2022年1月8日，南通苏源管道工程有限公司在中南世纪城11幢楼2008室外作业过程中发生一起事故，导致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、市公安局崇川分局、区总工会、区住建局、文峰街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。同时邀请区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位概况

1.物业单位：江苏中南物业服务有限公司（以下简称中南物业公司），统一社会信用代码:913*****778*******；注册地址：南通市桃园路8号中南世纪城；法定代表人：陈某含；经营范围为企业管理咨询；会议及展览服务；酒店管理；市政设施管理；城乡市容管理；物业管理；房地产经纪；房地产咨询；房地产评估；停车场服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）等。

2.管道疏通单位：南通苏源管道工程有限公司（以下简称南通苏源公司），注册地址为南通市崇川区唐闸镇街道永怡路88号永怡家园1幢；统一社会信用代码：913*****331******E；法定代表人：戴某洲；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：管道安装、疏通、维修；清洁服务；管道、机电产品、五金配件的销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）合同签订情况

中南物业公司与南通苏源公司于2021年7月1日签订《南通中南世纪城项目管道清理疏通施工合同》，施工范围：对南通中南世纪城项目进行疏通、抽吸、清洗、外运、处置清理，确保小区排水排污等设施清洁及正常运转。其中8.2.11：乙方（南通苏源公司）应做好安全作业管理，严守有关安全作业规定，承担所有安全作业责任。

合同期2021年7月1日至2022年6月30日。合同一次性总价人民币*****元。

二、事故发生经过以及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月28日，中南世纪城11幢1907户的业主向物业管家陈某报修家里的空调冷凝水管漏水，陈某就联系了南通苏源公司戴某洲和11幢2008户的业主并约定了维修时间。

2022年1月8日上午10：25左右，陈某带领戴某洲及戴某京（戴某洲的父亲）至11幢楼2008室，通过查看空调冷凝水管在东侧小房间窗户外侧，当时，戴某京站在2008室门外等候。随后管家陈某与戴某洲一起进入2008室东侧小房间，陈某及业主提醒戴某洲注意安全及佩戴安全带，但是戴某洲没有听取意见。他拿了一只小凳子，放在窗台边踩着凳子，跨到窗台外，戴某洲一只脚踩在空调外机上，另一只脚踩在空调外机平台防护栏杆方钢上时，脚突然打滑，致使戴某洲从20楼坠落至地面。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，陈某立即拨打120求救，2008室业主周某玲则拨打110报警。120到达事故现场后确认戴某洲已死亡。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约65万元人民币。

死者：戴某洲，男，32岁，汉族，系南通苏源公司法定代表人。

四、现场勘查和调查取证情况

（一）事故现场勘查情况

经勘查，戴某洲的作业面为中南世纪城11幢20楼08室东边小房间窗户外的空调外机平台。小房间窗台积尘上有人员踩踏痕迹，空调外机平台防护栏为方钢，有人员抓过的痕迹，护栏中部有明显的局部变形。楼下18楼住户的空调外机受外力影响损坏，半挂于楼层之外。戴某洲坠落位置位于11幢3单元底楼南侧地面。

（二）事故机理分析（节选自专家分析报告）

1、安全技术措施缺失

根据《江苏省安全生产条例》第二十四条：生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度：

根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案；确认现场作业条件符合安全作业要求；配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认。

南通苏源公司未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未采取安全防范措施。

2、作业人员安全生产意识淡薄

戴某洲安全生产意识淡薄，违规作业，未按规定正确佩戴和使用相应安全防护用品、用具。

五、事故原因分析

（一）直接原因

戴某洲安全生产意识淡薄，违规作业，未按规定正确佩戴和使用相应安全防护用品、用具，坠落至地面死亡。

（二）间接原因

南通苏源公司未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未采取安全防范措施。

六、事故性质

经调查，南通苏源公司“1·8”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理意见

（一）对相关人员的处理建议

戴某洲安全生产意识淡薄，违规作业，未按规定正确佩戴和使用相应安全防护用品、用具，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于戴亚洲在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对相关单位的处理建议

南通苏源公司安全生产主体责任落实不到位，未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未采取安全防范措施，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1.南通苏源公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，确保安全责任落实到每个岗位、每个人员，堵塞安全管理漏洞。要加强作业现场安全管理与“动态”检查。项目现场管理人员要严格履行职责，作业人员严格遵守安全管理规定和操作规程，坚决杜绝类似事故的发生。要进一步加强对《安全生产法》等法律法规教育培训，严格依法作业，全面提升安全管理水平。

2.中南物业公司要认真吸取事故教训，强化对第三方安全生产工作的统一协调管理，进一步规范居民房屋及附属设施维保处置流程，组织开展安全生产排查，并督促相关单位及时消除事故隐患，防止类似事故的发生。

3.文峰街道要举一反三，深刻吸取事故教训，深入开展事故警示教育，进一步落实属地安全监管职责。要全面深入排查辖区内存在的安全生产多发、共性问题。通过约谈通报、警示教育大会，强化执法力度等措施，督促企业落实安全生产主体责任，防范和遏制各类生产安全事故的发生。

南通苏源公司“1·8”高处坠落事故调查组

2022年8月8日