各市、县（市、区）残联，各定点康复机构：

为推进我区视力残疾儿童康复救助标准化、规范化建设，促进残疾儿童康复救助工作全面均衡发展，广西残疾儿童康复救助制度建设工作领导小组办公室制定了《广西视力残疾儿童康复救助服务规范》，现印发给你们，请结合实际贯彻落实。

广西残疾儿童康复救助制度建设工作领导小组办公室

（代章）

2022年10月28日

广西视力残疾儿童康复救助服务规范

一、申请要求

（一）持残疾人证或定点残疾等级评定机构、二级以上医疗机构出具的诊断证明申请康复救助，诊断证明应达到国家残疾等级四级以上评定标准；对不能进行残疾等级评定的0－3岁视力残疾儿童，可根据病种提供手术救助，手术病种为：先天性白内障、儿童青光眼、视网膜母细胞瘤（Rb）、早产儿视网膜病变（ROP）、永存原始玻璃体增生症 （PHPV）、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）、外层渗出性视网膜病变（Coats病）。

（二）申请视力救助的诊断证明自开具之日起，有效期为一年。第二年仍需救助的，应重新开具诊断证明。

二、救助内容

（一）视力矫治手术。

为0—17岁符合条件的视力残疾儿童提供以提高视力为目的的视力矫治手术救助，救助标准1万元／年。救助应在城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后进行，住院期间个人自付费用在救助标准范围内全额给予救助，超出救助标准范围的费用，由个人自行承担。

（二）基本康复训练。

1.视功能康复训练：为0－17岁视力残疾儿童提供术后或日常功能性视觉康复训练。各定点康复机构应根据残疾儿童术后和个体情况，制定科学合理的视功能康复训练计划，视力、视功能评估根据康复进展情况每1－3个月进行一次，并根据康复评估情况及时调整康复训练计划和内容。

2.视力教育康复训练：为0－6岁视力残疾儿童提供全日制机构教育康复训练。

3.康复训练内容。

三、救助标准

（一）视功能康复训练。

1.0－12岁

按天结算，可采用线上或线下训练方式，每天康复训练项目不少于3项，总时长不少于30分钟。

救助标准：线上训练不低于80元/天，线下训练不低于95元/天。

2.13－17岁

按周结算，可采用线上或线下训练方式，每周康复训练时间不少于3天，每天不少于30分钟。

救助标准：不低于250元/周。

（二）视力教育康复训练。

按天结算，每天不少于3节课，每节不少于30分钟，其中一对一单训不少于1节。

救助标准：不低于95元/天。

（三）救助周期。

符合救助条件的视力残疾儿童，经县级残联审核公示后，救助时间可从申请之日起算，以12个月为一个康复救助周期，每个周期内康复训练时间不超过10个月（对应210天或40周的实训天/周数）。

四、结算材料

（一）手术救助。

手术结算申请每年不超过两次（一年内多次手术的，可分一次或两次集中申请），申请总金额不得超过救助标准。

结算材料包括：1.请款函；2.康复救助审批表；3.出院小结；4.住院费用报销表或收据（复印件）；5.经费结算汇总表（附件2）。

（二）康复训练。

1.康复训练按实际服务天/周数结算。为达到预期的康复治疗效果，残疾儿童应按要求坚持在定点机构接受训练；如因个人原因不能接受训练的，应主动说明原因；连续10天未按要求接受视功能康复训练（或连续两周未到定点机构接受全日制教育康复训练），且未说明原因的，视为自动放弃康复救助，县残联或定点机构可终止提供康复训练，终止训练后同一救助期内不再提供康复训练救助。

2.县级残联在每个康复救助周期内负责收集一套申请审批材料（康复救助审批表、户籍证明、残疾人证或诊断证明复印件）。

3.每次结算材料为：

（1） 非住院救助结算材料：①请款函；②服务记录和费用统计表（附件1）；③经费结算汇总表（附件2）。

（2）住院救助结算材料：① 请款函；②住院费用报销表或收据（复印件）；③服务记录和费用统计表（附件1）；④经费结算汇总表（附件2）。

4.康复服务记录应由家长签字。按天结算的一天一签，按周结算的一周一签。

5.康复训练服务档案（附件3）在定点机构保存备查，有条件的机构应将服务档案录入电脑妥善保管，纸质档案保存期限为五年。

附件：1.残疾儿童康复救助服务记录和费用统计表（样表）

2.残疾儿童康复救助经费结算汇总表（样表）

3.视力残疾儿童康复档案清单

4.广西视力残疾儿童康复救助知情同意书（样板）

附件1

（机构名称）残疾儿童康复救助服务记录和费用统计表

（样 表）

姓名：性别：户籍或居住证地址：

救助类别：视功能康复训练/视力教育康复训练

申请补助时间：年月

结算方式： □按天 □按周 填表日期：年月

注：1.本表只统计救助的康复训练项目，个人自费项目不需填报，服务项目必须符合课程要求。

2.每日费用小计按实际发生金额统计，超过补助标准的，按标准结算，低于补助标准的，按实际发生费用结算。

3.请家长认真核对服务项目和费用，维护自身权益。

附件2

县（市、区）残疾儿童康复救助经费结算汇总表

（样 表）

附件3

视力残疾儿童康复档案清单

一、视力矫治手术

（1）康复救助审批表

（2）残疾人证或诊断证明

（3）身份证、居住证或户口本复印件

（4）康复救助知情同意书

（5）手术病案（出、入院记录）

（6）回访纪录（至少1次）

二、康复训练

（1）康复救助审批表

（2）残疾人证或诊断证明

（3）身份证、居住证或户口本复印件

（4）康复救助知情同意书

（5）康复评估表

（6）康复训练方案（计划、小结）

（7）康复训练记录

（8）课程表（教育康复）

（9）回访纪录（至少1次）

附件4

广西视力残疾儿童康复救助知情同意书

(样板)

尊敬的家长：

您好！您的孩子申请的视力残疾儿童康复救助已通过审核。为了您的孩子得到更好的康复服务，保证救助工作顺利开展，我们制定本知情同意书，请您认真阅读各项条款，并签字确认。

一、工作背景

为了贯彻落实《广西残疾儿童康复救助实施办法的通知》（桂政发〔2018〕45号）精神，改善残疾儿童康复状况、促进残疾儿童全面发展、减轻残疾儿童家庭负担，完善社会保障体系，我区从2018年10月1日起实施残疾儿童康复救助制度。

二、救助条件

1.具有我区户籍或持有我区居住证的0-17岁视力残疾儿童。

2.持有《中华人民共和国残疾人证》或定点残疾等级评定机构、二级以上医疗机构出具的诊断证明，诊断证明应符合相关文件规定。

3.优先救助残疾孤儿及经济困难家庭的残疾儿童。

三、救助标准和内容

1.视力矫治手术：救助标准1万元/人。

2.基本康复训练：

（1）视功能康复训练：为0-17岁视力残疾儿童提供术后或日常功能性视觉康复训练。

（2）视力教育康复训练：为0-6岁视力残疾儿童提供全日制机构教育康复训练。

3、救助标准

（1）视功能康复训练

1、0-12岁

按天结算，可采用线上或线下训练方式，每天康复训练项目不少于3项，总时长不少于30分钟。

救助标准：线上训练不低于80元/天，线下训练不低于95元/天。

2、13-17岁

按周结算，可采用线上或线下训练方式，每周康复训练时间不少于3天，每天不少于30分钟。

救助标准：不低于250元/周。

（2）视力教育康复训练

按天结算，每天不少于3节课，每节不少于30分钟，其中一对一单训不少于1节。

救助标准：不低于95元/天。

（4）救助周期

符合救助条件的视力残疾儿童，经县级残联审核公示后，救助时间可从申请之日起算，12个月为一个康复救助周期，每个周期内康复训练时间不超过10个月（对应210天或40周的实训/周数）。

（5）康复救助应在城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后进行，并在补助标准范围内按实际发生费用给予补助。

（6）救助标准和内容如有调整，按相关文件执行。

四、康复服务机构

1.定点机构确定为:

2.定点机构提供的服务包括：￡视力矫治手术 ￡视功能训练 ￡视力教育康复训练。

五、您拥有的权利

1、接受视力康复救助服务

2、在救助标准内按实际发生的费用享受手术或康复训练补助。

3、对机构的服务提出评价或投诉。

投诉电话： 联系人：

六、您要履行的义务

1、残疾儿童若患有严重疾病要如实汇报，不能隐瞒。有传染病、严重癫痫及先天性心脏病等不适合手术或康复训练的，或在接受康复服务过程中发生以上疾病者应先到医院治疗，待病情稳定后再继续接受康复救助。

2、为达到预期的康复治疗效果，残疾儿童应按康复救助要求坚持在机构接受康复服务。如因个人原因不能到机构接受服务的，应主动说明原因。连续10天未按规定时间接受视功能康复训练（或连续两周未到定点机构接受全日制教育康复训练），且未说明原因的，视为自动放弃康复救助，县残联或定点机构可终止提供康复训练，终止训练后同一救助期内不再提供康复训练救助。如果有特殊原因要终止康复训练，必须提前告知当地残联与定点机构，并提交书面说明。

3、在定点机构训练期间，自行解决伙食、住宿、交通等事宜。

4、所提供的材料资料和信息必须真实有效。

未尽事宜由当地残联具体解释，如您对以上内容已经了解清楚，请在下面签字确认。

（我已了解以上救助内容）

救助对象姓名： 残联业务负责人：

监护人签字： （单位盖章）

年 月 日 年 月 日

备注：本知情同意书一式三份，当地残联、提供服务的定点机构和救助对象监护人各持一份。

附件：1-4