党的十九大以来，中国特色社会主义进入新时代。十九大报告提出，增进民生福祉是发展的根本目的，要坚持在发展中保障和改善民生。作为民生保障制度的重要组成部分，医疗保障制度的完善发展也进入新时代。新时代我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，在医疗保障领域也有突出表现，也就是人们日益增长的健康福祉需要与医疗保障自身发展不平衡、不充分之间的矛盾。因此，必须进一步深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理现代化，不断完善医疗保障制度体系、不断提升医疗保障治理水平，争取在基本实现社会主义现代化过程中完成医疗保障制度的成熟定型，实现医疗保障制度现代化。

日前，武汉市委、市政府正式印发《武汉市深化医疗保障制度改革的实施意见》(以下简称《意见》)。《意见》提出，我市新时代医疗保障的发展目标是:到2030年，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，这一目标与十九大报告提出的社会保障发展目标基本一致。增强公平性、协调性，是医疗保障制度改革的基本目标。《意见》还进一步提出深化医疗保障制度改革需要重点推进的六项任务，全面描述了成熟定型的医疗保障制度:待遇、筹资、支付和监管的四个机制建设以及医药、医保两项服务体系的改革和优化。六项改革任务具有深刻的内在逻辑，相互之间环环相扣，共同构成新时代医疗保障制度改革发展的完整闭环，是实现新时代医疗保障发展目标的核心内容。

第一，待遇保障是目的，待遇保障要公平适度。建立医疗保障制度的根本目的就是为全体国民提供稳定可靠的医疗保障待遇，满足人们的待遇保障需要。在过去20年医保改革发展过程中，医疗保险待遇水平一直在不断提升，但并未明确待遇水平提升的目标和预期是什么。早期职工医保改革本着“保基本”“可持续”的原则，各地往往基于筹资能力确定待遇水平，之后在完善发展过程中不断持续提高待遇水平。受经济支撑能力、参保人抚养比以及医保管理绩效差异等因素的影响，各地职工医保待遇水平高低不同，待遇水平过高、过低并存，高者的极端案例是几乎没有个人自付、非常接近免费医疗，低者难以化解大多数人医疗费用风险。而城乡居民医保是从无到有，发展过程中待遇水平虽不断提高，但总体待遇水平大大低于职工医保，地区间待遇水平也存在较大差异。应该说，过去20年医保发展总体来说尚属扩面提待的数量型发展，着重解决从无到有、人人享有和待遇水平从低到高、不断提升的问题。

随着全民医保的实现和巩固，人人享有早已实现，全国平均待遇水平也提升到一个相对比较稳定的程度，进一步的医保高质量发展日渐提上议事日程，而提升公平性、逐步实现人人公平享有则是医疗保障高质量发展的必由之路。因此，新时代医疗保障实现制度成熟定型，首先就需要明确医疗保障制度、特别是作为主体的基本医疗保险制度的待遇保障目标，给全体国民一个稳定可靠的待遇保障预期。新时代确定基本医疗保障待遇目标应当坚持两个原则:适度和公平。

其一，基本医疗保障待遇要“适度”。所谓“适度”，可从宏观、微观两个层面来理解:宏观层面就是待遇水平应与经济发展水平相适应，过高的待遇保障所需的筹资水平如超出经济的承受能力，将会对经济发展产生负面影响，国际上希腊、西班牙、意大利等国的过度福利带来的经济危机已经为我国提供了足够的教训，我们应当充分吸取。微观层面就是个人负担得起，也就是基本医保待遇水平能够化解绝大多数人的疾病经济负担，使其不至于陷入发生灾难性医疗费用支出的困境。免费医疗必然带来个人缺乏自我约束、导致服务滥用和资源浪费，这是过往公费劳保医疗给我们留下的沉重教训，新时代也不应忘记。

因此，基本医保必须保留一定的个人自付。不过个人自付也要一定的限度，过高的个人自付水平会导致相当大比例的人群会发生灾难性医疗费用支出风险，使得医疗保险失去“保险”的意义和作用。为此，基本医保的“适度”保障待遇应当设置合理的待遇水平或者个人自付水平，也就是既能够使得绝大多数人不至于发生灾难性医疗费用支出风险，又能够对个人产生有效的自我约束、减少不必要的服务滥用。从我国各地基本医保待遇水平的实际情况以及国际经验来看，当前职工医保的住院平均待遇水平已经基本达到“适度”的水平，而城乡居民医保则离适度的待遇水平尚有一定距离。因此，相当长时期内，应该稳定现有的职工医保待遇水平，同时逐步提高城乡居民医保待遇水平，向“适度”待遇水平不断靠近。

适度的待遇水平不仅仅包括住院保障，也应该包括门诊保障。目前以个人账户、数量有限的门诊慢特病所提供的门诊保障待遇既水平较低、又缺乏公平，门诊保障也有待不断提升待遇水平、实现适度保障。此外，待遇保障的适度还应当包括医药服务范围(医保目录)的适度。当然，待遇“适度”并非一成不变，随着经济社会的发展，适度待遇也需适当有所提升。需要说明的是，“适度”的待遇水平无法化解所有人的疾病经济风险，总有少数低收入困难人群和发生昂贵医疗费用的一般人群难免陷入灾难性医疗费用支出的困境，这两类人群需要进一步的医疗救助来化解其不可承受的医疗费用风险，人人负担得起的医疗保障还需要医疗救助充分发挥兜底作用。另外，“适度”保障是政府责任，而化解医疗保障不充分的矛盾、实现“充分”保障则有赖各类补充保险、商业保险、社会慈善等的辅助和补充，需要发挥多层次医疗保障体系的协同作用。

其二，基本医疗保障待遇要体现“公平”。待遇公平是社会医疗保险的内在要求。不过，由于我国基本医疗保险是按人群(职工、居民)分别、逐步建立起来的，而且采用地区性统筹的方式来具体实施，从而使得不同人群(制度)、不同地区医保待遇存在不小的差距，公平原则仅仅在人群(制度)内、地区内体现，人群间、地区间的待遇不公平问题日渐突出。因此，提升待遇保障的公平性应当是新时代医保发展的方向。当然，充分的待遇公平是方向和目标，更高层次的待遇公平不可能一蹴而就，需要的是不断缩小制度间、地区间的医保待遇水平差距，渐进式提升待遇保障的公平性。不考虑制度间巨大的筹资差异、不顾及在制度间选择参保的道德风险、不考虑筹资的支撑能力，简单、过早地实行待遇(就高不就低)的统一，则可能适得其反，为制度的可持续运行带来不可承受的巨大风险。

第二，筹资是经济基础，筹资要稳健可持续。明确“适度”待遇水平之后，待遇就具有一定的刚性，待遇水平不太容易降低。因此，明确了适度待遇水平，就意味着需要根据待遇水平测算确定相应的筹资水平，使得筹资所形成的医保基金能够满足待遇支付的需要，从而维系基金收支平衡。

不过，筹资机制的设计不仅仅需要考虑待遇支付的需要，还需要考虑筹资的可能性，也就是必须考虑经济支撑能力以及各方的筹资能力。一方面，筹资要与经济发展相适应，总体筹资水平不应过度汲取经济资源、不对经济发展造成负面影响，医保费率、缴费额的确定需要考虑整体经济的支撑能力，实现稳健可持续筹资。另一方面，筹资需要考虑企业、财政和个人等筹资主体各自的经济承受能力，均衡各方缴费负担。

当前，无论职工医保还是城乡居民医保，都存在缴费责任失衡的问题:相关数据显示，武汉市职工医保缴费比例和全国其他同类城市差别不大，但是人均缴费水平总体偏低，主要原因是部分单位长期存在不据实缴费问题。多年来，武汉市在职职工按社平工资60%保底缴费的数量巨大，医保缴费基数普遍偏低。我市城乡居民医保个人缴费一直按最低额度缴纳，整体筹资在全国处于较低水平。实现稳定的筹资增长，使得筹资增长与合理的待遇支出增长相匹配。

在提升门诊保障待遇水平的过程中，还需要改革职工医保个人账户，调整用于门诊与住院支付的筹资分配结构。需要指出的是，实现更高层次的待遇公平，还需要相应配套的筹资机制的调整。在缩小乃至逐步统一制度间、地区间待遇水平过程中，还需要相应建立制度间、地区间的筹资(基金)平衡(调节)机制，也就是说，均衡(公平)的待遇保障需要跨制度、跨地区的筹资(基金)调节来支撑。

此外，在乡村振兴、精准扶贫以及建立扶贫长效机制的过程中，防范因病致贫、因病返贫是至关重要的一环。因此，医疗救助在医疗保障体系中的重要性不断增强。为充分保障困难人群能够公平享有基本医疗，全面化解困难人群以及发生高额医疗费用人群的疾病经济风险，迫切需要强化医疗救助的托底保障作用，必须建立稳定的医疗救助预算制度，加大对医疗救助的财政投入，以及拓展其他筹资来源，使得医疗救助的资金投入能够满足实现托底保障功能的支出需要。

第三，支付是关键性管理工具，待遇与筹资的平衡依赖高效的支付机制。虽然可以根据待遇支付的需要初步确定筹资水平，但医疗保险的实际待遇支付(也就是医疗费用的支付)极大地依赖医疗服务供方的行为和医疗服务提供的结构。当前，各项医疗保障制度已经统一到一个部门管理，形成了一个单一的医保购买方，医疗保障有能力、更有必要发挥战略性购买的强有力作用，有效引导和约束医疗服务供方的行为、调节医疗服务提供的结构，促进合理医疗、有序医疗，控制医疗费用不合理增长，提升医保基金的使用效率，唯有如此才能维系筹资与待遇的平衡、保障制度运行的可持续。而医保战略性购买的主要手段就是支付机制，支付机制的核心则是支付方式改革。

2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)明确了支付方式改革的基本思路和具体措施。概括来说，55号文所明确的支付方式改革的核心内容就是，逐步建立总额预算管理下的住院主要实行DRG付费、门诊主要实行按人头付费、其他支付方式各显其能的多元复合式支付制度。具体来说，通过总额预算管理引导医疗服务体系适度发展(与医保支付能力相匹配)、调节医疗资源合理配置(通过总额预算的倾斜性分配引导分级诊疗)，通过住院全面实施DRG付费促进所有医院转变行为方式、主动控制成本(努力将病种成本降到平均成本之下)，通过门诊基层定点就医、按人头付费促进基层医疗机构不仅主动控制门诊服务成本、还有动力主动开展疾病预防和慢病管理、从源头控制整体的医疗费用。

第四，监管是重要手段，提升效率、减少浪费需要支付和监管共同发力。当前，医保经办能力严重不足，支付方式改革尚未全面、深入开展，通过支付机制所发挥的提升基金效率的作用还远不充分，违规违法行为、医疗服务滥用、特别是欺诈骗保还普遍存在，仅仅依赖支付机制是不够的，提升医保和医疗服务效率、约束和处理违规违法行为、特别是打击欺诈骗保还需要强有力监管手段的运用。在医药卫生体制改革尚未到位、医药服务领域诸多问题相当长时期内难以根本解决的情况下，非常需要支付机制与监管机制双管齐下，各自发力、相互配合，发挥更大的提升效率、减少浪费的综合作用。

医疗保障监管包括协议管理、行政监管和社会监督。协议管理是支付机制发挥作用的重要支撑。当前最为重要和迫切的是强化行政监管，主要是强化医保部门的行政监管，同时也需要不同行政部门的联合协同监管，社会监督发挥辅助作用。

第五，医药服务是支撑，协同推进医药服务供给侧改革，为医疗保障可持续发展提供高效服务的基础条件。医疗保障最终通过医药服务来实现保障目标，合理、优质、高效、可及的医药服务是医疗保障实现保障目标、稳定可持续运行的基础条件。因此，一方面需要医疗保障通过支付、监管机制来引导和约束医药服务行为、调节医疗资源配置，另一方面还需要医保部门通过新增的招采、价格管理职能，逐步建立起市场主导的医药价格形成机制，逐步引导医药价格回归合理区间，充分发挥医保促进医药领域改革的杠杆作用。此外，医药服务供给侧改革离不开医药服务领域自身的改革，公立医院改革(包括薪酬改革)、卫生资源的合理配置、医药技术准入和质量管理等等，这些都需要医疗、医保、医药三方的共同努力和相互协同，三医联动仍然至关重要。

第六，公共管理服务是实现医保发展目标和任务的保障，需要通过提升能力、治理创新来实现便捷高效的医保公共管理服务。当前，医保公共管理服务能力不足、管理效率不高问题比较突出，不能满足参保对象、医药服务机构管理服务、支付、监管的需要。因此，非常有必要借医保管理体制改革之机，大力推进医保治理改革和治理现代化，以信息化、标准化、智能化为工具，不断提升医保经办机构管理能力，推进包括委托社会、市场机构参与医保公共管理服务在内的治理机制创新，建立促进公共管理服务效率提升的激励约束机制，不断提升医保公共管理服务便捷性和效率，不断提高人民群众的满意度。

本版撰文:周黎 胡琼之 孙建彬