定安县新竹镇自来水厂施工项目“7·11”事故调查报告

2022年7月11日18：50左右，新竹镇自来水厂施工项目工地发生事故，造成1名人员死亡。

受定安县农村农业局的委托，海口顺天翔安全生产技术服务有限公司从海南省安全生产专家库中抽取二名专家（专家资质见附件）组成专家组前往现场开展事故调查。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，调查组坚持科学严谨，依法依规，实事求是的原则，并参照了《定安

县新竹镇自来水厂施工项目“7·11”事故专家组技术调查意见书》，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事件工程及单位概况

（一）工程概况

1、基本情况

定安县新竹水厂及配套管网工程计划总投资*****.06万元，主要建设规模及内容为供水规模为*****m3/d（其中近期规模为*****m3/d），新建净水厂一座、取水泵房一座、加压泵站两座，输配水管网及供水支管，供水覆盖新竹镇、大路工业组团、金鸡岭农场、富文镇区及部分行政村，人口为*****人。项目分标段建设，其中一标段主要建设规模及内容为供水规模为*****m3/d（其中近期规模为*****m3/d），

2、建设内容

一标段建设内容包含综合楼、排泥池、加药间、脱水车间，回收池、浓缩池、送水泵房、絮凝池、滤池、输水管道和取水泵房等建筑物设施。

二标段建设内容包含新建管道224公里，2座加压泵站。

（二）事件相关单位概况

1、项目建设单位：定安县公共事业有限公司;

2、项目总承包施工单位：中建城市建设发展有限公司;

3、项目分包施工单位：广西三松建筑劳务有限公司;

4、项目监理单位：咸益建设有限公司。

二、事故相关单位及事故相关人员概况

（一）事故相关单位概况

1、建设单位：定安县公共事业有限公司：

该公司是政府直属国有独资有限责任公司，股东为定安县财政局（国资委），注册资本500万元，2021年11月23日登记成立，内设办公室、计划财务部、项目管理部、运营管理部、投资建设部、组织建设监察部、风控应急部7个职能部门。企业功能定位为水务供给一体化服务运营商和公共事业服务商，对粮储资源、医疗与康养相关资产进行盘活、重组整合和价值提升。经营范围包括市政设施管理、污水处理及其再生利用、自来水生产与供应、水资源管理、建设工程施工、水力发电等。成立了党支部和工会委员会，公司董事会、总办会、支部会等会议制度和各项管理规章制度已初步建立。

2、总承包施工单位：中建城市建设发展有限公司。社会统一信用代码为：911*****100*******，法定代表人为潘学斌，公司成立日期：1993年9月6日，公司注册资本*****万元，营业执照为北京市海滨市场监督管理局登记，经营范围：房地产开发和经营；物业管理；工程总承包；专业承包；工程咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

3、分包单位：广西三松建筑劳务有限公司。社会统一信用代码为：：********MA5PR7YL32，法定代表人为兰天，公司成立日期：2020年8月10日，公司注册资本500万元，营业执照为南宁市市场监督管理局登记,经营范围：各类工程项目的建筑施工；住宅室内装饰装修；房屋建筑和市政基础设施项目工程施工；劳务派遣服务;建筑劳务分包等。

4、监理单位：咸益建设有限公司。社会统一信用代码为：914*****757*****Y，法定代表人为陈作优，公司成立日期：2013年10月30日，公司注册资本伍仟万元，营业执照为海南省市场监督管理局登记，经营范围包括各类工程管理服务，工程监理服务；各类工程和设备安装工程及有关设备、材料的招标代理等。

（二）事故相关人员概况

1、林*顺(已死亡)，男，身份证号码：**************7579，身份证住址：福建省泉州市，临聘人员。

2、汪*淼，男，身份证号码：**************2251 ，身份证住址：福建省永泰县，广西三松建筑劳务有限公司施工员（事故现场第一目击者）。

3、汤*新, 男，身份证号码：**************5336 ，身份证住址：安微省合肥市瑶海区，时任中建城市建设发展有限公司项目现场负责人。

4、赵*利 ，男，身份证号码：**************2618 ，身份证地址：北京市密云县，中建城市建设发展有限公司安全员。

5、符*立，男,身份证号码： **************1819 ，身份证住址：定安县, 定安县公共事业有限公司董事长。

6、钟*庄，男，身份证号码： **************0317，身份证住址：定安县，定安县公共事业有限公司项目部副经理 。

7、赵*民 ，男，身份证号码：**************0919，身份证住址：河北省廊坊市广阳区光明东道112号7栋1单元202室，咸益建设有限公司监理员。

8、周*，男，身份证号码： **************1678，身份证住址：长沙市天心区，咸益建设有限公司总监理工程师。

9、艾*,男，身份证号码： **************0694 ，身份证住址： 湖北省当阳市， 广西三松建筑劳务有限公司项目现场负责人。

10、汪*河，男，身份证号码： **************4434 ，身份证住址：福建省永泰县，广西三松建筑劳务有限公司技术负责人。

11、骆*忠 ，男，身份证号码：**************5611 ，身份证住址：福建省惠安县，广西三松建筑劳务有限公司劳务班组长 。

三、事件发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事件发生经过

由于工地木工短缺，广西三松建筑劳务有限公司正在招聘木工，有木匠手艺的林*顺知道信息后，2022年7月11日12时左右，林*顺打电话给负责工人招聘的广西三松建筑劳务有限公司劳务班组长骆*忠要求面谈工作事宜，当时正处在中午休息时间，骆*忠回复林*顺下午上班后才联系，15时许拨打林*顺的手机一直处于无人接听状态。17：18左右广西三松建筑劳务有限公司施工员汪*淼巡查到处于停工状态的脱水车间工地时，发现其东北角防护架外0.5米处有一人面部朝下趴在地上，旁边有一滩红色鲜血已经凝固。汪*淼立即向中建城市建设发展有限公司安全员赵*利报告，赵*利于17：50向中建城市建设发展有限公司项目现场负责人汤*新汇报并同时拨打定安县120医疗求救电话。定安县120接报后立即赶赴现场，经120医护人员对林*顺检查后确定其已无生命体征并宣布死亡。

(二)已经采取的措施及事件救援情况

事故发生后，属地的新竹镇人民政府会同县农业农村局、应急管理局、公安局等相关部门前往事发现场开展调查和善后工作，经调解协商，施工单位的死亡抚恤金已支付到位，林*顺的遗体也进行火化。

县公安局新竹派出所经开展前期的事故调查后，出具的《关于林*顺死亡证明》显示：“因呼吸、循环系统衰竭死亡”。

（三）调查处置工作开展情况

在事故发生后，定安县人民政府十分重视，2022年7月20

日定安县人民政府办公室下发了《关于成立定安县新竹镇自来水厂施工项目“7·11”事故联合调查组的通知》（定府办函〔2022〕45号），批准成立了“定安县新竹镇自来水厂施工项目‘7·11’事故联合调查组”（以下简称“事故调查组”），事故调查组由县农业农村局、县应急管理局、县公安局、县综合执法局、县人社局、县总工会、新竹镇人民政府派员组成，邀请市纪委监委派员参加，调查组还聘请相关专家参加事故调查。

四、事件伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

伤亡人数：事件造成1人死亡。

（二）直接经济损失：135万元（死者补偿金额）

五、事件单位履职情况

（一）中建城市建设发展有限公司(施工总包单位)

经调查与询问，中建城市建设发展有限公司设置安全生产管理机构并配备了专职的安全生产管理人员；建立了安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，有安全生产教育培训制度、特种作业人员持证上岗，针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底，并就该项工程的施工程序及操作要点进行了培训，与分包施工单位签订了安全协议。

该企业存在的主要问题是：①项目实名制管理和门卫制度落实未到位，管理人员在未详细了解来由和未登记信息情况下让外来人员进入施工现场；②项目部管理人员现场巡查未及时，未能及时发现并制止外来人员擅自进入警戒区域的行为。

（二）广西三松建筑劳务有限公司(分包及事件发生单位)

经调查与询问，广西三松建筑劳务有限公司设置安全生产管理机构并配备了专职的安全生产管理人员；建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，有安全生产教育培训制度，特种作业人员持证上岗，与总承包施工单位签订了安全协议。针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底，并就该项工程的施工程序及操作要点进行了培训。

该企业存在的主要问题是：制定劳务人员安全管理制度不完善，未组织相关施工人员进行施工安全技术交底，并未对该项工程的施工程序及操作要点进行培训。

（三）咸益建设有限公司（监理单位），未认真履行建设项目监理职责，对相关文件和应急预案的审核把关不严，未能及时发现施工单位存在的安全隐患。

（四）定安县公共事业有限公司（建设单位），未全面落实建设单位安全生产监管职责，指导和检查监督工程监理和工程安全工作不到位，对项目施工现场未能实施有效监管。

六、事件原因及性质认定

（一）事件原因

1.直接原因

林*顺未经广西三松建筑劳务有限公司的工作许可，在非工作时间（午休）擅自窜入脱水车间施工工地“本栋暂停施工禁止人员进入”警戒带（该车间工地由于高支模施工方案未被专家组评审通过暂停施工），并爬上二层观察木支撑支架，由于站立失稳（脚穿拖鞋）从二层9米高处坠落下来，因未按照规定正确佩戴安全帽，安全帽也离开了头部未能对其进行保护，其头颅着地，造成林*顺头部破裂死亡事件。

2.间接原因

（1）广西三松建筑劳务有限公司(分包及事故发生单位)

企业安全主体责任落实不到位，未认真履行施工现场作业安全管理职责，及时排查和消除生产安全事故隐患，在脚手架拆除作业现场未设置操作规程和作业安全注意事项，缺乏对施工作业人员安全知识培训，未能及时发现并制止外来人员擅自进入警戒区域的行为，对事件的发生负有间接责任。

（2）中建城市建设发展有限公司(施工总包单位)

落实安全生产管理责任不到位，未能按照广西三松建筑劳务有限公司签订的安全生产协议书内容有效约束分包单位，对分包工程安全生产工作进行统一协调和管理，应急预案管理不严格，未按照分级属地管理原则报相关部门备案。

①项目实名制管理和门卫制度落实未到位，管理人员在未详细了解来由和未登记信息情况下让外来人员进入施工现场；

②项目部管理人员现场巡查未及时，未能及时发现并制止外来人员擅自进入警戒区域的行为。

（3）咸益建设有限公司（监理单位），未认真履行建设项目监理职责，对相关文件和应急预案的审核把关不严，未能及时发现施工单位存在的安全隐患。

（4）定安县公共事业有限公司（建设单位）已和承包商等参建单位签订安全生产责任书，但未能较好落实建设单位安全生产监管职责，对项目施工现场未能实施有效监管。

（二）事件性质

林*顺未经广西三松建筑劳务有限公司的工作许可，在非工作时间（午休）擅自窜入脱水车间施工工地“本栋暂停施工禁止人员进入”警戒带（该车间工地由于高支模施工方案未被专家组评审通过暂停施工），并爬上二层观察木支撑支架，由于站立失稳（脚穿拖鞋）从二层9米高处坠落下来，因未按照规定正确佩戴安全帽，安全帽也离开了头部未能对其进行保护，其头颅着地，造成林*顺头部破裂死亡事件。该事件属于非参建单位工作岗位、非工作时间的社会面个人行为，其个人应负主要责任。这起事件的性质为非参建单位工作岗位、非工作时间发生的社会面人员流窜入施工场所的意外死亡事故。

七、事故责任的认定以及责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.广西三松建筑劳务有限公司作为分包单位，企业安全主体责任落实不到位，未认真履行施工现场作业安全管理职责，及时排查和消除生产安全事故隐患，缺乏对施工作业人员安全知识培训，未能及时发现并制止外来人员擅自进入警戒区域的行为。对事件的发生负有间接责任。建议责令该公司停工整顿，全面整改存在的问题，排查治理安全隐患。建议由定安县农业农村局依照有关法律法规对该公司进行相应处理，经定安县农业农村局整改复查确认具备复工条件后，方可恢复生产。并建议由中建城市建设发展有限公司（总包单位）依照双方签订的合同相关条款对该单位进行相应处理，并将处理情况书面报定安县农业农村局备案。

2.咸益建设有限公司作为监理单位，未认真履行建设项目监理职责，对相关文件和应急预案的审核把关不严，未能及时发现施工单位存在的安全隐患。建议责令该公司认真履行监理职责，加强对建设项目施工作业现场的安全检查，督促施工单位落实安全管理要求，建议由定安县公共事业有限公司（建设单位）依照双方签订的合同相关条款对该单位进行相应处理，并将处理情况书面报定安县农业农村局备案。

3.中建城市建设发展有限公司作为施工总包单位，落实安全生产管理责任不到位，未能按照与广西三松建筑劳务有限公司签订的安全生产协议书内容有效约束分包单位，对分包工程安全生产工作进行统一协调和管理，应急预案管理不严格，未按照分级属地管理原则报相关部门备案。建议责令该公司按照总承包单位的管理要求，进一步加强安全生产工作的组织领导，严格履行建设施工作业现场的安全监管，检查督促分包单位安全隐患排查治理，建议由定安县公共事业有限公司（建设单位）依照双方签订的合同相关条款对该单位进行相应处理，并将处理情况书面报定安县农业农村局备案。

4.定安县公共事业有限公司作为该项目的建设单位，指导和检查监督工程监理和工程安全工作不到位，对项目施工现场未能实施有效监管,并向农业农村局提交事故整改报告。

（二）事故责任人及处理建议

1.林*顺未经广西三松建筑劳务有限公司的工作许可，在非工作时间（午休）擅自窜入脱水车间施工工地“本栋暂停施工禁止人员进入”警戒带（该车间工地由于高支模施工方案未被专家组评审通过暂停施工），并爬上二层观察木支撑支架，由于站立失稳（脚穿拖鞋）从二层9米高处坠落下来，因未按照规定正确佩戴安全帽，安全帽也离开了头部未能对其进行保护，其头颅着地，造成林*顺头部破裂死亡事件。属于非工作岗位和时间的个人行为，应负主要责任。鉴于林*顺已死亡，建议免于追究其责任。

2.兰天作为广西三松建筑劳务有限公司法定代表人和安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未及时掌握务工人员的施工状况，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事件发生负有领导责任。建议责成总承包单位依照双方签订的合同相关条款对其进行相应处理。

3.赵*利作为中建城市建设发展有限公司现场安全质量负责人兼安全员，现场巡查不及时，未能及时发现并制止外未人员擅自进入警戒区的行为，建议责成总承包单位按本单位的规章制度对其进行相应处理。

4.骆*忠作为广西三松建筑劳务有限公司劳务管理人员，未及时掌握务工人员的施工状况，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事件发生负有管理责任，建议责成广西三松建筑劳务有限公司按本单位的规章制度对其进行相应处理。

5. 赵*民作为咸益建设有限公司现场监理员，未认真履行建设项目监理职责，对相关文件和应急预案的审核把关不严，未能及时发现施工单位存在的安全隐患，建议责成咸益建设有限公司按本单位的规章制度对其进行相应处理。

八、总结事故教训，提出防范和整改措施

（一）施工单位要深刻吸取此次事故教训。对所有在建项目举一反三从实名制管理情况、特种作业人员持证情况、工人三级安全教育情况、拆除作业安全措施落实情况、大型机械安拆情况等，立即组织开展全面开展专项检查。开展安全警示教育，组织安全学习、安全交底，排查安全隐患，对施工队伍及人员审核、门禁出入、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、安全交底、工作票执行等情况进行重点检查。

（二）施工单位要加强施工现场管理。各施工单位的实名制系统应处于正常运行状态，劳务人员未录入系统的、未打卡的严禁进场作业，严格规范施工人员进入施工现场。在施工现场增设各类警示标识，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，杜绝类似事件的再次发生。

（三）监理单位要认真履行建设项目施工安全监理职责，切实增强和提高监理人员的工作责任心和业务素质，严格执行各项安全法规、技术规范、标准，重点加强对工程项目施工关键环节、关键工序的安全控制和全程监督，强化对施工单位安全管理责任落实情况的监督，检查督促施工单位按照设计方案要求进行施工，强化对施工现场、施工设备安全管理的监督，对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效措施督促整改到位。

（四）政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责。及时消除各类隐患，防止类似事故发生。建议由定安县农业农村局约谈中建城市建设发展有限公司(施工总包单位)和广西三松建筑劳务有限公司(施工分包单位)的主要负责人。

2022年11月28日