各市、自治州医疗保障局：

青海省医疗保障局

2021年12月30日

青海省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案

为贯彻落实《中共青海省委青海省人民政府关于青海省深化医疗保障制度改革的实施意见》（青发〔2021〕9号）精神，根据《国家医疗保障局关于印发<DRG/DIP支付方式改革三年行动计划>的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，在认真总结DRG/DIP付费改革试点经验的基础上，结合实际，特制定本方案。

一、改革目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022年开始分期分批推进DRG/DIP付费方式改革，完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革。到2024年，省内所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革，建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。到2025年底，DRG/DIP付费覆盖全省所有符合条件的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

二、改革任务

以市（州）为单位，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”，分阶段有步骤稳步推进改革。

（一）明确支付方式。根据各地实际，因地制宜，合理确定支付方式。西宁、海南、海西、海北、黄南、玉树六个地区实施DRG付费方式；海东、果洛两个地区实施DIP付费方式。各统筹区内的紧密型医疗联合体同步推进DRG/DIP付费。

（二）稳步扩大覆盖面。着力推进统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个”覆盖面，实现支付方式从局部到全面、从部分到整体、从粗放式向精细化的转变。

1.推进统筹地区全覆盖。2022年，全省各市州全部启动实施DRG/DIP付费改革。

2.推进医疗机构全覆盖。各市州启动DRG/DIP付费改革工作后，按2022年、2023年、2024年三年进度安排，逐步实现区域内开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度不低于40%、30%、30%。

3.推进病种全覆盖。各市州启动实施DRG/DIP付费改革工作后，按三年进度安排，实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度分别不低于70%、80%、90%。鼓励有条件的医疗机构病种入组率达到90%以上。

4.推进医保基金全覆盖。各市州启动DRG/DIP付费改革后，按三年进度安排，实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度分别不低于30%、50%、70%。鼓励有条件的地区基金覆盖率超过70%。

（三）合理确定总额预算。以市州为单位，区域内实行统一的支付方式，统一确定年度医保基金预算总额。各地应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,认真编制区域内医保基金总额预算。职工和城乡居民医保基金分别核算、分别核定预算总额。

1.总额预算包括区域内参保人员在本地和异地就医住院发生的医保费用。统筹地区年度医保总额预算，应结合区域内各定点医疗机构上年度医保基金清算情况，并综合考虑下年度医保基金收支增长、医保政策调整等因素确定，其中：基金支出增长率控制在8%以内。

2.省本级职工医保基金总额预算纳入西宁地区，由西宁市与省医保经办服务中心共同协商确定。

（四）建立DRG/DIP付费相关工作机制。以机制建设为核心，利用三年左右时间，建立和完善DRG/DIP付费“四个”工作机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.建立核心要素管理与调整机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立要素管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病组（病种）分组，使之更加贴近临床需求、贴近本地实际，更利于开展病种费用结构分析，细化分组方案、确定支付标准。加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值、更加体现公平公正。加强医疗机构系数管理，充分体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉和分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

2.健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高医保基金使用绩效。各地要基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，激励和引导医疗机构进一步规范医疗服务行为，不断提高医保基金使用绩效。按照国家经办管理规程，完善DRG/DIP付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析和监测管理，优化工作流程，提升信息化水平，打造管用高效的监测体系。

3.建立技术评价与争议处理机制。各地要加快建立DRG/DIP付费技术评价与争议处理机制，形成多方参与、集体协商、公开公平公正的医保治理新格局。要立足当地实践，建立和完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。加强专业专家队伍和评议机制建设，为动态调整病种、权重（分值）和系数等核心要素提供支撑，强化集体协商，形成与医疗机构良性互动、共治共享的优良环境，确保DRG/DIP付费的规范性、合理性。

4.建立改革协同推进机制。各地要不断完善总额预算管理机制，大力推进按病种分值付费等区域总额预算管理，逐步减少或取消单个医疗机构年度总额付费预算管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；积极探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强基金支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

三、加强DRG/DIP付费基础建设

着力抓好专业能力、信息系统、技术标准和示范点“四项”建设，不断夯实DRG/DIP付费基础支撑，确保改革行稳致远。

（一）加强专业能力建设。国家、省、统筹地区分级开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训班，规范培训内容、丰富培训形式、保证培训规模，确保培训质量。建立省内外交叉评估交流与集中调研机制，省医保局每年分别组织1-2次交叉调研评估活动，并强化培训指导，为各地培养相对固定、讲解能力强的培训人员，每年培训市州级业务骨干50人、县级业务骨干50人。各市州医保局负责辖区内支付方式改革培训。

（二）加强信息系统建设。积极推广应用全国统一的DRG/DIP功能模块基础版，严格执行国家制发的DRG/DIP信息系统标准和标准规范，确保DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性及相关信息上下传输的通畅性。按照国家标准规范和基础版本，各地应结合本地实际，合理设置DRG/DIP功能模块的规则、参数，并做好与省和国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。各统筹地区要在启动改革第一年完成相应功能模块落地应用工作，并不断加以完善。

（三）加强标准规范建设。省医保经办服务中心按照国家制发的DRG/DIP付费技术标准和经办管理规程，制定全省统一技术标准和经办管理规程，明确改革方向、步骤和路径，明确各阶段各环节的工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，指导和督促各统筹地区落地落实；加强协议管理，补充完善协议内容，强化DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等的管理与考核，并对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并明确具体处理办法，不断提高改革的质量和效率，提升付费方式改革的标准化、规范化水平。

（四）加强示范点建设。按照国家部署和要求，积极培育打造DRG/DIP支付方式改革国家示范点，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，为全省起到典型示范和辐射带动作用，引领改革向纵深发展。由省医保局负责，组织各统筹地区开展示范医院建设，激励引导定点医疗机构加快推进支付方式改革，促进医疗机构高质量发展。

四、推进医疗机构协同改革

支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，实现预期改革目标。各市州医保局要积极引导和协调辖区内定点医疗机构协同推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等改革，确保改革落实到位。

（一）编码管理到位。扎实做好国家15项医保信息业务编码贯标工作，确保全面落地，优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等医保标准编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

（二）信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。要指导和督促辖区内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，畅通DRG/DIP付费所需数据传输渠道，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈，为有效开展实时监管提供支撑。

（三）病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。要支持和配合定点医疗机构开发病案智能校验工具，不定期开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页和医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

（四）医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理和高质量发展，提高医保基金使用绩效。

五、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进支付方式改革。

（一）统一思想认识，加强组织领导。各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，深刻把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性，准确把握DRG/DIP付费改革的基本原理、业务流程和标准规范，扎实推进改革，确保思想到位、措施到位、行动到位。各级医保部门要高度重视DRG/DIP付费改革，主要负责同志要亲自安排部署、经常过问，抓好督导落实；分管负责同志要靠前指挥、加强调度，稳步推进改革。省医保局成立DRG/DIP付费改革工作专班，医药服务、规划财务、待遇保障、价格招采、基金监管、经办服务、信息技术等相关处室共同参与、协调配合，指导各地开展工作。加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确任务分工，相互配合、合力推进，确保改革早日落地见效。

（二）明确目标责任，推进改革落实。各市州医保部门要按照本方案确定的目标任务、时间进度，抓紧制定本地DRG/DIP付费改革具体行动计划，进一步细化责任分工、工作措施，明确改革进度、时限要求，压实责任，确保DRG/DIP付费改革有力有序推进。西宁、海东两市认真总结前期试点经验，研究分析问题，进一步完善DRG/DIP付费工作机制，示范引领其他市州有序开展工作。DRG/DIP付费改革省级工作专班及早谋划，指导各市州落实支付方式经办管理规程和组织定点医疗机构制定支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。

（三）强化改革督导，确保改革进度。建立DRG/DIP付费改革周报告、月调度、定期通报的工作机制，省医保局将通过微信工作群、专题调研、医疗机构走访、电话跟踪督导等形式，随时了解掌握各市州DRG/DIP付费改革进展，对工作进展迟缓、推进不力的地区予以通报。

（四）加强宣传引导，营造良好环境。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。各市州要及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。