各镇人民政府，各街道办事处，仙葫经济开发区管委会，城区各有关单位：

经城区人民政府同意，现将《南宁市青秀区困难群众依申请医疗救助实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

南宁市青秀区人民政府

2022年11月25日

南宁市青秀区困难群众依申请医疗救助

实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）、《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》 （桂发〔2020〕18 号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》(桂政办发〔2022〕5号)、《广西壮族自治区实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》精神，提升医疗救助制度托底保障能力，为促进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略稳步推进，建立依申请医疗救助机制，防范化解因病返贫致贫现象，结合我城区实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，认真学习贯彻习近平总书记“五个更大”重要要求，深入贯彻落实“4·27”重要讲话精神和对广西工作系列重要指示要求，紧紧围绕自治区第十二次党代会提出的“1＋1＋4＋3＋N”目标任务体系，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续；建立起托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的重特大疾病医疗保险和救助制度。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，建立健全重特大疾病医疗保险和救助工作机制，细化实化政策措施，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、组织领导

为切实做好依申请医疗救助工作，进一步健全青秀区困难群众重特大疾病医疗保险和救助制度，成立青秀区依申请医疗救助工作领导小组（以下简称领导小组），负责依申请医疗救助工作的组织实施。领导小组组长由城区人民政府分管副区长担任，副组长由城区政府办公室副主任及医保局局长担任，成员由城区医保局、民政局、乡村振兴局、财政局、卫健局、税务局及各镇（街道） 、仙葫开发区分管领导担任。领导小组下设办公室，办公室设在城区医保局，办公室主任由城区医保局局长兼任。办公室负责依申请医疗救助的组织协调和日常工作。

三、依申请医疗救助对象及救助标准

夯实医疗救助托底保障功能，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按类别实施分类救助。

（一）依申请医疗救助对象

一类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,且经城区民政部门认定为因病支出型困难家庭的成员，以及认定为城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象。

二类人员：享受相关基本医疗保险待遇，在规定的乡村振兴有效衔接过渡期内（2022年至2025年，以下简称过渡期内）,乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户，以下统称监测对象）。

（二）救助标准

1.一类人员：符合条件的申请对象，对其在医保定点医疗机构内的住院、门诊特殊慢性病、重特大门诊特殊慢性病医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，个人自付的医保目录内合规费用采取依申请救助方式予以一次性救助。计入救助的范围为认定之日前 12 个月内，按照起付标准 1 万元、救助比例 60%、年度累计救助限额不高于 10 万元的标准给予救助。

2.二类人员：符合条件的申请对象，对其在医保定点医疗机构内的住院、门诊特殊慢性病、重特大门诊特殊慢性病医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及医疗救助报销后，个人自付的医保目录内合规费用，按照起付标准 1 万元、年度累计救助限额不高于 10 万元的标准给予倾斜救助，使监测对象医保目录内住院合规医疗费用报销比例达到90%、医保目录内门诊特殊慢性病合规医疗费用报销比例达到80%。

（三）其他规定

坚持保基本，妥善解决医疗救助对象政策范围内的基本医疗需求。救助费用主要覆盖医疗救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目按基本医保支付范围执行。基本医保、城乡居民大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障范围。除国家和自治区另有规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助保障费用范围。

1.门诊特殊慢性病、重特大门诊特殊慢性病认定条件、病种及医疗服务、药品目录、定点医疗机构等按照基本医保相关规定及《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）执行。

2.住院的诊疗项目、药品目录、医疗服务、定点医疗机构等，按照基本医保相关规定执行。

3.依申请医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的，按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请。未经审批同意在自治区外就医的，所发生的医疗费用原则上不纳入救助范围。

四、办理程序

（一）提出申请

1.申请基本材料：申请对象需如实提供相应医疗费用的发票原件或复印件、基本医疗保险结算单（有其它补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单）、疾病证明书、身份证、银行账户复印件等。一类人员应同时提交因高额医疗费用支出大病患者导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者的所需的认定材料，如户口簿、家庭经济状况核对授权书等。（附件1）

2.申请途径和方式：由申请对象本人或委托代理人提出申请，填写《南宁市青秀区困难群众依申请医疗救助申请审批表》（附件2），在各镇（街道）、仙葫开发区医疗保障工作站经办服务窗口提交申请所需材料。

（二）材料受理和送审

各镇（街道）、仙葫开发区受理材料后，对申请材料进行初审后做如下送审：

1.对于一类人员，由各镇（街道）、仙葫开发区医疗保障工作站通过广西社会救助信息管理系统的专用账户录入申请人及其家庭成员的核对材料（身份证、户口簿、核对授权书）并发起核对。城区医保局委托城区民政部门依规进行因高额医疗费用支出大病患者导致基本生活出现严重困难的家庭认定，并通过书面形式反馈认定结果。各镇（街道）、仙葫开发区根据认定结果，将符合依申请救助对象的申请材料于每月10日前交城区医保局，对不符合依申请救助的，书面告知群众并退回材料。

2.对于二类人员，各镇（街道）、仙葫开发区初审后，将符合依申请救助对象的申请材料于每月10日前交城区医保局，对不符合依申请救助的，以书面告知群众并退回材料。

（三）材料再审

城区医保局根据各镇（街道）、仙葫开发区送审材料，进一步审核，对符合依申请救助的提出审核意见，并按要求递交城区医保局呈报联席会评审；对不符合依申请救助的，在5个工作日内以书面告知申请对象，并将材料返回各镇（街道）、仙葫开发区退给群众。

（四）联席评审

领导小组根据实际情况，动态组织召开医疗救助专题会议，根据医疗救助对象困难程度等因素一事一议、专题研究。

（五）公示、发放

城区医保局根据领导小组评审意见出具会议纪要及书面公示。对符合依申请医疗救助的对象，由各镇（街道）、仙葫开发区医疗保障工作站在申请人所在村（社区）民委员会的村（社区）公示栏进行公示（附件3），公示期为5天，并将公示结果于公示期满后3个工作日内以书面形式反馈于城区医保局。对公示无异议符合依申请医疗救助的对象，由城区医保局向城区人民政府提出医疗救助经费申请，审批后经城区医保中心通过手工结算的方式按规定程序，给予医疗救助待遇。

五、资金保障

依申请医疗救助资金来源上级下达的医疗救助资金及本级财政配套资金。资金管理办法与医疗救助资金管理办法一致。

六、工作要求

（一）强化责任落实

各镇（街道）、仙葫开发区、城区各有关单位要提高认识，明确责任，细化分工，密切配合，确保“一事一议”依申请医疗救助政策落实到位。

（二）强化政策宣传

各镇（街道）、仙葫开发区、城区各有关单位要加强依申请医疗救助的政策宣传，确保每一名符合条件的患者能及时得到妥善救助。

（三）强化纪律监督

城区纪检监察部门要对“一事一议”依申请医疗救助开展情况进行监督。

七、有效期限

本实施方案自2022年11月25日起施行，有效期至2027年11月25日止。

附件: 1.南宁市青秀区依申请医疗救助材料清单

2.南宁市青秀区困难群众依申请医疗救助审批表

3.南宁市青秀区困难群众依申请医疗救助对象情况公示