????为进一步加强城乡居民大病保险项目绩效管理，着力提高大病保险民生工程项目效益，根据宿州市医疗保障局、财政局关于印发《宿州市2021年度城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助民生工程绩效评价办法》的通知文件安排，我局对2021年城乡居民大病保险项目绩效进行了自评，现将评价情况报告如下：

一、项目基本情况

（一）项目概况

项目的总体情况：灵璧县城乡居民大病保险项目，2021年度合作的商业保险公司是人保财险灵璧支公司。 2021年度，我县城乡居民大病保险*******人，保险费80元/人，年度应拨付保费********元。

（二）项目绩效目标

项目绩效目标及完成情况：城乡居民大病保险资金按照每年度每参保人80元的标准从2021年度城乡居民医疗统筹基金中安排，切块列支。2021年1—12月，城乡居民大病保险已赔付案件28231人次，支付赔款合计：6616.41万元。商业保险公司按照2.5%利润率提取费用，其中基础盈利率2%，动态激励盈利率0.5%。

二、绩效评价结论

（一）目标质量完成情况

2021年我县城乡居民大病保险各类补偿标准、保障水平均达到考核指标的要求。

（二）目标进度完成情况

2021年我县大病保险报补就医结算、起付线设置、报补比例均按省市文件要求，统一按《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》宿政办发〔2019〕5号、《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》宿医保秘〔2021〕19号、《宿州市人民政府办公室关于调整宿州市城乡居民大病保险部分保障待遇政策的通知》宿政办秘〔2021〕6号文件执行，规范办理。按时完成各项统计、报表、数据分析等工作，工作进度与上级要求相符。

（三）项目效果

2021年，我县城乡居民大病保险工作启动以来，力求准确、快速、便民，使参保群众“因病致贫，因病返贫”的问题得到了一定的缓解，取得了较好的社会效益，深受广大群众的好评。

三、指标分析

项目绩效评价指标体系共设置四个一级指标、六个二级指标、十七个三级指标，按照《宿州市2021年度城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助民生工程绩效评价办法》，自评情况如下：

（一）投入（满分20分，自评20分）

我中心根据《安徽省城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法》皖医保发〔2019〕44号、《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》宿政办发〔2019〕5号、等文件精神，结合《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》宿医保秘〔2021〕19号文件具体要求，制定了本年度大病保险绩效目标。该目标与省民生工程目标一致，内容清晰、目标可衡量。2021年度，我县城乡居民大病保险*******人，我们已按照《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》统一要求，根据大病保险实施和运行情况，按照每年度每参保人80元的标准筹集城乡居民大病保险资金，资金筹集率达到100%。2021年度我中心按照《宿州市大病保险基金拨款操作流程》规范拨付。截至2021年12月31日底前已拨付商业保险公司1-4季度********元。

1、项目立项（满分10分，自评10分）

（1）绩效目标合理性：执行全市统一的《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》并制定绩效目标，绩效目标符合国家和省有关政策规定，与省民生工程目标要求一致（满分6分，自评6分）

（2）绩效目标明确性（满分4分，自评4分）

2、资金落实（满分10分，自评10分）

（1）资金筹集（满分6分，自评6分）

我们已按照《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》统一要求，根据大病保险实施和运行情况，按照每年度每参保人80元的标准筹集城乡居民大病保险资金，资金筹集率达到100%。

（2）资金拨付（满分4分，自评4分）

2021年度我局居民医保中心按照《宿州市大病保险基金拨款操作流程》规范拨付。依据合同约定，及时足额拨付拨付大病保险资金。截至2021年12月31日，已拨付商业保险公司1-4季度********元。

（二）过程（满分30分，自评30分）

中国人保财险灵璧支公司通过全市统一招标，承办我县城乡居民医保大病保险业务。2021年8月我中心与商业保险公司签订《2021年度宿州市灵璧县城乡居民医保大病保险服务合作协议》，实行合同管理，明确权利和义务。依据补偿方案，根据合作协议对经办商业保险公司实行定期和不定期的监督检查。商业保险公司已建立了大病保险结算信息系统，并与基本医疗信息系统实现互联互通。目前已建立全市统一的大病保险即时结报系统，实施一站式结算。

1、项目管理（满分20分，自评20分）

（1）承办方式（满分4分，自评4分）

中国人保财险灵璧支公司通过全市统一招标，承办我县城乡居民医保大病保险业务。2021年8月我中心已与中国人保财险灵璧支公司签订《2021年度宿州市灵璧县城乡居民医保大病保险服务合作协议》，实行合同管理，明确权利和义务。

（2）台账管理（满分4分，自评4分）

承办商业机构报严格执行档案管理制度，审批、报补材料台账齐全、规范、整洁，档案资料手续完善、齐全，管理规范。

（3）监督检查（满分4分，自评4分）

我局居民医保中心根据《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》要求，依据协议管理，对经办商业保险公司实行定期和不定期的监督检查。对发现的问题已及时督促整改。

（4）信息系统（满分4分，自评4分）

商业保险公司已建立了大病保险结算信息系统，并与城乡居民医保基本医疗信息系统实现互联互通。目前已建立全市统一的大病保险即时结报系统，实施一站式结算。

（5）政策宣传（满分4分，自评4分）

全年通过多种形式开展定期、不定期的宣传活动，使大病保险政策深入人心，通过多种媒体渠道公开大病保险经办流程。

2、财务管理（满分10分，自评10分）

按照财务会计制度，我县依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定我县基金监督管理办法。按照文件实行专账管理，纳入年度基金预算。承办城乡居民大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务实行专账管理、单独核算，封闭运行。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分依据合同将全部返还城乡居民医保基金财政专户。资金使用符合国家财经法规、财务管理制度。

（1）财务制度（满分2分，自评2分）

我局已按照财务会计制度，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定我县基金监督管理办法。资金管理办法符合相关财务会计制度。

（2）资金使用（满分4分，自评4分）

承办大病保险的商业保险机构已按照《人保财险公司健康险专项业务财务管理暂行规定》执行，已设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务实行专账管理、单独核算，封闭运行。不存在截留、挤占、挪用、虚列支情况。资金使用符合国家财经法规和财务管理制度。

（3）资金管理（满分4分，自评4分）

我局在2021年预算中把大病保险已纳入年度基金预算。商业保险公司赔付2021年度大病保险补偿款后，超出部分，依据合同已全部返还城乡居民医保基金财政专户。

（三）产出（满分25分，自评25分）

灵璧县城乡居民大病保险在市级区域内协议医疗机构和省内异地就医定点医疗机构已实现大病保险直接结算。起付线设置、报销比例依据《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》宿政办发〔2019〕5号文件精神，结合《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》宿医保秘〔2021〕19号、《宿州市人民政府办公室关于调整宿州市城乡居民大病保险部分保障待遇政策的通知》宿政办秘〔2021〕6号文件执行。按我市上一年度人均可支配收入的50%，确定大病保险起付线为1.2万元。支付比例：大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。特困、低保、返贫致贫人口起付线0.6万元，取消封顶线，报销比例提高5个百分点。

项目产出（满分25分，自评25分）

（1）就医结算（满分5分，自评5分）

灵璧县城乡居民大病保险在市级区域内协议医疗机构和省内异地就医定点医疗机构已实现大病保险直接结算。

（2）起付线（满分10分，自评10分）

起付线已按《宿州市人民政府办公室关于调整宿州市城乡居民大病保险部分保障待遇政策的通知》宿政办秘〔2021〕6号文件执行，大病保险起付线为1.2万元。

（3）支付比例（满分10分，自评10分）

报销比例已按《宿州市2021年度城乡居民大病保险实施方案》：大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。

（四）效果（满分25分，自评25分）

2021年度，灵璧县城乡居民大病保险已实际拨付28231人次，拨付金额合计：6616.41万元。进一步完善了我县城乡居民医疗保障制度，健全多层次城乡居民医疗保障体系，有效提高重大疾病保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫等问题，有效缓解居民看病贵的问题，一定程度促进我县社会和谐稳定。我县城乡居民基本医保管理服务中心对县人保财险公司大病保险服务窗口进行了不定期的监管。随机访问前来办理业务的群众，开展满意度调查，要求商业保险公司对已赔付人员进行电话回访，要求回访率100%。严格遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，切实保障参保人的合法权益，确保大病保险业务健康持续发展。

项目效益（满分25分，自评25分）

1、社会效益（满分10分，自评10分）

2021年度，灵璧县城乡居民大病保险已实际拨付28231人次，拨付金额合计：6616.41万元。进一步完善了我县城乡居民医疗保障制度，健全多层次城乡居民医疗保障体系，有效提高重大疾病保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫等问题，有效缓解居民看病贵的问题，一定程度促进我县社会和谐稳定。

2、满意度（满分15分，自评15分）

我县城乡居民基本医保管理服务中心对县人保财险公司大病保险服务窗口进行了不定期的监管。随机访问前来办理业务的群众，开展满意度调查，要求商业保险公司对已赔付人员进行电话回访，要求回访率100%。严格遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，切实保障参保人的合法权益，确保大病保险业务健康持续发展。把好事做好，提升老百姓的满意度。

四、存在问题

1、系统中理算数据不明确，无法直观的理算出大病保险补偿金额（床位合规费用、医院承担费用均需单独查看），人工复核与系统补偿存在不符。

2、系统中大病保险分段计算应补偿金额时，将大病保险起付线分比例纳入一同计算，与大病保险指导文件的理算方式不一致。

五、建议

医疗结算系统中参与大病保险核算的各项数据应齐全，人工核算清晰可见，有助于后期的审核、补偿。

灵璧县医疗保障局

2022年1月6日