乐山市市中区医疗保障定点评估实施方案

为进一步规范乐山市市中区医药机构医疗保障定点评估工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《四川省医药机构医疗保障定点评估细则（试行）》（川医保规〔2021〕22号）等法规规章和《四川省医保局关于进一步做好医药机构医疗保障定点评估工作的通知》、《乐山市医疗保障局关于进一步做好医药机构医疗保障定点评估工作的通知》等文件精神，现制定市中区医疗保障定点评估实施方案如下：

一、成立市中区医疗保障定点评估领导小组

组长：卢筱笛

副组长：陈昆、刘艺丽

成员：医药管理股负责人、基金监管股负责人、中心分管审核副主任

领导小组下设市中区医疗保障定点评估工作小组

组长：医药管理股负责人

副组长：基金监管股负责人、中心分管审核副主任

成员：医药管理股、基金监管股、中心审核工作人员

二、评估对象及范围

本方案所指的医药机构，是申请医保定点的医疗机构和零售药店的统称。

本方案所称的定点评估，是指医保经办机构对申请医保定点的医药机构是否具备定点的条件进行评估，并出具评估报告的专业行为。

（一）医疗机构

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

2、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

3、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

4、独立设置的急救中心；

5、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

6、养老机构内设的医疗机构。

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1、正式运营至少3个月；

2、至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3、主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4、具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

6、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1、以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2、基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3、未依法履行行政处罚责任的；

4、以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5、因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6、因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7、法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8、法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9、法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店

取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

1、在注册地址正式经营至少3个月；

2、至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3、至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4、按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5、具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1、未依法履行行政处罚责任的；

2、以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3、因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4、因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5、法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6、法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7、法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、受理医药机构申请材料（医药管理股）

（一）医疗机构

属于规定的申请范围并具备基本条件，同时不具有不予受理情形的医疗机构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同时作为评估材料。

1、医疗保障定点医疗机构申请表（见附件1）；

2、医疗机构执业许可证或诊所执业备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（扫描件）；

3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6、省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

（二）零售药店

属于规定的申请范围并具备基本条件，同时不具有不予受理情形的零售药店提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同时作为评估材料。

1、医疗保障定点零售药店申请表（见附件2）；

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（扫描件）；

3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其有效劳动合同复印件（扫描件）；

4、医保专（兼）职管理人员的有效劳动合同复印件（扫描件）；

5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6、与医保有关的信息系统相关材料；

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8、省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

医药管理股应及时受理医药机构提出的定点申请材料。对申请材料内容不全的，应在5个工作日内一次性告知医药机构补充。

四、评估时间、方式及流程

自收到申请材料之日起，评估时间不超过15个工作日，原则上每月2次。医药机构补充材料时间不计入评估时限。

评估采用书面和现场等形式开展。

评估流程包括评估告知、实施评估、出具评估报告三个环节。

1、评估告知。医药管理股受理医药机构提出的申请后，应当告知医药机构将开展评估以及具体的评估指标和评估标准。告知可采取出具书面评估通知或者通过电话、网络告知。

2、实施评估。评估小组由评估工作小组各成员至少一人组成，根据评估内容，采取座谈、查阅资料、实地查看、走访相关单位等方式对医药机构做出全面评估。

3、评估结论。评估小组完成评估后出具评估报告。评估报告包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等。评估报告应当由评估小组人员共同签名。

五、评估内容和规则

医疗机构：由评估小组人员按照分工根据《医疗保障定点医疗机构申请评估表》逐项打分，具体内容和分工详见附件3。

零售药店：由评估小组人员按照分工根据《医疗保障定点零售药店申请评估表》逐项打分，具体内容和分工详见附件4。

评估采取基本条件评定和综合指标评分方式，同时结合医药机构各方面情况，做出全面、客观、公正的评估。评估结果分为合格和不合格。

基本条件评定主要用于必备项目评估，任意一项不符合的评估结果为不合格。医药机构不具备规定的申请定点基本条件或者具有不予受理情形的，直接评估为不合格。

综合指标评分主要用于可量化项目评估，对医药机构的服务能力等进行客观评分。医疗机构综合评分总分100分，80分及以上为合格（仅开通门诊医疗机构总分64分，51分及以上为合格）；零售药店综合评分20分，16分及以上为合格。

六、评估结果公示及运用

评估小组提出初步评估结论，由市中区医疗保障定点评估领导小组研究确定评估结果。评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

对于评估合格拟签订医保服务协议的医药机构名单，应在乐山市市中区医疗保障局微信公众号和单位公示栏公示，公示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报并经查证属实不符合医保定点管理要求的，不得签订服务协议，并告知原因。

医保经办机构与确定纳入协议管理的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保服务协议。协议期限一般为1年。新增定点医药机构未按医保经办机构规定的医保服务协议签订时限签约的，视为自动放弃，原则上1年内不再受理其医保定点申请。

评估合格并签订协议的医药机构应及时在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台进行机构信息和人员信息的维护，待机构和人员取得国家医保编码并进入国家库后填写《乐山市定点医疗机构备案登记表》（附件5）或《乐山市定点零售药店备案登记表》（附件6），由医药管理股经办人员和评估领导小组组长或副组长签字并加盖公章后上传市医保经办机构分配医保专网专用IP地址。获得IP地址后，医药管理股应及时告知新增定点医药机构，并由医药机构自行选择医保信息系统进行安装调试。

七、监督与管理

开展评估工作不收取任何费用。评估工作所需经费列入年度部门预算。

医疗保障行政部门应当加强对评估工作的监督和管理。医保工作人员在评估中存在弄虚作假、违规操作等行为的，依法依规严肃处理。

评估人员与评估对象存在利益关系的，应当回避。

八、其他

本方案发布后国家、省、市另有规定的，从其规定。

2022年7月27日