北京大学深圳医院医保政策温馨告知

一、什么是门诊特定病种？

门诊特定病种（简称门特），是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。广东省及深圳市门诊特定病种现有52个病种，每个病种有专门的药品、诊疗和耗材目录。患者门诊特定病种认定后，使用病种目录内的医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。

二、门诊特定病种认定对象有哪些？

深圳市社会医疗保险参保人，即深圳市基本医疗保险一档、二档、三档参保人确诊了门诊特定病种，均可进行门诊特定病种认定，享受相应的病种待遇。

三、广东省（深圳市）门诊特定病种分哪几类？

深圳市门诊特定病种分为三类。一类，又称门诊大病；二类，又称门诊慢病；三类，又称门诊特病。

四、门诊大病我院目前有认定资格的病种名称有哪些？

1、恶性肿瘤放化介入或核素治疗（骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症归入此中）， 2、器官移植后抗排斥（包括肾、肝、肺、心脏、异基因造血干细胞移植），3、肾衰腹透， 4、肾衰血透， 5、颅内良性肿瘤专科治疗， 6、再生障碍性贫血，7、地中海贫血，8、血友病。

五、门诊慢病有哪些病种？

有8种。

1、高血压， 2、糖尿病， 3、冠心病， 4、慢性阻塞性肺疾病，5、支气管哮喘， 6、脑血管疾病后遗症，7、类风湿性关节炎， 8、慢性乙型肝炎。

六、门诊特病有哪些病种？

有21种。

1、溃疡性结肠炎，2、克罗恩病， 3、系统性红斑狼疮， 4、强直性脊柱炎， 5、肺动脉高压， 6、丙型肝炎（HCVRNA阳性），7、肝硬化（失代偿期），8、慢性肾功能不全（非透析治疗）， 9、慢性心功能不全，10、银屑病，11、帕金森病，12、多发性硬化， 13、癫痫 ，14、肢端肥大症，15、C型尼曼匹克病，16、湿性年龄相关性黄斑变性， 17、糖尿病黄斑水肿，18、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿，19、脉络膜新生血管，20、恶性肿瘤（非放化疗）， 21、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

七、门诊大病如何认定？

1、患者资料准备：患者身份证复印件和相关疾病确诊依据的复印件（盖诊治医院章）。疾病确诊依据，如：

（1）肿瘤患者：出院小结（无住院，可以门诊病历），病理报告；肝癌患者可无病理报告，但需要影像学报告（CT或MRI）。

（2）器官移植患者：需移植手术那次的出院小结。

（3）肾衰透析患者：血透的，需做前臂动静脉造瘘术或颈静脉置管术那次的出院小结；腹透的，需腹腔置管术那次的出院小结。

（4）血液病患者：需骨穿、骨髓活检、免疫分型、融合基因、染色体、分子病理等等相关确诊的必要检查报告。

2、医生填表：患者携上述资料挂号到疾病相关诊治科室。主诊医生填写 “深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书”，科主任（诊断小组组长）签字盖章。填表医生将回执联交患者，并告知5个工作日后取审批结果。

3、物价与医疗保险管理部录入上传：工作人员录入确诊病史，上传身份证、疾病确诊资料，医保局审批。

4、患者取结果：填表后5个工作日以后的工作日，或患者收到医保局短信通知后，持回执和身份证到外科楼一楼医保事务服务中心，取深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书（红联）和门诊大病专用病历。

八、什么是援助药品登记？

援助药品是中华慈善总会和药品公司与医保局联合资助的药品。2022年1月1日起援助药品有2种：伊马替尼硬胶囊、尼洛替尼硬胶囊（达希纳）。符合使用这2种药适应症的疾病患者，在办理了“恶性肿瘤放化介入或核素治疗”门诊大病诊断证明书后，第一次使用这2种药前，患者需持病历（盖医学诊断证明章的门诊或住院病历，有具体用药方案的）、身份证到外科楼一楼医保事务服务中心进行援助药品登记，登记成功后方可按相关待遇交费取药。登记后满1年要重新登记。

九、门诊慢病和门诊特病如何认定？

高血压、糖尿病不需认定，有以往相关病历即可。其它门诊慢病和门诊特病病种均需办理认定。

1、医生填表：患者挂号到相关疾病常规诊治科室，主诊医生填写打印“深圳市门诊特定病种待遇认定申请表”，患者签字。

2、物价与医疗保险管理部上传：患者持“深圳市门诊特定病种待遇认定申请表”、身份证、相关病历，到外科楼一楼医保事务服务中心，工作人员在医保系统上传上述资料成功后，医保局秒批，打印“深圳市门诊特定病种认定表”，办理完结。

十、门诊大病的待遇如何？

参保人门诊大病认定后，长期有效，可在深圳市各定点医疗机构享受相应待遇。医保报销比例与参保人连续参保时间有关。

1、连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；

2、连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%

3、连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

目前，患者诊治所患门诊大病后，医生开具处方和检查单等，需在我院二楼人工收费窗口交费，走大病通道，才能享受相关门诊大病待遇。

十一、门诊慢病的待遇如何？

门诊慢病认定后（高血压、糖尿病不需认定），慢性乙型肝炎有效期2年，到期后可重新认定。其余5个病种（冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎）认定后长期有效。

门诊慢病需在社康就医才能享受相关待遇。高血压、糖尿病具体待遇参照深圳市门诊“两病”有关规定执行。其它6种门诊慢病，医保支付限额*****元/年 /病种。具体享受分两种情况：

1、社康就医，未签约家庭医生

（1）一档参保人：由医保基金支付病种目录内药品费用的50%，余下50%由个人账户支付，个人账户余额不足的由个人自付，不累计入门诊年度超支门槛线;若其他费用已达到门诊年度超支门槛线，则直接享受门诊年度超支待遇，不享受“两病”专项待遇)。

（2）二、三档：在绑定社康，年度社区门诊统筹基金限额用完后，由医保基金支付病种目录内药品费用的50%(个人自付50%)。

2.社康就医，签约家庭医生

（1）一档：由医保基金支付病种目录内药品费用的80%(余下20%由个人账户支付，个人账户余额不足的由个人自付，不累计入门诊年度超支门槛线)。

（2）二、三档：由医保基金支付病种目录内药品费用的80%(个人自付20%)。

十二、门诊特病的待遇如何？

21种门诊特病认定后，长期有效的病种有：溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肺动脉高压、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性心功能不全、银屑病、帕金森病、癫痫、C型尼曼匹克病；有效期2年的病种有：湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、脉络膜新生血管、多发性硬化、肢端肥大症、恶性肿瘤（非放化疗）；有效期6个月是丙型肝炎（HCVRNA阳性）；有效期3个月是新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

门诊特病必须在认定医院治疗才能享受相关待遇，如需变更治疗医院，可到变更后的医院医保部门进行网上变更操作即可。

门诊发生的特病病种相关医疗费用，医保基金按比例支付，其中一档参保人支付70%（年满70周岁以上的支付80%）；二、三档参保人支付60%。医保基金支付后剩余部分由其个人账户支付，个人账户不足的由个人自付（个人自付，不累计入门诊年度超支门槛线）。

支付限额*****元/年/病种有：溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、慢性心功能不全、银屑病、帕金森病、癫痫8种；*****元/年/病种有：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、脉络膜新生血管、丙型肝炎（HCVRNA阳性）、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗；*****元/年是肢端肥大症；*****元/年/病种有：多发性硬化、肺动脉高压 ；1*****元/年是C型尼曼匹克病。

十三、参保人如何到市外就医？

市外就医可分为三种情形：市外转诊、异地就医备案、自行到市外就医。

十四、什么情形下可以办理市外转诊？

深圳参保人所患疾病 符合下例情形之一的，可以市外转诊。转往医院应当是与转出医院同级或以上的当地医保定点医疗机构。

1、所患病种属于深圳市社会医疗保险行政部门公布的转诊疾病种类；

2、经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病证；

3、属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技

术诊治的危重病人。未准入的项目，如肾移植、心脏移植、肺移植等。

十五、如何办理市外转诊？

1、主诊医生填写《深圳市医疗保险市外转诊申请表》，科主任同意并签字盖章。

2、医院物价与医疗保险管理部在转诊申请表上签字盖章，并在医保系统上传此申请表和患者身份证等进行网上转诊操作。

3、网上转诊操作成功后即时生效，有效期1年。转诊疾病在转往医院1年内可多次住院。

4、转往医院实现全国医保联网结算的，可以直接刷社保卡记账报销；未实现联网结算的，可复印住院相关资料回深圳医保机构报销。

十六、什么情形下可以办理异地就医备案？

异地就医备案有三类。

1、常驻异地就医备案（深圳市外）

（1）未达到法定退休年龄的深圳户籍参保人在市外长期居住或工作的。

（2）达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的。

（3）单位派住到市外长期工作的。

2、跨省就医直接结算备案（广东省外）

（1）来深圳就读学生：在深圳参保的非深圳户籍在校学生

寒暑假或因病休学期间，回到省外户籍所在地，以及在异地分校学习、实习的。

（2）外来就业创业人员：在深圳参保的非深圳户籍的外来

就业创业人员，单位派驻到国内省外长期工作或因故返回原户籍地的。

3、临时跨省就医备案（广东省外）

临时异地就医人员备案：因紧急救治或抢救需要，在国内省外医院接受紧急诊疗的人员。

十七、如何办理异地就医备案？

1、“深圳医保”公众号，掌上政务-个人业务办理-异地就

医备案，按操作指引进行操作。

2、市医保局投放在医疗机构的医保事务办理自助机。

3、深圳市各区社保分局办事大厅。

十八、什么是自行到市外就医？

参保人没有办理市外转诊或异地就医备案手续，或所患疾病不符合市外转诊情形，也不符合异地就医备案条件，仍到市外就医的。

十九、市外转诊、异地就医备案、自行到市外就医，报销待遇各是多少？

1、按规定办理市外转诊或“常驻异地就医备案（深圳市外）”手续的，住院费用医保报销比例与深圳市同级医院一致，住院起付线为400元。

2、按规定办理了“跨省就医直接结算备案（广东省外）”和“临时跨省就医备案（广东省外）”手续的，在省外联网医院住院费用直接结算，按深圳待遇标准的70%支付。住院起付线为1000元；在省内联网医院住院费用可直接结算，按深圳待遇标准的90%支付。住院起付线为1000元。

3、未按规定办理市外转诊或备案，自行到市外就医的，住院费用按深圳待遇标准的70%支付。住院起付线为1000元。