竞争性谈判采购公告

采购编号：JX15-CSH-TP001

1.采购条件

本次项目采购人为国网江西省电力公司，资金来自企业自有资金，国网江西电力公司委托国网江西省电力物资公司（以下简称“招标代理机构”）采用竞争性谈判方式邀请有兴趣的应答人（以下简称“应答人”）就本采购项目提交密封的有竞争性的应答文件。

2.采购范围

分标编号、包号、采购范围及采购文件售价参见下表。

具体数量见附件1“货物需求一览表”

分标编号
分标名称
货物名称
标包号
数量
售价（元）

JX15-CSH-TP001-101
信息通讯设备
通讯线缆及信息设备配件
包1
34497米/个/块/台
200

JX15-CSH-TP001-102
仪器仪表
直流仪器仪表
包1
50台
200

直流、回路电阻等测试仪
包2
70台
200

接地导通、电容电流、铁心接地电流测试仪
包3
90台
200

变压器变比、容量等测试仪器
包4
90台
200

直流高压发生器、绝缘电阻测试仪
包5
70台
200

介损测试仪
包6
50台
200

高压常用试验仪器
包7
1322台
200

营销用电检查设备
包8
117台
200

营销用电检查设备
包9
142台
200

JX15-CSH-TP001-201
低压电器及照明设备
低压电器
包1
12388个/件
200

照明设备
包2
7909个/盏
200

照明设备
包3
1740台/盏
200

JX15-CSH-TP001-301
安全工器具
登高台、升降平台、梯子
包1
1185只
200

安全带、安全绳、速差自控器
包2
3561只
200

安全帽
包3
8032顶
200

便携式有害气体测试仪
包4
21只
200

登杆器具
包5
2401根
200

安全工具柜
包6
145面
200

安全网、、警示带、立式围栏、围栏绳等
包7
10888块
200

个人保安线、放电棒
包8
811台
200

标识牌
包9
23957块
200

防毒面具、绝缘垫、绝缘手套等
包10
5903只
200

JX15-CSH-TP001-302
生产工器具
手动工具、液压工具
包1
20349只
200

测量工具、电动工具、工器具耗材、起重工器具等
包2
34519只
200

消防器材
包3
3060只
200

铅封
包4
*******只
200

JX15-CSH-TP001-303
劳保用品
工作服
包1
17032件
200

劳保用品
包2
114135件/只/套
200

JX15-CSH-TP001-401
办公电器
厨具类
包1
1268个/台
200

空调器类
包2
863个/台
200

其它类
包3
1441个/台
200

JX15-CSH-TP001-402
办公家具
办公家具
包1
2282个/台
200

JX15-CSH-TP001-403
办公日用
办公日用产品
包1
7140个/只
200

JX15-CSH-TP001-501
燃料化工
燃料化工材料
包1
38952.364千克/升/立方米
200

JX15-CSH-TP001-502
五金建材
管卡
包1
475604只/个/件/米
200

管件及塑料制品
包2
429523只/个/件/米
200

机械五金
包3
*******只/个/件/米
200

水暖材料
包4
323092只/个/件/米
200

3.应答人资格要求

本次采购要求应答人须为中华人民共和国境内依法注册的企业法人组织，须具备相应货物的供货能力，并在人员、设备、资金等方面具有保障承担采购项目的能力。

3.1应答人及其应答产品须满足如下通用资格要求：

（1）营业执照内产品范围涵盖目录中所有商品（具体以附件1“货物需求一览表”为准）。

（2） 具备采购人要求的货物配送范围内的配送能力（具体见附件2 货物配送网点明细表）。

（3）应答人的信息系统能够与采购单位的信息系统（Ariba）实现对接。

（4）具备按照采购方要求在部分商品上定制企业标识的能力。

（5）应有良好的财务状况和商业信用。

（7）应具备开具17%增值税发票的能力。

（8）在国内货物供货合同执行过程中，未因严重质量问题而造成批量退货（退货量占合同金额10%及以上）；或出现过其它重大问题，但已采取了有效的整改措施及善后处理，并得到采购人的验证。

（9）在国内货物采购应答活动、供货合同履行、售后服务及产品运行过程中，未受到采购人、其所属单位的质量或履约服务投诉。

（10）应答人不得存在下列情形之一：

l 为竞争性谈判采购人不具备独立法人资格的附属机构（单位）；

l 法定代表人或单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，参加同一包货物应答的；

l 被责令停业的；

l 被暂停或取消应答资格的；

l 财产被接管或冻结的；

l 在最近三年内有骗取成交或严重违约或重大产品质量问题责任追溯措施未全面落实的；

3.2应答人及其应答产品须满足相应采购货物的专门资质业绩要求，各类货物专门具体资质业绩要求事项及其数据、状态见本公告附件1“专用资质业绩要求”。

3.3本次采购不接受联合体应答。

4.采购文件的获取

4.1本次实行发售电子版竞争性谈判采购文件，不再出售纸质竞争性谈判采购文件，以在国网江西省电力物资公司获取的竞争性谈判采购文件为准。凡有意参加者，请于2015年1月30日至2015年2月5日（法定公休日、法定节假日除外），每日上午8：00时至12：00，下午14：00至17：30时（北京时间，下同）在截止时间前完成报名，报名需将本次拟投的标包按依照附件3格式填写“供应商报名参与函”，盖公章扫描后，以JPG格式发电子邮件至各相关超市联系人信箱，发件后请及时与购买采购文件联系人电话联系确认，联系人信箱及联系电话见本公告7.联系方式；也可将附件3 “供应商报名参与函” 填写并盖公司公章后，交至国网江西省电力物资公司供应商服务大厅受理。

4.2竞争性谈判采购文件（电子文件）按包销售，每包售价具体详见2.采购范围“采购范围及竞争性采购文件售价一览表”，竞争性谈判采购文件售后不退。供应商应以电汇或银行转账方式缴纳标书费，并在电汇单或转帐单备注“江西超市化采购标书费”。

4.3在因本次采购文件的下载、澄清、答疑均在“江西赣源信息网”进行，请凡有意参加本次超市化采购的厂商在报名时间截止前，在“江西赣源信息网”采购公告附件下载采购文件及相关资料，同时完成“江西赣源信息网”注册。相关注册、澄清答疑操作事宜详见附件5“非电子商务平台供应商操作手册”，或与赣源信息网技术支持联系。

江西赣源信息网网址：http://www.jxganyuan.com 联系电话：0791－********、0791－********。

5.首次应答文件的递交

5.1纸质应答文件首次递交截止时间（首次应答截止时间，下同）为2015年2月8日下午17：30时，请应答人于 2015年2月8日下午14:30—17：30（北京时间）递交所有应答文件,地址：江西省南昌市文教路386号国网江西省电力物资公司接标大厅（位于物资公司1号、2号仓库之间）。

5.2逾期送达或者未送达指定地点的纸质应答文件，采购人不予受理。不接受邮寄方式提交应答文件。

5.3未按本公告要求购买采购文件的应答，采购人不予受理。

5.4 首轮报价唱价时间：2月9日上午9：00，唱价地点：国网江西省电力物资公司四楼开标大厅。

5.5 安全工器具、劳保用品需送样品（送样品种详见附件1货物需求一览表），应答人所送样品必须在中选结果公布后10个工作日内取回，否则视为自行放弃。

7.联系方式

采购代理机构：国网江西省电力物资公司

地址：南昌市文教路386号

邮编：330077

网址：https://ecp.sgcc.com.cn

收款人名称：国网江西省电力物资公司

开户名称： 国网江西省电力物资公司

开户银行：江西省南昌市建行洪都支行

账 号： ****************0394

购买采购文件联系人及联系方式：

郑女士 联系电话：0791－********

俞女士 联系电话：0791－********

电子邮箱：********5@qq.com">********5@qq.com

赣源信息网技术支持电话： 0791－******** 0791-********

传真：****-********

财务信息确认联系人：张女士 联系电话：****-********

8.其他要求

8.1应答人应以自己应答单位的名义向招标代理机构提交应答保证金，不得委托第三方提交。

8.2应答保证金应以电汇、银行保函（抬头：国网江西省电力物资公司）、银行汇票（公司名称：国网江西省电力物资公司；开户行：江西省南昌市建行洪都支行；帐号：****************0394）或年度应答保证金的方式开具。以银行保函形式提交的应答保证金，应由信誉良好的具备开具保函资格的地市级以上银行分行开出。应答保证金的有效期应与应答有效期一致。

8.3 本次采购仅接受电汇、银行汇票、银行保函、年度应答保证金四种形式，不接受其它形式的应答保证金。

8.4采用银行汇票、银行保函形式的，必须提供原件；采用电汇方式的，提供电汇单复印件；采用年度应答保证金的，应答人应提供由代理机构开具的确保在有效期之内的年度保证金证明（复印件）。

8.5应答保证金具体办理及退付事宜，请应答人登陆江西赣源信息网查阅（首页物资招标物资保证金）。联系电话：****-********

9.提示

9.1有意向参加本采购项目的潜在应答人，应到中国金融认证中心（CFCA）唯一指定电子钥匙办理厂商优泰科技发展有限公司办理电子钥匙，电子钥匙的办理需要一定的时间，潜在应答人应高度重视。由于没有办理电子钥匙导致的应答失败，由应答人自行承担。潜在应答人可登陆国家电网公司电子商务平台”(https://ecp.sgcc.com.cn)首页下载专区，下载《电子钥匙办理指南》。

9.2参与竞争性谈判的供应商在递交应答文件的同时，必须提交经财务确认盖章的标书购买发票，否则视为无效应答，采购人有权不受理。

9.3 请应答人授权代表在参与首轮报价时，携带公章（或投标专用章）、可编辑的原始EXCEL格式电子报价文件（按采购文件要求格式）、笔记本电脑，以便进行下轮报价。

2015年1月30日

附件1：专用资质业绩要求

附件2：应答人类型、限授要求

附件3：供应商报名参与函.

附件1：专用资质业绩要求

序号
分标编号（包号）
物资类别
业绩要求
资质要求

供货业绩（提供合同证明）
运行业绩（提供合同或用户证明）
注册资本金（以实收注册资本为准）
生产设备
生产能力
认证证书
生产许可证
经营范围、增值税发票要求
产品型式试验报告或检测报告或鉴定报告
其它资质要求

1
JX15-CSH-TP001-101（包1）
通讯线缆及信息设备配件
近三年内(以投标截止日计算)累计销售业绩不低于100万元
　
注册资金不少于100万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备；
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。　
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录　
　
营业执照经营范围应有经营通讯线缆及信息设备配件等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可第三方权威检测机构的有效的型式试验报告。　
　

2
JX15-CSH-TP001-102（包1）
直流仪器仪表
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

3
JX15-CSH-TP001-102（包2）
直流、回路电阻等测试仪
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

4
JX15-CSH-TP001-102（包3）
接地导通、电容电流、铁心接地电流测试仪
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

5
JX15-CSH-TP001-102（包4）
变压器变比、容量等测试仪器
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

6
JX15-CSH-TP001-102（包5）
直流高压发生器、绝缘电阻测试仪
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

7
JX15-CSH-TP001-102（包6）
介损测试仪
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

8
JX15-CSH-TP001-102（包7）
高压常用试验仪器
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
　

9
JX15-CSH-TP001-102（包8）
营销用电检查设备
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

10
JX15-CSH-TP001-102（包9）
营销用电检查设备
近三年内（以投标截止日计算）同类产品累计销售业绩不少于200万元。
这些设备至少有5台在与规范条件相同或较规范条件更为严格的条件下成功运行一年及以上。
注册资金不少于500万元人民币
制造商具有完整的制造、工艺装备和试验设备。
制造商具有同等级及以上装置研发、设计、制造和出厂试验的能力。
制造商具有ISO9000系列质量保证体系认证证书及年检记录
　
营业执照经营范围应有生产或经营仪器仪表类设备。合同结算时需提供17%增值税发票。
投标人应提供制造商国家认可的第三方权威检测机构的有效型式试验报告。
如是代理商，需提供制造商正式有效的委托代理证书及售后服务承诺

11
JX15-CSH-TP001-201（包1）
低压电器
近三年内（以投标截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于500万元
　
注册资金不少于1000万元人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营低压电器等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

12
JX15-CSH-TP001-201（包2、包3）
照明设备
近三年内（以投标截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于200万元
　
注册资金不少于200万元人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营照明灯具等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

13
JX15-CSH-TP001-301
安全工器具
近三年内（以投标截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于500万元
　
注册资金不少于800万元人民币
具有完整的制造、工艺装备和试验设备；具有生产投标产品所需的生产场地和生产设备，以及产品、元器件、组件材料和配套件的检测能力。（需提供生产设备清单）
具有同类设备研发、设计、制造和出厂试验的能力。供应商应提供企业季度或年度最大生产能力的证明。
具备涵盖本次招标产品的ISO9000质量管理体系认证，并在有效期内。
提供生产许可证证明
　
供应商应提供国家认可省级及以上检测机构出具的同类产品的有效鉴定报告或检测报告
1、外购外协原材料、配套元件和外部委托加工及进口散装的部件应符合本招标技术规范要求或由材料、元件和部件供应商提供检测合格证明。2、安全工器具需送样品，否则视为不响应采购文件。

14
JX15-CSH-TP001-302（包1、包2）
生产工器具
近三年内（以应答截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于150万元
　
注册资金不少于500万元人民币
　
　
　
　
　
　
　

15
JX15-CSH-TP001-302（包3）
消防器材
近三年内（以应答截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于150万元
　
注册资金不少于500万元人民币
　
　
　
提供制造商出具的省级及以上消防管理部门颁发的生产许可证
营业执照经营范围应有经营消防器材等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

16
JX15-CSH-TP001-302（包4）
铅封
近三年内（以应答截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于300万元
　
注册资金不少于500万元人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营生产工器具等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
必须具有国家电网公司计量中心新型计量封印检测报告及专利许可。

17
JX15-CSH-TP001-303（包1）
工作服
近三年内（以投标截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于1000万元
　
注册资金不少于100万元人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营生产工器具等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
需送样品，否则视为不响应采购文件。

18
JX15-CSH-TP001-303（包2）
劳保用品
近三年内（以投标截止日计算）本批次所列产品供货业绩不低于500万元
　
注册资金不少于100万元人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营劳保用品等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
需送样品，否则视为不响应采购文件

19
JX15-CSH-TP001-401（包1）
办公电器（厨具类）
近三年供货销售业绩不少于500万元
　
注册资金不少于50万元
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营厨具类等销售项目，合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

20
JX15-CSH-TP001-401（包2）
办公电器（空调器类）
近三年供货销售业绩不少于500万元
　
注册资金不少于50万元
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营家用电器、办公电器等销售项目，合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

21
JX15-CSH-TP001-401（包3）
办公电器（其它类）
近三年供货销售业绩不少于500万元
　
注册资金不少于50万元
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营家用电器、办公电器等销售项目，合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

22
JX15-CSH-TP001-402（包1）
办公家具
近三年供货销售业绩不少于1500万元
　
注册资金不少于500万元
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营办公家具、生活家俬等销售项目，合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

23
JX15-CSH-TP001-403（包1）
办公日用
近三年供货销售业绩不少于100万元
　
注册资本金不少于50万元
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营办公日用、生活日用品等销售项目，合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

24
JX15-CSH-TP001-501
燃料化工
近三年供货销售业绩不少于300万元
　
注册资本金不少于100万人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营燃料化工等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

25
JX15-CSH-TP001-502
五金建材
近三年供货销售业绩不少于500万元
　
注册资本金不少于100万人民币
　
　
　
　
营业执照经营范围应有经营五金建材等销售项目。合同结算时需提供17%增值税发票。
　
　

附件2：应答人类型、限授要求

序号
分标编号
物资类别
应答人类型要求
授权证书要求
标包限授要求
代理是否唯一
备注

1
JX15-CSH-TP001-101
信息通讯设备
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
不限授
不唯一
　

2
JX15-CSH-TP001-102
仪器仪表
生产厂、代理商
代理商需提供有效原厂代理授权委托书
限授2个包
不唯一
　

3
JX15-CSH-TP001-201（包1）
低压电器
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
不限授
不唯一
　

4
JX15-CSH-TP001-201（包2、包3）
照明设备
生产厂
/
限授1个包
/
灯泡由应答人配购

5
JX15-CSH-TP001-301
安全工器具
生产厂
/
限授2个包
/
　

6
JX15-CSH-TP001-302
生产工器具
集货商、代理商
集货商需提供生产厂供货协议意向书，代理商需提供有效原厂代理授权委托书
限授1个包
不唯一
包4铅封仅允许生产厂应答

7
JX15-CSH-TP001-303
劳保用品
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
限授1个包
不唯一
　

8
JX15-CSH-TP001-401
办公电器
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
限授1个包
不唯一
　

9
JX15-CSH-TP001-402
办公家具
生产厂或代理商
代理商需提供有效原厂代理授权委托书
不限授
唯一
　

10
JX15-CSH-TP001-403
办公日用
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
不限授
不唯一
　

11
JX15-CSH-TP001-501
燃料化工
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
不限授
不唯一
　

12
JX15-CSH-TP001-502
五金建材
集货商
需提供生产厂供货协议意向书
限授1个包
不唯一
　

附件3：供应商报名参与函

致国网江西省电力物资公司：

我公司已获悉国网江西省电力公司2015年第一批零星物资超市化采购竞争性谈判项目，并详细阅读采购公告，满足采购公告通用资格要求及标包：（填写标包号及货物名称）专用资质业绩要求，现报名参加上述标包谈判。

供应商： （填写后盖公章）

授权委托人或被授权委托人：

联系人（单位固定电话）：

电话（手机）：

传真号码：

电子邮箱（Email）:

年 月 日