一、“十四五”时期目标、思路

（一）发展目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。到2035年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。打造一支廉洁高效，守法执法的专业队伍；创新基金运行支付方式改革，基金分配更加合理，让人民群众在现代化医疗保障体系中最大程度地获得幸福感、安全感。

（二）重点工作思路

1.健全基本医疗保险和医疗救助制度体系，确保患病群众病有所医。实施国家基本医疗保障、大病保险、医疗救助三重保障，健全“保基本、全覆盖、守底线、可持续”的基本医疗保障体系，各项保障制度综合施策，精准发力，梯次减轻参保群众医疗费用负担。

（1）积极参与医保政策制定。在建立统一的城乡居民医保制度的基础上，积极参与制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体、大病保险为辅、医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系。

（2）充分发挥医疗救助制度的特惠作用。进一步编密织牢医疗托底保障安全网，在做好资助困难群众参保的同时，稳步拓展救助对象范围，加大重特大疾病救助力度，减轻困难人群医疗费用负担。简化救助流程，充分发挥一站式即时结算服务效能，定期公开医疗救助资金，提高医疗救助透明度。加强乡镇（街道）、村（居）基层队伍建设，确保有机构理事，有专人办事。大力提升救助工作人员的综合素质和工作能力，以高度责任感和职业使命感为困难人群提供救助服务。强化医疗救助的内外监督机制。对骗取救助资金行为依法处罚，规避救助资金流失的风险。发挥政府主导作用的同时积极鼓励社会和个人捐助，建立以政府为主体、医疗机构和社会力量共同参与的多层次医疗救助体系。

2.扎实做好医药服务管理工作，建立医药服务制度体系。

（1）严格执行省级医保目录。按照国家和省医疗保障局统一部署，认真落实医保药品目录动态调整要求，严格按时间要求实施新版药品目录和医疗服务项目目录工作。

（2）继续做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，简化证明和备案手续，方便异地就医人员备案。巩固跨省异地就医直接结算工作，完善异地就医门诊费用直接结算体系，探索开展异地就医协议管理和智能监控。

（3）完善定点医药机构医保协议和支付管理办法，建立动态调整机制和评审检查员制度。完善医保医师、医保药师制度，建立相对完备的医保医师、医保药师信息管理系统。

（4）推进医保支付方式改革工作。基本建成覆盖全区的以DRGs、按病种付费、按床日付费等多元复合式的医保支付方式体系，深入推进县域紧密型医共体建设，探索新的医保支付方式，使医保基金规范、合理、安全、高效运行。

3.健全医药供应保障体系，确保群众享受改革红利。

（1） 医药价格制度体系。完善药品价格和招标采购信用评价、激励惩戒措施，促进形成公平、健康、有序的市场秩序，努力保障临床用药的供应稳定和价格合理。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，通过医保支付标准引导价格合理形成机制。强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加。完善由政府主导，利益相关方谈判的医疗服务、药品和医用耗材价格形成机制，充分发挥第三方在规范医疗服务项目、核算医疗服务成本和开展政策评估等方面的技术支撑作用。

（2）药品招标采购和供应制度体系。完善公立医院医药集中采购工作的总体思路，按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的总要求，借鉴国际药品采购通行做法，实行公开透明、分类采购。加强对医药采购全过程综合监管，探索利用药品集中采购平台签订电子合同、在线支付、集中结算，保障购销公平、及时供应、及时支付；建立医药招标采购“红黑名单制度”，健全医药招标采购内部制约和外部监督机制，切实保障药品质量和供应。

4.严厉打击欺诈骗保违法行为，建立监管制度和监督体系。

（1）开展专项治理，保持高压态势。一是开展高标准治理，选定治理内容，明确治理标准，统筹推进打击欺诈骗保工作；二是在取得高质量成效的基础上，持续保持对欺诈骗保行为的高压态势，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，管好群众的“看病钱”、“救命钱”。

（2）推进制度建设，完善监管体系。一是持续做好基金监管方式创新试点工作，尽快形成可复制、可推广的经验。二是建立多层次检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检査、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度。三是构建部门联动监管机制。加强与卫健、公安、市场监管等部门协作，建立健全联合行动，实现基金监管全链条无缝衔接。四是建立基金举报受理查处等制度。规范举报信息化管理，进一步强化社会监督。五是主动邀请媒体监督，跟踪报道医疗保障中违法违规行为和典型案件，形成强大威慑力。

（3）强化队伍建设，提升监管能力。一是实行基金监管队伍全员培训，提升监管能力和水平。二是加强乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保监管信息员队伍建设，实现监管服务力量向基层倾斜、向群众靠拢。三是不断完善医疗保障基金监管人才库建设，聘请医保、医疗、药品监督、物价、财务等领域的专家学者担任基金监管专家，充分发挥其在加强基金监管、打击欺诈骗保工作中的作用。

（4）加强信用体系建设，完善信息披露制度。一是建立医保系统违规主体信息公开制度。定期公开全区定点医疗机构、定点零售药店和医保医师因违规暂停或解除协议的信息。二是建立失信惩戒制度。按照国家医保局制定的医保信用标准，积极将欺诈骗保行为纳入信用管理体系，发挥多部门联合惩戒威慑力。

5.加强医疗保障领域法治建设，打造“法治医保”。

（1）加速推进我区医保领域规章制度出台，创建“有法可依”的法治环境。依托《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监管条例》等医疗保障法律法规，参与制定医保领域各项规章制度及相关实施文件，为推进我区医保领域法治建设提供依据。

（2）加强业务培训，规范执法手段，锤炼“执法必严”的执法队伍。着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有执法资格、符合监管形势发展需要的复合型人才队伍。实行对监管队伍的动态化管理，建立健全一整套人员准入、培训、考核和退出机制。培训的内容注重实用性和可操作性，培训的方式上开展专题培训、交流和脱产学习等多渠道、多形式的专业素养培训，不断提高整体专业素养和业务能力,使监管个体由经验型、单一型转向专业型、复合型结构,实现一专多能,提高处理复杂疑难工作的能力。

（3）实施多部门联合执法，深入做好普法宣传工作，营造“违法必究”的社会氛围。一是建立多部门联动执法机制。用网络平台与卫健、市场监管、民政、公安等相关部门加强沟通协调，做到工作衔接顺畅，形成工作合力，确保案件查处及时有力。建立社会广范参与的基金监管监督机制。及时向社会公布违法违规信息和监管动态，让社会了解关注基金监管，培养社会公众参与意识。二是创新普法依法治理工作途径。拓展传统普法形式，加强与主流媒体合作，发挥其在法治宣传中的主导作用，扩大医疗保障普法工作的社会影响力。探索普法阵地建设，探索新媒体建设和应用，推动医保政策供给与群众需求无缝对接，增强普法方式的渗透力。强化法治作品创作，围绕医保政策法律法规，运用动漫制作、微视频等形式，组织创作法治文艺作品，让医保法治入心入脑。

6.推进“互联网+医疗保障”工作。一是围绕“大服务、大经办、大治理、大协作、大数据、大支撑”的核心理念，使信息化能在待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务等方面发挥积极作用，促进建成更加公平、更加可持续的医疗保障体系，更好满足人民群众日益增长的医疗保障需求；二是积极探索与延展互联网+医保服务，满足社会公众多元化、多层次的医疗保障服务需求。三是以大数据为基准，按照省市要求，统一实施医保数据编码工作。

7.健全稳健可持续的基金运行机制。构建收支平衡机制实施预算绩效管理，贯彻落实基金预算执行。

（1）加强基金中长期精算，健全基金运行风险评估、预警机制。高度重视基金精算,加强基金运行分析、风险评估和风险预警，及时发现基金运行中的异常情况。一旦发生风险预警,主动报告,认真查找风险原因,主动采取措施积极应对。

（2）巩固统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体化的标准,确保全区保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一、经办管理统一。

（3）全面实施预算绩效管理。把医保基金和中央财政转移支付资金全部纳入绩效管理,细化、实化指标体系,硬化评价措施,强化结果应用,真正提高医保基金使用效益。

8.不忘初心，牢记使命，全力做好全区医疗保障系统党建及党风廉政建设工作。

（1）全面加强党的建设。深入学习习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的重要讲话精神，坚持以党的政治建设为统领，深化理论武装，夯实基层基础，切实加强医保部门机关党的建设工作，打造坚强的战斗堡垒。落实机关党建责任制，履行好“一岗双责”，坚持用习近平总书记的重要讲话精神统领医保机关党的建设各项工作，焕发干事创业精气神，以党的建设推动医疗保障事业高质量发展。

（2）进一步巩固主题教育成果。把政治建设摆在首位，牢固树立政治机关的意识，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，确保上级各项决策部署在医疗保障系统不折不扣贯彻落实；进一步巩固医疗保障系统“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，用实际行动践行共产党员的初心和使命。

（3）强化党风廉政建设。以深化“三个以案”警示教育工作为契机，严格医保系统党员教育管理监督，持之以恒正风肃纪，大力整治医保领域的形式主义、官僚主义。

9.加强全区医疗保障队伍及能力建设，打造全区医疗保障“铁军”。

（1）加强医疗保障干部队伍管理。每年定期组织医疗保障人员从法律法规、业务能力、团结协作等方面进行培训，打造一支纪律严明、思想过硬、有担当有作为的医疗保障干部队伍。

（2）加强医疗保障专业技术队伍管理。探索建立 “网络安全和信息化专家库”、“基金监管检查员库”、“特邀检查员库”、“社会监督员库”，持续提高对定点医药机构的管理水平和对医疗行为、医疗文书的审查和鉴定能力。

（3）加强医疗保障机构行政管理体制建设。进一步加强医保基金监督管理，组建基金监管中心；进一步推进我市医保信息化平台建设，组建医保信息化管理中心；进一步加强医疗、生育保险缴费基数的核定，组建基本医疗保险征缴中心。

（4）加强医疗保障队伍素质能力。加快推进医保培训机构和医保智囊机构建设，不断完善医保干部队伍培训机制，拓宽医保干部队伍培训内容，提升医保队伍业务能力和综合素质。