儋州市（含洋浦点）医保智能审核

服务外包项目询价公告

一、项目名称

儋州市（含洋浦点）医保智能审核服务外包项目

二、项目概况

项目预算25万元（服务期限一年；2023年1月1日至2023年12月31日）。详见《用户需求书》。

三、招标内容

1、儋州市（含洋浦点）医保智能审核服务外包项目；

2、服务商依托现有海南省医疗保障信息平台-医疗保障综合管控子系统做为服务平台，为我市医疗保险费用提供智能审核数据处理、定点医疗机构公示及反馈处理、审核规则调整优化、审核结果分析等系统服务工作。

四、投标人要求

1、在中华人民共和国注册，具有独立承担民事责任能力（企业需提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证复印件或者三证合一复印件，事业单位需提供事业单位法人证书）；

2、投标人必须为未被列入信用中国网站(www.creditchina.gov.cn)的“失信被执行人”，和中国政府采购网(www.ccgp.gov.cn)的“政府采购严重违法失信行为记录名单”；

3、参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录（提供声明函）；

4、不接受联合体投标。

五、其他

1、投标人根据我方招标文件要求提供报价。

六、投标报名

1、投标文件递交截止时间：2022年11月22日17:30（北京时间，以快递邮戳为准）。逾期或不符合规定的投标文件恕不接收；

2、投标文件递交地址：海南省儋州市那大镇中兴大街人力资源和社会保障大楼二楼儋州市社会保险服务中心；

3、投标人须持有效身份证、单位营业执照副本、组织机构代码证、税务登记证或三证合一营业执照等相关资质证明资料复印件加盖公章（复印件需提供原件查验）。

七、投标文件内容和格式

1、投标函；

2、开标一览表；

3、投标人简介；

4、企业提供营业执照副本、税务登记证、组织机构代码证（或三证合一）复印件，事业单位提供事业单位法人证书，以及投标人资格要求中的所有材料复印件；

5、提供信用中国网站(www.creditchina.gov.cn )的“失信被执行人”和中国政府采购网(www.ccgp.gov.cn )的“政府采购严重违法失信行为记录名单”查询截图打印盖章；

6、法人代表、授权代表身份证复印件；

7、参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录的声明函；

8、同类项目业绩表；

9、投标人认为需要的其它材料。

八、联系方式

联系 人：许少钿

电话：********

儋州市社会保险服务中心

2022年11月8日

用户 需 求 书

项目名称：儋州市（含洋浦点）医保智能审核服务外包项目

项目升级服务，海南省医疗保障信息平台-医疗保障综合管控子系统做为服务平台，在初审下发基础上进行服务升级，实现城乡居民和城镇职工基本医疗保险费用统一智能监控系统和统一审核规则，提高审核效率满足初审下发、复审决策服务，防止医保基金出现监管漏洞。

项目实施工期：自用户通知进场起10个工作日能上线使用。

地点：儋州市社会保险服务中心（含洋浦点）。

服务商必须依托现有海南省医疗智能监控系统做为服务平台，为我市医疗保险费用提供智能审核数据处理、定点医疗机构公示及反馈处理、审核规则调整优化、审核结果分析等系统服务工作。

4.2.1智能审核数据处理

服务提供商依托现有海南省医疗智能监控系统对市社会保险服务中心每年超过20万笔的职工医疗保险、城乡居民保险的医疗费用进行全面智能审核，负责对审核扣费数据进行核实。医疗保险费用的审核流程都需经过初审、复审、终审及医疗机构反馈申诉处理等环节，其中复审、终审结果数据处理情况必须由医保经办人员负责审批，做到逐级审核、层层把关，保证审核结果的准确性、公平性和科学性。

4.2.2审核规则调整优化

（1）完善现有审核规则：一是不断完善临床知识库内容，拓宽临床知识库的应用范围，保持其在行业内的权威性和专业性，并努力将其推行成为行业标准。二是收集各地医保智能审核工作动态，根据海南省实际情况与管理要求，持续完善现有审核规则的内涵细目。

（2）探索新的审核规则：一是通过数据挖掘，针对发现重点问题开展研究，制定解决方案，将其成果形成数字化、逻辑化的电子规范，应用到医保智能审核等工作中，并在应用中根据客观实际情况不断完善。二是加强对国家医保政策的研究、关注各地医保管理的实际动态，研发新的审核规则。

4.2.3审核结果数据分析

供应商通过上传到医保的医院收费数据，为市社会保险服务中心提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务，政策制定者可以更加全面、灵活、深入的分析医疗保险基金的使用状况，更加科学、严谨地制定医疗保险报销政策该服务以建设医保基金决策分析系统为核心，服务提供商数据分析人员要通过智能审核和大数据分析，准确反映医疗保险基金运行情况、参保人医疗费用分类构成情况、药品及诊疗项目的使用情况、各医疗机构医疗费用增长情况、各病种费用增长情况、医疗保险基金和大病保险资金收支盈亏情况等，为政府及时分析成败的原因，研究调整医保政策，为规范医疗服务、收费、支付、理赔等提出合理化建议，为适时调整医疗保险政策提供决策依据，实现基金决策数据化和科学化。

4.2.4定点医疗机构反馈申诉单据处理

定点医疗机构公示及反馈服务将实现传达审核意见和接收医疗机构反馈。服务提供商进行违规单据智能初审后将违规单据明细信息按医疗机构生成审核意见书，定点机构可在公示及反馈系统中进行查阅、核对扣款单据，同时可以对扣款单据进行文字反馈及图片反馈的上传。服务提供商负责公示及反馈整体流程的服务。

4.2.5成果输出

（1）月度医保智能审核系统运行报告；

（2）年度医保智能审核系统运行报告。

5.1验收要求

成立由服务中心、服务商以及其他有关人员组成的验收小组，负责对服务内容进行验收。

5.2售后服务要求

合同期内提供专人负保障本项目平稳正常运行，服务商配置工作人员负责沟通处理业务事项，做到面对面沟通，提升沟通效率。