序号

姓名

身份证号

人员类别

（医师/护士/其它）

从业资格证书号码

在本医疗机构注册执业时间

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

济宁市任城区医疗保障新增住院定点医疗机构评估标准

医疗机构名称：（加盖公章）

评估日期： 年 月 日

序号

评估项目

评估内容及分值

评估办法

存在问题及扣分原因

得分

1

基本条件(15分）

持有医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，严格按照行政部门核准的诊疗科目执业；军队医疗机构须持有《为民服务许可证》；无对外出租、承包科室。（5分）

1.证照不齐全的,暂不纳入；2.超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目执业的，暂不纳入；3.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的,暂不纳入；4.有对外出租、承包科室的暂不纳入。

法定代表人、主要负责人、实际控制人信用良好，符合医保定点申请要求；在注册地址正式运营至少3个月，运时间满3个月得7分，每增加1个月，增加0.5分。（10分）

1.法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入失信人员名单的，暂不纳入。2.运营时间以行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》批准时间为准；3.正式运营时间少于3个月的暂不纳入。

2

信息系统(15分）

具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，可实现与医保信息系统有效对接，可按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，具备开展直接联网结算的条件。（5分）

1.信息系统不符合要求的，暂不纳入；2.不具备开展直接联网结算条件的，暂不纳入。

分别设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库；使用国家统一的医保编码。（10分）

1.基础数据库建设不规范的酌情扣分，最高扣5分；2.未使用国家统一医保编码的，扣5分。

3

服务能力(20分）

至少有1名取得医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。（5分）

1.不符合要求的，暂不纳入；2.只有1名医师符合要求的，得2分；符合要求的医师每增加1名，增加1分，最高得5分。

医师、护士、药学及医技等专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。（5分）

1.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息，超范围执业的，暂不纳入；2.执业的药师或护士未注册的，暂不纳入。

核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备。（5分）

1.基础设施和仪器设备与服务功能相适应的，得5分；2.不完全符合的，酌情扣分。

主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构设内部医保管理部门，安排专职工作人员。（5分）

不符合要求的，暂不纳入。

4

内部管理（45分）

具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；核查卫生健康部门医疗机构评审的结果。（5分）

1.全部符合的，得5分；2.缺少制度或建立制度未落实的，扣2分；3.未经卫生健康部门评审的，扣3分。

财务制度健全，按要求配备专职会计人员。科目设置健全合理，凭证档案保存完整，账实相符。（5分）

1.完全符合要求的，得5分；2.不完全符合的，酌情扣分，3.未配备专职会计人员的，不得分。

病历书写准确、规范；诊疗记录、医嘱等与病情及费用明细吻合。（10分）

1.随机抽查10份病历，全部符合的，得10分；2.病历书写不符合要求的，每份扣1分；3.病历合格率低于80%的，不得分。

严格执行处方管理规定，处方管理规范。（5分）

1.无门诊日志的，扣5分；2.门诊日志登记不全的扣2分；3. 随机抽查10张处方，不合格处方，每张扣0.5分。

药品和器材购进有合法票据，并按规定建立购进记录台账，做到票、账、货相符，无假药、劣药或假劣器材。（5分）

1.药品和器材购进无合法票据的，每种扣2分；2.票、账、货不符的，每种扣3分；3.出现一种假药、劣药或假劣器材的，不得分。

住院次均费用、门诊次均费用合理。（10分）

1.次均费用低于统筹区同类医疗机构平均值的，得10分；2.次均费用每高于统筹区同类医疗机构平均值1%，扣0.5分，扣完为止。

严格执行医疗服务价格标准和价格公示制度。（5分）

1.未严格执行医疗服务价格标准的，每发现1例扣1分，扣完为止；2.未在服务场所显著位置公示项目价格的，不得分。

5

社会保险（5分）

单位为全员缴纳社会保险的，得5分；每1人未参保扣2分，少参加一项，一人扣1分,扣完为止。（5分）

比对从业人员名册，查看缴费证明或个人权益记录单等资料，现场核查。

评估小组签字：

合计得分

备注：评估得分≥80分的，评估为“合格”。

济宁市任城区医疗保障新增门诊定点医疗机构评估标准

医疗机构名称：（加盖公章）

评估日期： 年 月 日

序号

评估项目

评估内容及分值

评估办法

存在问题及扣分原因

得分

1

基本条件(15分）

核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，严格按照行政部门核准的诊疗科目执业；军队医疗机构须持有《为民服务许可证》。（5分）

1.证照不齐全的,暂不纳入；2.超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目执业的，暂不纳入；3.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的,暂不纳入。4.经营或摆放化妆品、生活用品等非医疗物品的暂不纳入。

法定代表人、主要负责人、实际控制人信用良好，符合医保定点申请要求；在注册地址正式运营至少3个月，运时间满3个月得7分，每增加1个月，增加0.5分。（10分）

1.法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入失信人员名单的，暂不纳入。2.运营时间以行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》批准时间为准；3.正式运营时间少于3个月的暂不纳入。

2

信息系统(5分）

具备开展直接联网结算的条件。（5）

1.不具备开展直接联网结算条件的，不得分。

3

服务能力(25分）

至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。（10分）

1.不符合要求的，暂不纳入；2.只有1名医师符合要求的，得6分；符合要求的医师每增加1名，增加2分，最高10分。

建筑面积村卫生室不少于80平方，其他医疗机构不少于40平方。（10分）

1.查看经营场所的房产证明或租赁协议，实地测量建筑面积；2.建筑面积不符合要求的，不得分；2.建筑面积符合要求，面积每满10平方，得1分。

至少设有诊断室、治疗室、药房、观察室，设置合理，有明显的标志牌。（5分）

1.不符合要求的，不得分；2.治疗室的使用面积少于10平方米的，不得分；3.观察室使用面积少于15平方米的，不得分。

4

内部管理（50分）

具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。（5分）

1.全部符合的，得5分；2.不完全符合或建立制度未落实的，酌情扣分。

核查药品经营品种，每满100种药品得1分。（5分）

1.以药品批准文号为计算单位进行统计；2.药品经营品种含中药饮片。

严格执行处方管理规定，处方书写规范。（10分）

随机抽查10张处方，不合格处方，每张扣1分。

门诊日志填写工整、规范，无漏登现象。（10分）

1.无门诊日志的，不得分；2.门诊日志登记不全的，每发现1例，扣2分。

治疗室配置符合行政部门要求，配备急救箱（急救药品不得少于12种）、至少50支各种规格一次性注射器、必要抢救器材（如氧气袋、氧气瓶、开口器、简易呼吸器、吸痰器等）。（10分）

不符合要求的，酌情扣分。

药品和器材购进有合法票据，并按规定建立购进记录台账，做到票、账、货相符，无假药、劣药或假劣器材。（10分）

1.药品和器材购进无合法票据的，每种扣2分；2.票、账、货不符的，每种扣3分；3.出现一种假药、劣药或假劣器材的，不得分。

5

社会保险（5分）

单位为全员缴纳社会保险的，得5分；每1人未参保扣2分，少参加一项，一人扣1分,扣完为止。（5分）

比对从业人员名册，查看缴费证明或个人权益记录单等资料，现场核查。

评估小组签字：

合计得分

备注：评估得分≥80分的，评估为“合格”。

序号

姓名

身份证号

药师资格证书号

从业时间

在本药店注册执业时间

备注

1

2

3

4

5

6

7