发布日期：2022-08-04浏览量：

2021年5月14日13时40分左右，位于镇海区骆驼街道的宁波市镇海顺泰金属制品有限公司内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约148万元。

接到事故报告后，镇海区应急管理局立即派员赶赴现场了解有关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律、法规规定，经宁波市镇海区人民政府同意并受其委托，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、区商务局、骆驼街道办事处参加的事故调查组，对该起事故进行调查，并邀请区监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位和人员情况

1.宁波市镇海顺泰金属制品有限公司（以下简称：顺泰公司）成立于2009年10月26日，法定代表人：张庆海，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：镇海骆驼街道田胡路328号，经营范围：金属板材制造、加工；金属板材装卸搬运、仓储等。统一社会信用代码：913*****695******F。

2.张庆海，系顺泰公司法定代表人，男，汉族，1981年10月15日出生，公民身份号码：**************3332，户籍地：安徽省颍上县王岗镇蔡郢村方郢36号。

3.孙庆峰，系顺泰公司车间主任，男，汉族，1967年4月13日出生，公民身份号码：**************7511，户籍地：河南省夏邑县城关镇康复路西段4号。

4.何志虹，系顺泰公司安管员，男，汉族，1975年9月23日出生，公民身份号码：**************8150，户籍地：四川省邻水县同石乡天台寺村6组44号。

（二）事故相关单位和人员情况

1.宁波康昊投资开发有限公司（以下简称：康昊公司）成立于2005年7月13日，法定代表人：俞成东，公司类型：有限责任公司，住所：镇海骆驼街道田胡路328号，经营范围：实业项目投资；市场经营管理及租赁；钢材、金属材料、五金、交电、塑料原料的批发、零售；金属板材切割加工；钢材搬运装卸服务；仓储等。统一社会信用代码：913*****775*******。

2.宁波市镇海骆驼有色金属市场（以下简称：有色金属市场）成立于2008年9月22日，市场负责人：俞成东：市场举办人：宁波市康昊投资开发有限公司，市场地址：宁波市镇海区骆驼街道田胡路328号，营业面积：*****平方米，商品种类：金属材料、五金机械、塑料原料、机电设备。工商市字：**********号。市场现进驻企业46家，其中办公的贸易公司40家，带仓储的贸易公司1家，生产加工企业5家，未设置安全生产管理人员。

3.史良军，系康昊公司副总经理（宁波市镇海骆驼有色金属市场总经理），男，汉族，1964年11月30日出生，公民身份证号码：**************5010，户籍地：浙江省宁波市江东区戚隘桥居委会史家，负责宁波市镇海骆驼有色金属市场全面工作。

（三）现场勘验情况

涉事设备为开平机（图1），生产厂家为佛山市业盈雄机械设备有限公司，设备由上料台、校平机、剪切机、传送带、收料台等五部分构成。现场一根橡胶辊轮已拆除放置在地面上，校平机旁有一上料操作台，台面上有一刀片（图2），现场有松香水和绑有白布的木棍。

图1 图2

（四）死者情况

焦晶晶，系顺泰公司操作工，男，汉族，1984年10月3日出生，户籍地：安徽省颍上县新集镇腰楼村田庄子19号，公民身份号码：**************217X。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

2021年5月14日中午，焦晶晶和另外2人在开平机区域作业，其中焦晶晶负责操作开平机，另外2人在开平机尾部的收料台负责成品打包。13时30分左右，在剪切完一卷钢带后，焦晶晶用松香水清理校平机辊轮上的残留物，不慎被卷入运转中的校平机内。外来人员王成发现后立即通知其他员工进行救援，包装工方彦巨立即切断设备电源，张庆海安排工人拆除校平机橡胶辊轮，共同将其从机器中救出。

同时现场人员拨打了110，并请求110通知120到场救援，120急救人员赶到现场后确认其已死亡。

三、事故原因及性质

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的原因如下：

（一）直接原因

焦晶晶，安全意识淡薄，风险预判不足，为方便清理校平机辊轮上的残留物，在校平机运转时用松香水擦拭辊轮，且未与转动的辊轮保持安全间距，导致身体被卷入机器后死亡。

（二）间接原因

1.顺泰公司，未有效落实企业安全生产主体责任，安全生产规章制度和操作规程不完善，风险辨识和隐患排查不到位，对员工安全生产教育培训不到位。

2.康昊公司，未建立、健全安全生产责任制和各项安全生产规章制度，未按照有关法律规定配备安全生产管理人员，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理。

3.张庆海，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责。

4.孙庆峰，安全生产教育培训不到位，风险辨识和隐患排查流于形式，未能及时发现生产过程中存在的事故隐患。

5.何志虹，未认真履行法定安全生产管理职责，未能有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

6.史良军，未正确履行法定安全生产管理职责，未建立健全市场安全生产责任制，未有效督促、检查市场内企业安全生产工作，及时消除安全隐患。

（三）事故性质及类别

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故，事故类别：机械伤害事故。

四、事故责任及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

焦晶晶，作为顺泰公司操作工，安全意识淡薄，风险预判不足，为方便清理校平机辊轮上的残留物，在校平机运转时用松香水擦拭辊轮，且未与转动的辊轮保持安全间距，导致身体被卷入机器后死亡。对本起事故的发生负有直接责任，鉴于焦晶晶已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究行政责任的单位和人员

1.顺泰公司，未有效落实企业安全生产主体责任，安全生产规章制度和操作规程不完善，风险辨识和隐患排查不到位，对员工安全生产教育培训不到位，对本起事故的发生负有责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。

2.张庆海，作为顺泰公司法定代表人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，对本起事故的发生负有责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。

（三）建议单位内部处理的人员

1.孙庆峰，作为顺泰公司车间主任，安全生产教育培训不到位，风险辨识和隐患排查流于形式，未能及时发现生产过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任，建议顺泰公司对其进行内部处理，并将处理结果书面报宁波市镇海区应急管理局备案。

2.何志虹，作为顺泰公司安管员，未认真履行法定安全生产管理职责，未能有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议顺泰公司对其进行内部处理，并将处理结果书面报宁波市镇海区应急管理局备案。

3.史良军，作为康昊公司副总经理（宁波市镇海骆驼有色金属市场总经理），未正确履行法定安全生产管理职责，未建立健全市场安全生产责任制，未有效督促、检查市场内企业安全生产工作，及时消除安全隐患，对本起事故的发生负有责任，建议康昊公司对其进行内部处理，并将处理结果书面报宁波市镇海区应急管理局备案。

（四）对相关问题的处理建议

对康昊公司存在的相关违法行为，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

（一）顺泰公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，严格按照法律法规要求加强安全生产管理，要深入开展风险辨识和隐患排查治理，加强对从业人员的安全教育培训，规范设备安全操作规程，加大日常安全检查力度，及时消除生产安全事故隐患，对发生事故的同类型设备要采取安全防护措施，确保设备本质安全，防止再次发生类似事故。

（二）有色金属市场（康昊公司）要深刻汲取事故教训，对市场进驻企业的业态进行准入把关，依法建立、健全安全生产责任制和各项安全生产规章制度，建立安全生产管理台账，并按照有关法律规定配齐配强安全生产管理人员，与市场内所有承租单位签订专门的安全生产管理协议，对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理。

（三）骆驼街道办事处要深刻汲取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步落实属地监管责任。开展一次针对涉事设备安全的全面排查，及时为相关企业提供安全生产方面的指导服务，帮助企业提升安全生产管理水平，召开相关事故警示会，利用多种途径将本次事故的经验教训传达至辖区内相关企业，确保辖区安全生产。

（四）各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业安全生产监管职责。区应急管理局要认真履行安全生产综合监管职责，理顺各行业安全生产监管体系，协调督促指导相关部门正确履行行业监管职责，消除监管盲区。各相关部门要主动担当，共同做好各行业安全生产监管工作，要进一步加大行政执法力度，严厉打击安全生产各类违法行为，切实形成安全生产监管合力。

宁波顺泰金属制品有限公司“5·14”一般机械伤害事故调查组

2021年7月

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