发布日期：2022-05-12

• 一、服务需求内容概述

• • （一）项目概况：根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民法典》相关规定和常医保发[2016]34号文件《常德市医疗保险处关于做好当前城乡居民医保经办工作的通知》的精神，结合我区实际，现通过政府采购公开招标的方式确定3家保险单位作为我区城乡居民基本医疗意外伤害保险服务承办机构，签订政府采购服务合同。项目保险业务分为3个承办区域：德山街道城乡居民共计*****人，樟木桥街道城乡居民共计*****人，石门桥镇城乡居民共计*****人。按照推荐的中标候选人顺序优先选择承办区域。（二）服务期限：三年，服务合同一年一签。（三）服务内容与目标：①合同期内，按照标准，为常德经开区城乡居民医保参保对象投保基本医疗意外伤害保险，实现保险全覆盖。②中标人负责常德经开区参保人员因意外伤害住院的查勘、有无责任方认定工作，参保人员因无责任方意外伤害住院发生的医疗费用（含无责任方意外伤害再次住院）由中标人按规定给予补助，并承担费用。③建立健全“事前预防、事后补偿”的一体化风险转移机制，使城乡社会救助体系进一步完善，人民群众的合法权益、利益得到进一步保障，人民群众的治安防范意识、保险意识得到进一步提升，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，构建共建共治共享的社会治理新格局。四、保险工作实施方案与要求：1、意外伤害定义1.1意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外伤害必须符合以下要件：①外来因素造成的：是指由于参保人员身体外部原因造成的事故，如车祸、落石、溺水、蛇、狗等动物或昆虫咬伤、食物中毒、药物中毒（自杀除外）、农药中毒（自杀除外）等。②突发的：指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、跌落等。如职业病是由于伤害逐步形成的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。③意外发生的：指参保人员未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等；另有一些事故虽然可以预见或避免，但由于无法抗拒或履行职责不得回避，也应列入“意外”范围，如轮船着大火被迫跳海逃生，见义勇为与歹徒搏斗而负伤等。④非疾病的：疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。如脑溢血发作不省人事。2、合同当事人2.1、采购人为甲方，统一负责利用全区城乡居民医保基金（以下简称基金）为被保险人向乙方投保意外伤害住院医疗保险。2.2、中标人为乙方，负责承办被保险人意外伤害住院医疗保险，并按照合同条款履行保险责任。2.3 、被保险人为保险合同签订年度常德经开区城乡居民医保参保对象。3、保险期间3.1、甲方为被保险人投保的年度与被保险人当年度医疗保险时间周期一致，以入院时间为准，按自然年度进行核算，补偿受理截止时间为次年2月最后一个工作日；甲方与乙方对年度保险资金的结算周期为合同周期内每年的1月1日零时起至12月31日24时止。4、保险责任4.1、在本协议有效期内，被保险人在家庭日常生产、生活中遭受的意外伤害，即非他人原因发生的摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、动物致伤、农具误伤及自然物坠落伤害等所致住院医疗费用。有下列情况所发生的医疗费用一律不列入意外伤害保险报销范围：①.交通事故类：包括所有机动车发生的交通事故，如骑摩托车发生的单方事故。②.工伤类：在国有、集体、私营单位、部队、事业单位组织活动、训练、劳动过程中造成的身体伤害所致的医疗费用；承包个体工程（自己为包工头不在其列）及非直系亲属的个体家庭雇工、帮工、换工劳动过程中造成的身体伤害所致的医疗费用；军人在当兵期间在部队所受意外伤害，由部队负责，退伍关系转地方后，因之前部队受伤需后续治疗的费用，由人民政府转民政负责。③.医疗事故类：因医疗、美容等事故造成的医疗费用。包括未经法定机构鉴定，经过协商后，医疗、美容单位已作出全部或部分赔偿的；未经医疗鉴定，正在协商中的。④.其他：（1）纠纷、肇事、打架、斗殴、自残、自杀（精神病患者除外，需要提供相关证明）、吸毒等故意行为，或由此引起后遗症造成的医疗费用；（2）被保险人犯罪或者违反法律、治安管理的；（3）从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；（4）醉酒、酗酒等造成的意外伤害；（5）家庭暴力所致的意外伤害；（6）疾病诱发的意外伤害以治病为主，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付；（7）凡在申请意外伤害补偿时，被保险人或其委托代办人故意隐瞒意外伤害事实真相，不如实申报的一律不予补偿；（8）其他特殊情况受伤责任无法判定时，甲乙双方协商解决。 5、保险费标准5.1、2022年全区意外伤害保险保费标准上限为 55元/人/年（含工作经费），以实际中标价格为准，下年度保费标准以上一年度中标价为基数，参照上一年度赔付情况，并经双方协商、专家评定，可在10%以内调整。符合条件的参保患者住院报销标准：起付线及报销比例按照普通疾病住院标准报销。意外伤害医疗费用纳入当年基金医疗保险最高支付限额范围。5.2、保险费用含工作经费等一切费用，签订协议以后，如意外伤害政策调整医保待遇，其提高部分由城乡居民医保基金承担；其它非政策调整因素导致的基金亏损，全部由保险公司承担。6、理赔处理6.1、乙方必须严格遵守《中华人民共和国社会保险法》和常医保发[2016]34号文件《常德市医疗保险处关于做好当前城乡居民医保经办工作的通知》规定，办理相关保险业务。6.2、乙方必须在周一至周五正常办公，双休日和节假日要安排好值班电话。公布报案电话、配备专职管理、内勤、医务、查勘等人员，并配备办公设备与查勘车辆，负责全区城乡居民医保意外伤害住院查勘和补偿兑付工作。6.3、在区、乡（镇）内定点医疗机构住院治疗的意外伤害患者，做到每案必查。由患者本人或家属在入院48小时以内向乙方报案，接到报案后，乙方及时派人查勘，并在伤者出院前出具查勘报告，通知院方及伤者，对于有责任方的意外伤害住院费用不予补偿；对于无责任方的意外伤害住院费用进行审核，医院具备即付即补条件的在医院即付即补，不具备即付即补条件的按规定流程执行。6.4、甲方为乙方提供互联网（创智）的账户、密码，便于乙方的正常工作。6.5、在区外住院治疗的意外伤害患者，由患者本人或者家属在入院72小时以内向乙方报案，并递交相关资料。乙方进行查勘，并在5个工作日内出具查勘报告，通知患者，对于有责任方的意外伤害不予补偿；对于无责任方的，由乙方录入补偿信息数据，并根据补偿信息数据在5个工作日内通知患者，在5日内将补偿金拨付到患者账户。每月10日前乙方向甲方报送上月报销情况统计表。6.6、被保险人由乙方补偿时需提供下列证明或资料：①.患者本人身份证或户口簿(委托他人办理的，受托人还应提供本人的身份证件)和银行账号；②.住院电脑发票、住院费用汇总清单、出院小结原件和入院记录复印件（加盖医疗机构公章）；③.意外伤害查勘（调查）报告； ④.与个案相关的其它证明。
  • 有关单位和社会各界人士可以在2022-05-18 17:00前，与联系人取得联系，提出宝贵的意见和建议。
  • 感谢您的参与和支持！

• 二、联系方式

• • 采 购 人：常德经济技术开发区人力资源和社会保障局
  • 地 址：德山大道369号
  • 联系人：龚孟婷
  • 联系电话：150*****765