各县区医保局、公安局、卫健局、审计局、市场监管局：

现将《武威市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》印发你们，请各县区医保局、公安局、卫健局、审计局、市场监管局健全工作衔接协调机制，加强协作配合，尽快建立相应的联席会议制度，共同做好打击欺诈骗取医疗保障基金工作。

武威市医疗保障局 武威市公安局

武威市卫生健康委员会 武威市审计局

武威市市场监督管理局

2021年5月28日

武威市打击欺诈骗取医疗保障

基金工作联席会议制度

为进一步加强医保基金监管，建立健全行政执法与刑事司法有效衔接机制，维护医保基金安全，切实管好用好人民群众“救命钱”，建立由市医保局牵头，市公安局、市卫健委、市审计局、市市场监管局为成员单位的武威市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度。

一、主要职能

（一）落实国家、省上打击欺诈骗取医疗保障基金行为工作部署和相关要求，分析全市打击欺诈骗取医疗保障基金行为工作形势和任务，研究提出加强预防和查处的制度措 施，部署开展联合打击欺诈骗取医疗保障基金行为的专项行动；协调解决部门之间协作配合的重大事项和重要工作，审议相关制度文件。

（二）通报和审议欺诈骗取医疗保障基金案件查处及行政执法与刑事司法衔接工作情况，研究解决工作中存在的重大问题。

（三）研究确定需多部门联合督办的重大欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪案件；在特殊情况下，简化行政移交程序，提高案件立案侦查和移送起诉的时效性。

（四）指导全市打击欺诈骗取医疗保障基金行为工作，组织开展培训和督促检查。

二、成员单位及人员组成

（一）联席会议由市医保局、公安局、卫生健康委、审计局、市场监管局分管领导组成。

（二）联席会议召集人由市医疗保障局主管医疗保障基金监督工作的领导、市公安局主管刑事侦查工作的领导担任。

（三）联席会议设联络员，由各成员单位相关科室负责人担任。

联席会议成员及联络员因工作变动时应及时调整。

三、职责分工

市医保局牵头召集联席会议，做好会议组织工作，提供相关医疗保障政策支持；提供相关数据、资料、报表支持和医疗保障相关信息数据技术支持；及时汇报医保基金征缴管理支付中发生的欺诈骗保行为。

市纪委监委负责对医保行政部门移送或群众举报的涉及医疗保障基金领域国家公职人员涉嫌违纪和职务违法犯罪行为的查处。

市公安局负责对医保行政部门移送或报案的涉嫌医保基金诈骗犯罪案件进行查处。

市卫健委负责对全市医疗机构诊疗行为进行监督检查，对违规违纪的单位和个人进行严肃查处。

市审计局负责依法对全市医保基金政策执行和资金管理使用情况进行审计，加强对公立定点医疗机构、医保经办机构的审计力度。根据工作需要，对定点医药机构进行延伸审计。

市市场监督管理局配合医保部门对违反医药和医疗服务价格、欺诈骗取医保基金的行为进行查处。

四、工作机构

联席会议办公室设在市医疗保障局基金监管科，承担联席会议组织筹办以及日常联络、调研、咨询和信息交流等工作；督促落实联席会议议定事项，通报有关工作情况；协调和研究解决工作中的具体问题；研究分析欺诈骗取医保基金现状，开展典型案例分析，提出预防和打击欺诈骗取医保基金的措施和建议；承办联席会议交办的其他事项。

五、工作制度

（一） 会议制度。联席会议原则上每年召开一至两次，根据工作需要可随时召开； 联席会议由联席会议办公室提出需研究解决的问题和事项，报召集人审定会议议题，确定会议时间及形式，由召集人或召集人委托的成员召集；联席会议以会议纪要形式明确会议议定事项，印发各相关单位。

（二） 案件移交制度。欺诈骗取医保基金案件移送工作由医保部门负责，同级公安机关刑侦部门具体查处。必要时可召开联席会议，研究和协调具体案件移交工作。向市纪委监委移送医疗保障基金工作中问题线索的，按照《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发[2021]13号）、武威市纪委监委机关、武威市人民政府办公室关于印发《市政府及其工作部门向市纪委监委移送问题线索办法（试行）》（市纪办发[2019]9号）的通知执行。

案件移送条件：初步判定符合刑法规定的诈骗罪基本要件;初步查证具有涉及欺诈骗取医保基金行为;初步核定诈骗数额符合《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的 最低及以上数额。具体查处和移送工作依照《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015） 14号）规定内容办理。

（三） 报案制度。

1.报案主体

在医保基金监督行政执法与刑事侦查衔接中，医保部门是报案主体，公安机关接到报案后，对符合立案条件的，应立案侦查，对不符合立案条件的应说明理由。个人及其他单位的报案程序按有关法律规定执行。

2.报案程序

口头报案：情况紧急时，可口头（电话）报案。口头（电话）报案一般由联席会议办公室主任向同级公安机关的联席会议联系人报案。公安机关接到报案后，根据初查结果决定是否立案。对不予立案的应说明理由。

口头报案应符合下列条件：犯罪嫌疑人有逃逸可能，医保部门无法保证医保基金不遭受进一步损失、涉嫌犯罪的证据不被销毁等紧急情况。

书面材料报案：书面报案一般由医保部门出具报案材料。报案材料需说明涉案单位（人员）基本情况、案件的主要事实（线索、已查实的主要证据等）、采取报案方式移交案件的理由等。报案材料应加盖医保部门公章。公安机关在收到报案材料后，在3日内依法进行审查，决定是否立案。

（四） 协查制度。建立医保、公安部门信息通报和共享制度，完善欺诈骗取医保基金违法信息记录和使用机制。

根据案件查处需要，医保部门应在以下几方面配合公安机关：公安机关立案后，需协助查证的；需要提供相关的医保信息数据的；需要提供医保政策性、专业性咨询的;其他与案件侦查有关的协助工作。

根据案件查处需要，公安机关应在以下几方面配合医保部门：案件查处需要公安机关提前介入的；团伙作案或需要进入当事人居住地进行查证的；行政相对人有暴力抗法或 有暴力倾向的;医保行政部门在案件查处过程中行政相对人拒绝配合的;案情重大，需要组成联合办案的。

（五）宣传培训制度。加强宣传工作。宣传工作由医保部门牵头，成员单位共同参与，每年在全市范围开展一至两次集中宣传，通过电视、网络、新媒体等多种渠道，坚持政策宣传与案例解读相结合，重点宣传欺诈医保基金的后果和危害，不断凝聚基金安全社会共识。推进和健全行业自律，提高从业人员自身素质，加强自我约束和内部控制。每年根据工作需要，医保部门与公安部门共同组织开展查处和防范医保基金欺诈培训工作。培训工作要列入单位年度培训计划，确保培训资金、培训人员落到实处，做到有计划、有重点、有考核、有评估，促进培训工作取得实效。