2022年5月7日6时50分左右，舟山畅远船舶工程有限公司一名施工现场安全监护人员在舟山惠生海洋工程有限公司二号模块（GBS2-TMR001）G层发生一起高处堕落事故，造成该人员死亡。事故直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、县总工会、县经济和信息化局等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

舟山畅远船舶工程有限公司，系有限责任公司，2020年10月16日经岱山县市场监督管理局批准注册成立，注册地址浙江省舟山市岱山县秀山乡岙里23号岱山县湖光山舍民宿201室，法定代表人为蔡鹏程。经营范围：船舶修理；金属结构制造；机械设备销售；电气机械设备销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

舟山畅远船舶工程有限公司与舟山惠生海洋工程有限公司签订了安全生产管理协议书及业务分包合同。

（二）事故现场勘察情况

事故发生地位于舟山惠生海洋工程有限公司二号模块（GBS2-TMR001）G层，G层距离最底层A层高度为41.5米，G层J-L 4-5 轴作业位置有一处格栅已打开，孔洞尺寸为850mm×845mm。

（三）死亡人员情况

死者苏某某，女，回族，甘肃省礼县人。

死者于2022年2月15日与舟山畅远船舶工程有限公司舟山分公司签订劳动合同，辅助工种，经舟山惠生海洋工程有限公司培训合格可从事安全监护人工种。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2022年5月6日14点左右，二号模块（GBS2-TMR001）建造经理李某某通知电仪部主管赵某某于5月7日早上对G甲板反底电仪桥架进行清洁，结构部主管张某某和涂装部主管杨某某予以配合，三名主管分别通知了部门业务分包商负责人。

2022年5月7日上午6点40分左右，相关作业人员到（GBS2-TMR001）G层准备清洁前的准备工作，舟山畅远船舶工程有限公司班组长刘某某向蜘蛛人林某、杨某某指出需要清洁的电仪桥架位置，确认了2 处需掀开的格栅点，刘某某与苏某某在作业区域拉设了警戒带，同时钢结构员工李某开始拧开第一块格栅的固定螺丝，警戒带拉设好后，苏某某在警戒带外围东侧监护。李某拧完第一块格栅的固定螺丝，被杨某某叫去拧第二块格栅的固定螺丝。林某做好准备工作后要去G甲板反底作业，刘某某与林某等人一起掀开第一块格栅，并将格栅放在格栅孔洞一侧，刘某某去拿酸洗钝化膏。此时第一块格栅作业点就剩林某和苏某某，林某在挂保护绳的时候发现苏某某进入到警戒区域内，背对格栅孔洞边往后退边梳理警戒带，林某喊话提醒苏某某不要后退了，苏某某没有反应继续后退行走，拿酸洗钝化膏回来的刘某某上前想拉住苏某某，但只拉住了警戒带，警戒带断裂，苏某某掉进了格栅孔洞。刘某某跑下模块发现苏某某已堕落至A层地面，随即打电话喊人求救。

（二）事故救援情况

事故发生后，舟山畅远船舶工程有限公司立即组织人员开展救援，通过舟山惠生海洋工程有限公司救护车将苏某某送至岱山县第一人民医院，经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，舟山畅远船舶工程有限公司向岱山县人民政府和县应急管理局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

（一）事故伤害分析

1、受伤部位：全身。

2、受伤性质：高处坠落。

3、伤害方式：坠落。

4、起因物：模块G层格栅孔洞。

5、致害物：模块A层地面。

6、人的不安全行为：苏某某安全意识淡薄，作为安全监护人未能有效辨识作业风险，进入警戒区域内倒退行走。

7、物的不安全状态：格栅孔打开未设置硬隔离防护措施。

（二）直接原因

舟山畅远船舶工程有限公司辅助工苏某某安全意识淡薄，作为安全监护人未能有效辨识作业风险，进入警戒区域内倒退行走，踩空后从模块G层拆除的格栅孔洞掉落至模块A层地面。

间接原因

1、舟山畅远船舶工程有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；安全生产教育培训不到位，安全生产教育和培训档案记录部分缺失；未能有效开展事故隐患排查工作。

2、舟山畅远船舶工程有限公司负责人蔡某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；实施本单位的安全生产教育工作不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（四）事故性质认定

事故调查组调查认为：舟山畅远船舶工程有限公司 “5.7”高处堕落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）舟山畅远船舶工程有限公司辅助工苏某某，违反安全监护人相关规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已死亡，不再追究其责任。

（二）舟山畅远船舶工程有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；安全生产教育培训不到位，安全生产教育和培训档案记录缺失；未能有效开展事故隐患排查工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（三）舟山畅远船舶工程有限公司负责人蔡某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；实施本单位的安全生产教育工作不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

五、安全防范措施

（一）舟山畅远船舶工程有限公司要认真吸取这次事故教训，加强现场作业安全生产管理，严格落实各项规章制度，及时消除事故隐患；要加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，提高员工安全防范意识和操作技能。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，及时阻止员工的违章违规行为，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防生产安全事故的发生。

（二）县经济和信息化局要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，着力提升行业领域安全管理能力，确保生产安全。

（三）秀山乡人民政府要针对企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任，健全安全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。

2022年5月7日6时50分左右，舟山畅远船舶工程有限公司一名施工现场安全监护人员在舟山惠生海洋工程有限公司二号模块（GBS2-TMR001）G层发生一起高处堕落事故，造成该人员死亡。事故直接经济损失约130万元。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、县总工会、县经济和信息化局等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

舟山畅远船舶工程有限公司，系有限责任公司，2020年10月16日经岱山县市场监督管理局批准注册成立，注册地址浙江省舟山市岱山县秀山乡岙里23号岱山县湖光山舍民宿201室，法定代表人为蔡鹏程。经营范围：船舶修理；金属结构制造；机械设备销售；电气机械设备销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

舟山畅远船舶工程有限公司与舟山惠生海洋工程有限公司签订了安全生产管理协议书及业务分包合同。

（二）事故现场勘察情况

事故发生地位于舟山惠生海洋工程有限公司二号模块（GBS2-TMR001）G层，G层距离最底层A层高度为41.5米，G层J-L 4-5 轴作业位置有一处格栅已打开，孔洞尺寸为850mm×845mm。

（三）死亡人员情况

死者苏某某，女，回族，甘肃省礼县人。

死者于2022年2月15日与舟山畅远船舶工程有限公司舟山分公司签订劳动合同，辅助工种，经舟山惠生海洋工程有限公司培训合格可从事安全监护人工种。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2022年5月6日14点左右，二号模块（GBS2-TMR001）建造经理李某某通知电仪部主管赵某某于5月7日早上对G甲板反底电仪桥架进行清洁，结构部主管张某某和涂装部主管杨某某予以配合，三名主管分别通知了部门业务分包商负责人。

2022年5月7日上午6点40分左右，相关作业人员到（GBS2-TMR001）G层准备清洁前的准备工作，舟山畅远船舶工程有限公司班组长刘某某向蜘蛛人林某、杨某某指出需要清洁的电仪桥架位置，确认了2 处需掀开的格栅点，刘某某与苏某某在作业区域拉设了警戒带，同时钢结构员工李某开始拧开第一块格栅的固定螺丝，警戒带拉设好后，苏某某在警戒带外围东侧监护。李某拧完第一块格栅的固定螺丝，被杨某某叫去拧第二块格栅的固定螺丝。林某做好准备工作后要去G甲板反底作业，刘某某与林某等人一起掀开第一块格栅，并将格栅放在格栅孔洞一侧，刘某某去拿酸洗钝化膏。此时第一块格栅作业点就剩林某和苏某某，林某在挂保护绳的时候发现苏某某进入到警戒区域内，背对格栅孔洞边往后退边梳理警戒带，林某喊话提醒苏某某不要后退了，苏某某没有反应继续后退行走，拿酸洗钝化膏回来的刘某某上前想拉住苏某某，但只拉住了警戒带，警戒带断裂，苏某某掉进了格栅孔洞。刘某某跑下模块发现苏某某已堕落至A层地面，随即打电话喊人求救。

（二）事故救援情况

事故发生后，舟山畅远船舶工程有限公司立即组织人员开展救援，通过舟山惠生海洋工程有限公司救护车将苏某某送至岱山县第一人民医院，经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，舟山畅远船舶工程有限公司向岱山县人民政府和县应急管理局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

（一）事故伤害分析

1、受伤部位：全身。

2、受伤性质：高处坠落。

3、伤害方式：坠落。

4、起因物：模块G层格栅孔洞。

5、致害物：模块A层地面。

6、人的不安全行为：苏某某安全意识淡薄，作为安全监护人未能有效辨识作业风险，进入警戒区域内倒退行走。

7、物的不安全状态：格栅孔打开未设置硬隔离防护措施。

（二）直接原因

舟山畅远船舶工程有限公司辅助工苏某某安全意识淡薄，作为安全监护人未能有效辨识作业风险，进入警戒区域内倒退行走，踩空后从模块G层拆除的格栅孔洞掉落至模块A层地面。

间接原因

1、舟山畅远船舶工程有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；安全生产教育培训不到位，安全生产教育和培训档案记录部分缺失；未能有效开展事故隐患排查工作。

2、舟山畅远船舶工程有限公司负责人蔡某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；实施本单位的安全生产教育工作不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（四）事故性质认定

事故调查组调查认为：舟山畅远船舶工程有限公司 “5.7”高处堕落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）舟山畅远船舶工程有限公司辅助工苏某某，违反安全监护人相关规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已死亡，不再追究其责任。

（二）舟山畅远船舶工程有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；安全生产教育培训不到位，安全生产教育和培训档案记录缺失；未能有效开展事故隐患排查工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

（三）舟山畅远船舶工程有限公司负责人蔡某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；实施本单位的安全生产教育工作不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。

五、安全防范措施

（一）舟山畅远船舶工程有限公司要认真吸取这次事故教训，加强现场作业安全生产管理，严格落实各项规章制度，及时消除事故隐患；要加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，提高员工安全防范意识和操作技能。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，及时阻止员工的违章违规行为，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防生产安全事故的发生。

（二）县经济和信息化局要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，着力提升行业领域安全管理能力，确保生产安全。

（三）秀山乡人民政府要针对企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任，健全安全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。