关于征集对《安康市医疗救助市级

统筹办法（征求意见稿）》意见的公告

为规范安康市医疗救助市级统筹管理，特拟定了《安康市医疗救助市级统筹办法（征求意见稿）》，现对外全文公布，征求社会各界意见。意见可通过信件、电子邮件等方式提出，征求意见截止日期为2022年4月7日。

通讯地址：安康市高新区花园大道市公共卫生服务中心D栋二楼

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附件：安康市医疗救助市级统筹办法（征求意见稿）

安康市医疗保障局

2022年3月24日

安康市医疗救助市级统筹办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为建立全市统一的医疗救助制度，有效保障困难群众基本医保权益，夯实医疗救治托底保障，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《中共陕西省委陕西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（陕发〔2021〕16号）、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（陕政办发〔2016〕31号）、《安康市人民政府办公室关于进一步加强医疗保障工作的意见》（安政办发〔2021〕7号）等文件，结合我市实际，制定本办法。

第二条 医疗救助市级统筹应遵循以下原则：

（一）政府主导、医保主管、部门协作、社会参与。

（二）与参保对象基本医疗保险、大病保险有效衔接。

（三）救助水平与全市经济社会发展水平相适应。

（四）年度预算、分级负责、分县核算、收支平衡。

第二章 救助对象

第三条 医疗救助对象包括：

（一）重点救助对象：特困供养人员、最低生活保障对象；孤儿、事实无人抚养儿童。

（二）低收入救助对象：家庭人均收入低于1.5 倍的当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件家庭中的老年人（年满60周岁）、未成年人、重度残疾人（一、二级持证残疾人）和重病患者。

（三）特定救助对象：重点优抚对象（不含1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人）、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员。

（四）纳入低收入监测范围人口或纳入监测范围的农村易致贫返贫人口。

（五）因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件家庭中的重病患者。

（六）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第四条 下列情形不纳入医疗救助范围：

（一）打架斗殴、酗酒、吸毒、赌博、卖淫嫖娼等违法犯罪行为的；自杀、自残（精神疾病或智力残疾人员自杀、自伤的除外）的；

（二）医疗美容、保健性质、健康体检的；

（三）应由第三方承担医疗费用的交通事故、工伤事故、医疗事故等；

（四）当年医疗费用超过次年3月底仍未申请医保结算的，原则上不予救助；

（五）故意隐瞒家庭真实收入（包括隐性收入）、提供虚假申请材料和证明的；

（六）拒绝配合相关部门的调查、核查，无法核实真实收入、家庭财产或医疗费用支出情况的；

（七）因病致贫救助对象中有下列情形的：

1.家庭拥有别墅，或拥有2套（含）以上商品房，或拥有2套（不含）以上安置房，或同时拥有安置房及商品房的；

2.家庭拥有2辆（含）以上机动车（残疾人功能性代步车和家用摩托车除外），或拥有购置价格在10万元（含）以上机动车的；

3.其他家庭财产不符合当地最低生活保障家庭认定条件的。

（八）在非定点医疗机构就医产生的医疗费用，以及其他不符合医疗救助条件的医疗费用。

第三章 救助对象认定

第五条 对象认定：

（一）重点救助对象由民政部门认定。

（二）低收入救助对象中的老年人、未成年人由民政部门认定，重度残疾人由残联部门认定。

（三）特定救助对象中的重点优抚对象由退役军人事务部门认定；见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员由综治部门认定。

（四）低收入监测范围人员由民政部门认定；纳入监测范围的农村易致贫返贫人口由乡村振兴部门认定。

（五）因病致贫救助对象及其他特殊困难人员纳入医疗救助范围的，由户籍所在地镇人民政府（街道办事处）认定，身份当次认定、当次救助有效。

第六条 及时精准识别和动态管理。各部门制定相关认定程序并通报医保部门；认定部门将相关认定人员信息及时提供医保、财政、税务部门，由税务部门负责参保缴费征收，财政部门负责医疗救助资金筹集管理，医保部门负责参保登记和待遇保障。发生身份变更或新增的，认定部门要及时进行动态调整及信息通报。

第四章 救助方式与标准

第七条 医疗救助实行分类分段救助。主要包括资助参保、门诊医疗费用救助、住院费用救助、重特大疾病医疗费用救助。

第八条 资助参保。参加城乡居民基本医疗保险给予资助，并按以下标准执行。

（一）对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；

（二）对最低生活保障、脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入监测范围的人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的按定额资助。

第九条 门诊医疗费用救助主要帮助解决救助对象个人负担的门诊医疗费用。

（一）对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童医保政策范围内门诊医疗费用给予全额救助。

（二）对最低生活保障对象普通门诊、门诊慢特病医疗费用，政策范围内个人自付费用按50%比例救助，个人年度累计救助限额2000元。

（三）对最低生活保障对象的门诊特殊治疗的诊疗费用，政策范围内个人自付费用按50%比例救助，个人年度累计救助限额5000元。

第十条 住院医疗费用救助主要帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用，基本医疗保险起付线纳入医疗救助范围。

（一）普通住院救助：救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后，政策范围内个人自付费用未达大病保险起付线的，对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额救助；对最低生活保障对象起付标准为900元，救助比例为70%，个人年度累计救助限额1.5万元；对低收入救助对象、特定救助对象、纳入低收入监测范围人口或纳入监测范围的农村易致贫返贫人口起付标准为1800元，救助比例为50%，个人年度累计救助限额1.2万元。

（二）重特大疾病住院救助：救助对象住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险后，政策范围内个人自付费用纳入重特大疾病住院救助。

1.对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额救助。

2.对最低生活保障对象起付标准为900元，救助比例为70%，政策范围内个人自付费用10万元以下的，个人年度累计救助限额3万元；政策范围内个人自付费用10万（含）元以上的，个人年度累计救助限额5万元。

3.对低收入救助对象、特定救助对象、纳入低收入监测范围人口或纳入监测范围的农村易致贫返贫人口起付标准为1800元，救助比例为50%，政策范围内个人自付费用10万元以下的，个人年度累计救助限额2.5万元；政策范围内个人自付费用10万（含）元以上的，个人年度累计救助限额4万元。

4.对因病致贫救助对象、其他救助对象起付标准为4600元，救助比例为30%，政策范围内个人自付费用10万元以下的，个人年度累计救助限额2万元；政策范围内个人自付费用10（含）以上的，个人年度累计救助限额3万元；

5.0-14周岁（含）的未成年人救助比例上浮10%。

6.救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分年度累计超过大病保险起付线的，经城乡居民大病保险支付后，按照以上标准扣除当年基本医疗住院救助金额后给予救助。

第十一条 救助对象属于多重认定身份的，按照“就高”原则给予资助和救助。

第十二条 救助对象身份发生变化的，按照下列情形实施救助：

（一）救助对象在住院期间丧失医疗救助对象身份的，当次住院仍按照原救助对象享受救助政策；

（二）救助对象在住院期间变更或取得医疗救助对象身份的，当次住院即可按照“就高”原则享受救助政策；

（三）救助对象在住院期间因病医治无效死亡的，由其家庭成员（法定继承人或法定监护人）按规定办理医疗救助手续。

第十三条 脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入监测范围的人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，在巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略期间，继续按照相关规定享受医疗救助资助政策。

第十四条 各级医保协议定点医疗机构在为各类医疗救助对象提供医疗服务时，必须使用全省统一医保药品目录、耗材目录和医疗服务设施目录。要严格控制自费材料、药品的使用比例，确需使用自费材料和药品时，应当执行知情告知制度。

第五章 结算方式

第十五条 医疗救助结算按照属地管理、分级诊疗的原则，分为“一站式服务”救助和医后救助两种。

第十六条 救助对象身份经相关部门认定、税务部门统一征缴医保费用、医保部门参保登记、缴费核定并录入医保结算系统后，救助对象在医保协议定点医疗机构门诊或住院就医结算时，可实行“一站式服务”救助。救助对象只需支付自付部分，其基本医疗保险、大病保险、医疗救助支付部分由定点医疗机构垫付后与属地医保经办机构按月度据实结算。

因客观因素而未能进行“一站式服务”的救助对象，可持相关救助身份证明、医疗费用结算单等有效材料到户籍所在地镇政府（街道办事处）申请办理。

第十七条 因病致贫救助对象、其他特殊困难人员或医保系统内无身份识别的救助对象实行医后救助。救助对象可持相关救助身份证明、医疗费用结算单等有效材料到户籍所在地镇政府（街道办事处）提交申请；由镇政府（街道办事处）对救助对象相关情况进行核查签署审核意见，每月报送县（市、区）医保部门；由县（市、区）医保部门组织开展复核并兑付医疗救助资金，对不符合条件的，书面说明并退还至镇人民政府。

第六章 资金筹集与管理

第十八条 医疗救助资金包括以下来源：（一）中央、省财政拨付的医疗救助补助资金；（二）市、县级财政预算安排的年度医疗救助专项资金；（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金或无明确意向的社会捐赠资金；（四）城乡居民医疗救助资金形成的利息收入。（五）救助后因兑付条件取消而退还的资金；救助后因有关机构或个人违反相关法律或规定追回的资金。（六）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十九条 市财政部门要按照以支定收的原则，根据医疗救助对象人数，救助水平等因素科学合理编制医疗救助资金收支预算，纳入政府年度财政预算管理，根据财政预算安排救助资金，会同市医保部门制定县（市、区）专项资金分配计划；县（市、区）财政部门要按照以支定收原则安排医疗救助资金预算，年终出现收支缺口的，由县（市、区）财政安排资金予以补齐。

第二十条 医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户管理，分账核算、专款专用、封闭运行，严禁挤占挪用。

（一）财政专户管理。市财政局设立市级财政专户，用于接收中央、省级下拨的医疗救助补助资金、市本级配套资金、县级财政专户上解资金和其他渠道筹集的资金和利息收入等

（二）支出户管理。市医保经办机构设立市级支出户，用于接收财政专户拨入的基金、暂存社会保险支付费用及该账户利息收入、向财政专户缴入该账户利息收入、下拨下级经办机构基金。县（市、区）医保经办机构设立县级支出专户，用于接收上级划拨基金、暂存社会保险支付费用及该账户利息收入、拨付医疗救助资金到救助对象个人账户、余额上缴等。

第二十一条 按照市级统筹的要求，各级财政补助及其他资金全部归集划入市级财政专户，其中：中央、省财政补助资金由市财政局收到上级资金时及时划入；市、县两级财政补助资金，由市、县两级财政根据当年汇算结果及时划入。

第二十二条 医疗救助资金中用于资助参保的部分，应从市财政专户统一核拨到市医保经办机构支出户；医疗费用救助部分根据医疗保障部门用款计划，由市财政专户拨付市医保机构支出户，再由市医保机构拨付给县（市、区）医保经办机构。

城乡居民医疗救助资金年终结余资金当年累计结余原则上不应超过当年筹集资金总额的15%，结余资金结转到下年度使用。各级财政部门、医保经办机构应按照规定认真做好对账工作。年度末，医保经办机构应按要求向同级财政部门报送医疗救助资金年度执行情况。

第二十三条 各级医疗保障部门要落实医疗救助资金管理主体责任，会同同级财政、审计、监察等部门对医疗救助资金执行情况开展绩效评价，形成自评报告，必要时可委托专业机构或具有资质的社会中介机构，开展医疗救助资金绩效运行监控和评价工作。

第七章 组织实施与监督管理

第二十四条 医疗救助工作由政府主导，医疗保障部门主管医疗救助工作，统筹全市医疗救助托底保障工作，各部门协同实施。财政部门负责筹集医疗救助资金，做好年度医疗救助资金预算、拨付和工作经费保障。卫生健康部门负责组织并监督医疗机构为救助对象提供安全、有效的医疗卫生健康服务。审计部门负责依法对医疗救助资金进行审计监督。民政、综治、乡村振兴、残联、退役军人事务部门及各镇政府（街道办事处）负责分类认定，定期将认定信息和人员变动信息提供医保部门。医疗保险经办机构负责医疗救助的具体兑付工作。

第二十五条 各县（市、区）人民政府要督促卫生健康部门和医疗机构严格落实分级诊疗制度，规范转诊转院。各级卫生健康、医疗保障部门要指导定点医疗机构完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保目录，合理检查、合理治疗，提高服务质量。对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，医疗救助资金不予结算。

第二十六条 严格医疗救助资金监督检查。医疗救助资金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用，必须全部用于救助对象符合规定的资助参保及直接救助费用，不得列支其他费用。各级医疗保障、财政、审计等部门要加强对医疗救助对象认定过程、资金使用情况的监督检查，必要时可联合开展督查，建立健全医疗救助工作的民主监督机制，接受群众监督，做好政策公开、资金公开、救助对象公开。

第八章附则

第二十七条 本办法自发布之日起施行，与中省出台政策不相符的，按中省最新规定执行，原市级出台政策与本办法不一致的，以本办法为准。