作为我市医疗保障领域首个整体改革文件，《意见》全面总结20年来，武汉市医保制度改革发展的成效、经验，为武汉市深化医疗保障制度改革描绘了“路线图”。

《意见》全文共三大部分26条，提出了武汉市医疗保障改革的“1+4+2”总体框架。其中，“1”是改革要实现的目标问题，我市提出“三步走”实现武汉医保制度改革，力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系;“4”主要着眼于医疗保障“内部关系”的处理，包括完善医疗保障制度、筹资运行、医保支付、基金监管四个重要机制的改革任务;“2”主要着眼于“外部关系的处理”，包括完善医药服务供给和医疗保障服务两个关键领域的改革任务。

医保制度改革关乎人民群众的重大利益。为何要深化医保制度改革?武汉医保制度改革怎么改?改革改在何处?武汉市医保局作出详解。

一问:为什么要深化医疗保障制度改革?

答:医疗保障是民生保障的重要内容。一直以来，武汉市委、市政府高度重视，持续健全和完善我市医疗保障制度。自2001年起，我市相继建成城镇职工基本医保、新型农村合作医疗、城镇居民基本医保制度;特别是党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，我市正式建立城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

截至到2020年，我市基本医疗保险参保人数超过1028万人，覆盖面稳定在98%以上;医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。总体上，全民医保的发展已基本上解决了全市绝大多数人“病有所医”的问题，这是我市医疗保障事业所取得的一个巨大成就。然而，“病有所医”目标下的医保体系尚面临诸多深层次的问题，体现了 “不平衡不充分发展”的特征，无法满足人民群众日益增长的医疗和健康需求。这决定了继续深化医疗保障体制改革成为我市医疗保障事业发展的核心任务。

从近中期来看，我市医疗保障制度改革主要需要解决五个方面的问题: 一是体系发展不充分问题。当前，多层次医保体系发展还很不充分，依然是以政府提供的基本医保为绝对主体，商业医保或其他补充性医保发展程度低，这必然制约医保总体保障水平的提升。二是机制不健全问题。医疗保障是一个包含众多要素的复杂体系，其正常运转有赖于合理的机制及机制的综合作用，机制的不健全必然导致目标的难以实现。例如，在筹资方面，各方责任不均衡，影响着医保的公平性和可持续发展;在制度模式方面，个人账户弱化了共济保障功能;在保障结构方面，突出了住院保障，门诊保障程度较低。三是待遇不平衡问题。由于制度多样化和碎片化，制度间、地区间和人群间保障水平差异大，过度保障与保障不足现象并存，既损失公平又损失效率。四是监管不完善问题。医疗保障发展中的道德风险表现突出，各种违法、违规行为和不合理行为侵蚀着医保基金，也侵害着群众利益，医保基金诈骗现象也时有出现，特别是，医保对医疗服务行为的激励与约束作用均未得到很好的发挥。五是改革不协同问题。医保、医疗、医药领域都进行了一系列的改革，但仍然是一种“各自为战”式的改革，改革成果系统集成不足;近年来，我市医保对医疗和医药产生重大影响的领域进行了一系列改革探索，但这些探索还没有得到很好的分析研究与总结，使得“三医”关系的处理在实际中仍然是一个影响全局的难题。这些问题深刻地影响着我市医疗保障制度的高质量和可持续发展。

在这种大背景下，《意见》坚持问题和目标导向，就是为了解决这些问题“应运而生”的;一是总结改革经验，集成改革成果，使制度逐步走向“稳定成型”;二是为近中期我市医疗保障事业的发展与改革指明方向，明确任务与目标;三是理顺机制，扫除障碍，规划路径，为我市医疗保障适应健康武汉建设的发展奠定坚实的基础。

二问:《意见》总体目标是什么?

答:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻党中央、国务院关于医疗保障工作的系列指示批示精神，坚持以人民为中心的理念，认真落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康武汉建设。到2023年基本医疗保险制度抗风险能力得到明显提升。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，更好地保障病有所医。

三问:《意见》采取哪些改革措施完善医疗保障制度?

答:《意见》强调，完善医疗保障制度，根据经济发展水平和基金运行实际情况，稳步提高医疗保障水平。

一是建立健全门诊共济保障机制。将职工医保参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入保障范围，政策范围内报销比例不低于50%，并逐步提高。提高城乡居民医保普通门诊待遇水平，完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制。加强门诊重症(慢性)疾病医保待遇和普通门诊统筹待遇衔接。二是改革职工医保个人账户。调整职工医保个人账户划入比例，职工医保基金结构更加合理，统筹基金占当期基金总收入的70%左右，进一步提高统筹基金的保障能力。三是完善医保住院待遇政策。适时调整住院起付标准、报销比例，适当提高部分部、省级医疗机构住院起付标准，科学合理设置报销比例，进一步拉开不同级别医疗机构的医保住院待遇水平，引导参保人员合理就医，促进分级诊疗。四是落实待遇清单制度。严格执行医疗保障基本支付范围和标准，实施公平适度保障。五是完善医疗救助制度。健全医疗救助体系，优化医疗救助与其他社会救助的协调衔接。建立救助对象及时精准识别机制，逐步扩大医疗救助范围。全面落实救助对象参保缴费政策，加强基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助的无缝对接。健全重点医疗救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫长效机制。六是建立健全重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情应急响应机制，完善医疗救治费用医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，在合理划分责任边界基础上有机融合制度功能，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。七是促进多层次医疗保障体系发展。统筹推进基本医疗保险、职工大额医疗保险和居民大病保险、医疗救助三重保障制度建设。完善补充医疗保险办法，支持有条件的企业建立补充医疗保险制度。支持引导商业保险机构建立与基本医疗保险有效衔接的商业健康保险。鼓励慈善捐赠、支持医疗互助有序开展。

四问:如何健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续?

答:合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。《意见》强调，要建立与我市经济社会发展水平、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

一是完善医保筹资分担机制。根据经济增长水平和基金结余状况，合理确定用人单位和职工个人缴费费率。稳步提高城乡居民医保个人缴费水平，优化城乡居民医保个人缴费和财政补助结构。落实完善基准费率制度。二是加强医保基金征收。落实全民参保登记制度，将行业统筹单位及其职工、新业态从业人员作为参保扩面的重要抓手。全面做实职工医保缴费基数，确保用人单位和职工依法依规按照职工工资总额缴纳医保费，确保应保尽保、应缴尽缴。三是全面做实市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固完善城乡居民医保市级统筹，加快推进职工医保基金从市级调剂逐步过渡到全市统收统支，提升基金共济保障能力。四是加强基金预算管理和风险评估。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督。全面实施预算绩效管理，加强基金中长期测算，构建收支平衡机制。健全基金运行风险评估、预警机制。

五问:如何建立管用高效的医保支付机制?

答:医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《意见》提出，要建立管用高效的医保支付机制完善医保支付机制。

一是创新医药机构医保定点管理。完善医疗保障定点管理。简化优化医药机构医保定点申请等经办程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。加强定点医药机构协议履行情况的监管，完善定点医药机构退出机制。二是完善总额预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，科学制订年度总额预算方案。三是稳步推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点。遵循国家DRG分组原则，科学制订具有武汉特色的DRG分组付费方案。制定完善配套支付政策和经办管理流程和信息系统。四是建立完善多元复合式医保支付方式。推行在医保总额预算下按疾病诊断分组、按人头、按床日多元复合方式。按照国家、省统一部署，研究探索适应“互联网+医疗”服务模式发展的医保支付方式和结算管理机制。推进日间手术付费试点。

六问:如何建立健全严密有力的基金监管机制，确保医疗保障基金安全高效、合理使用?

答:医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。党中央国务院主要领导多次就保障医保基金安全作出重要批示指示，要求采取更加严密有效的措施。武汉市医保局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。《意见》提出，我市要构建基金监管体系:

一是完善医保基金监管体制。加强医保基金监管制度体系建设，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现对医保基金全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。二是创新基金监管方式。完善社会监督机制，建立基金监管重大案情曝光机制，健全完善举报奖励工作机制。推行“双随机、一公开”监管机制，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。建立全市统一的大数据实时动态智能监管平台。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用和费用结构等信息。建立健全第三方力量参与医保基金监管工作的制度和机制。三是建立综合监管制度。综合运用协议、行政、司法等手段，强化行刑衔接，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为。四是建立信用管理制度。建立医保信用记录、信用评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设。

七问:《意见》对协同推进医药服务供给侧改革提出了哪些举措?

答:医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。2019年以来，武汉市积极探索药品集中采购实现重大突破。《意见》提出要推进我市医药招采改革:??

一是深化集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩、以量换价，发挥医保基金战略性购买作用。分期分批推进药品耗材集中带量采购，与国家、省组织的集中带量采购有效补充，实现带量采购全覆盖、工作常态化，形成以联盟集中带量采购为主、医疗机构主动带量议价采购为辅的药品耗材供应体系。

二是完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，放开市场竞争充分、个性化需求强的公立医疗机构医疗服务项目价格。依据医疗服务成本、费用变化情况，适时动态调整医疗服务价格，持续优化医疗服务价格结构和医疗机构收入结构。建立健全医药价格信息监测、共享与披露机制，落实药品价格和招采信用评价制度。

八问:如何优化医疗保障公共管理服务?

答:医疗保障公共管理服务承担医保基金支付、服务参保群众等重要职责。《意见》提出优化医保公共管理服务的若干改革举措包括:

一是加快医保经办机构改革。对标国家中心城市，科学合理确定我市医保经办机构人员编制数。进一步明确市、区医保部门管理职责边界和权限，压实属地管理责任。市、区、街(乡镇)、社区(村)四级医疗保障经办服务全覆盖的新体系基本建成。

二是健全医疗保障公共服务标准化体系。按照国家统一标准，做好医保公共服务标准体系的落地实施，打造医保服务标准化示范项目，打造快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务标准及规范。

三是提升医保信息化建设水平。医疗保障信息系统更加安全高效，实现纵到底、横到边的医保网络全覆盖。形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。加强医保公共服务和基金智能监管能力建设，提升“互联网+”医保服务水平，实现事前、事中、事后全流程智能监管。提升数据共享水平，加强统计数据的分析应用，提高政策决策支持能力。

四是提升医疗保障公共服务便捷度。推动实施医保业务“全城通办”，医保服务事项“马上办”“全程网上办”比例达到70%，“网上办”“一次办”比例达到95%，不断增强群众获得感和满意度。

五是持续推进医保治理创新。积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。推进市级医疗保障专家库建设。

本版撰文:周黎 胡琼之 孙建彬