《定远县“十四五”全民医疗保障发展规划》（以下简称《规划》）是县级一般专项规划，由定远县医疗保障局负责编制，于2022年4月19日印发实施，现对《规划》有关内容解读如下：

一、背景依据

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，推动全县医疗保障事业高质量发展，依据《国家“十四五”全民医疗保障规划》以及《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》《滁州市“十四五”全民医疗保障发展规划》等编制本规划。本规划是我县医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全县医疗保障改革发展的行动指南。

二、《规划》目标

有序推进全民医疗保障改革与建设。到2025年，定远县医疗保障事业高质量发展取得新成效。

三、主要内容

《规划》包括规划背景与形势、总体要求、重点任务和保障措施四个部分。

第一部分为规划背景。从发展基础与成效和机遇与挑战，找准我县医疗保障发展坐标系。

第二部分是总体要求。明确了指导思想、基本原则、发展目标三方面内容。

第三部分是重点任务。重点任务是规划的主要部分，从参保群众角度、医药机构角度、制度服务支撑角度对医疗保障发展提出思路举措。一是提升基本医疗保险参保质量。实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，努力实现应保尽保。二是完善公平适度的待遇保障机制。通过强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，减轻人民群众就医负担。包括合理确定基本医保待遇水平、完善补充医疗保险、规范医疗救助制度、有效衔接乡村振兴战略、完善生育保险政策措施、落实医保待遇清单制度、健全重大疫情医疗保障、鼓励发展商业健康保险、支持医疗互助有序发展、稳步建立长期护理保险制度十个方面。三是健全稳健可持续的筹资运行机制。着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立健全与经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制。包括完善筹资分担机制、提高基金统筹层次、提高资金预算管理水平三个方面。四是建立高效管用的医保支付机制。保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，完善医保目录、协议，实施更有效率的医保支付方式。包括落实医保目录动态调整机制、全面实行多元复合式医保支付、完善基本医疗保险协议管理三个方面。五是加快健全基金监管体制机制。织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。包括完善医保基金监管体制、健全医保基金监管制度、创新医保基金监管方式三个方面。六是落实药品耗材集采和医疗服务价格政策。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的作用，保障群众获得优质实惠的医药服务。包括深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革、完善药品和医用耗材价格治理机制、完善医疗服务价格形成机制三个方面。七是加强高质高效的医保经办管理。聚焦群众合理医疗需求，完善医保经办管理和公共服务体系，为参保群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

第四部分是保障措施。为了落实好《规划》要求，将从加强组织领导、强化法治保障、强化能力建设、推进部门协同联动、加强规划监测评估五个方面着手推动《规划》顺利实施。

四、规划亮点

一是推广应用智能监控示范成果。结合全国统一的医保信息平台建设进度和总体要求，推进智能监控知识库和规则库规范化建设，实现标准统一，线上线下一致，并动态更新。推动医保费用结算从人工抽检审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。按照市级工作部署要求，推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用。

二是推进多元复合式支付方式改革。推进建立完善医保总额预算下，以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主、门诊中医药适宜技术按病种付费、按床日付费、日间病房等为辅的多元复合式支付方式。完善总额预算管理，建立健全医保经办机构与医疗机构之间的谈判协商机制；全面推进DRG支付试点工作，推进以DRG为主要抓手，持续完善DRG分组方案和付费规则，探索医共体打包支付与DRG支付有效衔接、协同运作的模式及其实现路径。加强基于临床路径的病种成本核算，根据临床诊疗技术发展动态调整病种支付标准，强化价值规律引导，积极推进同病同保障，促进分级诊疗。引导基层医疗机构提供适宜的日间病房服务，积极探索门诊中医适宜技术按病种付费。健全完善医保支付与绩效考核结果相挂钩的考评制度。

三是推进“智慧”医保建设。加快推进医保信息化平台建设，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，推进医保治理数字化转型，为医保精细化管理提供有力支撑。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。持续推进医保电子凭证应用，提升医保电子凭证激活率，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用。引入信息化建设先进理念和前沿技术，推动人工智能在医保业务经办、公共服务、基金监管、科学决策等领域的应用。