疫情防控措施；4、其他未尽事宜见本项目采购文件。
十、对本次招标提出询问，请按以下方式联系
1.采购人信息
名称： 葫芦岛市医疗保障服务中心
地址： 辽宁省葫芦岛市龙湾大街甲一号
2.采购代理机构信息
名称： 辽宁通达工程咨询有限公司
地址： 海星路滨海开发小区11号楼B
开户行： 中国建设银行股份有限公司葫芦岛建达支行
账户名称： 辽宁通达工程咨询有限公司
3.项目联系方式
项目联系人： 牛刚
