S314省道兰溪马涧至石阜岭段整治工程“9.29”一般车辆伤害事故调查报告
S314省道兰溪马涧至石阜岭段整治工程“9.29”一般车辆伤害事故调查报告
2022年9月29日13时35分许,S314省道兰溪马涧至石阜岭段整治工程新北站路段发生一起车辆伤害事故,致一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关规定,经兰溪市人民政府批准,成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市交通运输局、云山街道组成的S314省道兰溪马涧至石阜岭段整治工程“9.29”一般车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加,全面开展事故调查处理工作。
按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和安全防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
宁波大秦建设有限公司成立于2009年11月17日,注册地位于浙江省宁波市宁海县越溪乡越兴路1号,法定代表人为杨某某。公司经营范围一般项目:工程管理服务;普通机械设备安装服务;园林绿化工程施工;城市绿化管理;地质灾害治理服务;五金产品零售;特种设备销售;专用化学产品销售(不含危险化学品);新型催化材料及助剂销售;生产性废旧金属回收;再生资源回收(除生产性废旧金属);再生资源加工;再生资源销售;炼油、化工生产专用设备销售;金属材料销售;电气设备修理;建筑材料销售;广告制作;工程和技术研究和试验发展;金属制品研发;建筑废弃物再生技术研发;农业面源和重金属污染防治技术服务;大气环境污染防治服务;水环境污染防治服务;土壤环境污染防治服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;家用视听设备销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目:建筑物拆除作业(爆破作业除外);建设工程施工;建设工程设计;建设工程勘察;建设工程监理;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;特种设备安装改造修理;城市建筑垃圾处置(清运);民用核安全设备安装;公路工程监理;水运工程监理;建筑劳务分包;建设工程质量检测;房地产开发经营。
(二)事故相关单位概况
兰溪市顺达路桥工程有限公司成立于1999年03月17日,注册地址为浙江省金华市兰溪市体育场路,法定代表人为宋某某。公司经营范围为许可项目:各类工程建设活动;公路管理与养护;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建设工程设计。一般项目:园林绿化工程施工;机械设备租赁;建筑材料销售;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);装卸搬运;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。
(三)涉事工程概况
工程名称:S314省道兰溪马涧至石阜岭段整治工程。该项目系备案立项。
业主单位:兰溪市交通建设服务有限公司(国防交通兰溪服务公司)
建设单位:兰溪市顺达路桥工程有限公司
设计单位:金华市交通规划设计院有限公司
监理单位:浙江华恒交通建设监理有限公司
建设单位和设计单位为EPC联合体,通过招投标方式获得该项目的承建和设计。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过
2022年09月29日下午13时30分左右,挖机驾驶员陶某驾驶挖机按照工程施工员胡某某的工作安排,从岩山家具厂门口向汽车北站红绿灯方向行驶。当挖机行至汽车北站对面变道路口处时,恰巧有一辆小货车(车牌号浙AD3T61)由主路驶入,为避让小货车,陶某操作挖机将挖斗抬起后进行转向,此时在工程施工现场负责拉渣土的拖拉机驾驶员王某某正从该挖机侧后方跑出,准备去找计量员应某某签票据。当小货车通过后,陶某操作挖机将挖斗放下准备转弯时,王某某正行至该挖机前臂挖斗下方位置,刚好被正在持续放低的挖斗压中。经施工员胡某某大声呼喊提醒,陶某意识到挖机挖斗压到了人,就立即抬起挖斗并下车查看,发现王某某已躺在地上,仍有意识,但手臂被压扁,腰部有出血。施工员胡某某先后拨打了120和110,待120救护车到达事故现场后,将王某某送往市中医院进行救治。
(二)事故救援情况
事故发生后,施工员胡某某第一时间拨打了120,将王某某送往市中医院进行抢救,后拨打110报警。事发当日21时,王某某因抢救无效宣布死亡。
(三)事故报告情况
事故发生后,施工员胡某某拨打110接警,110指挥中心将应急处警指令下达至市应急管理局和云山派出所。
三、事故鉴定情况
事故发生后,事故调查组委托杭州华硕司法鉴定中心对事故受害者王某某死亡原因进行鉴定(尸表检验)。杭州华硕司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书(杭华硕中心〔2022〕病鉴字第358号)鉴定意见认为,被鉴定人王某某的死亡原因,符合严重胸、腹部联合损伤死亡,与本次事故存在因果关系。
四、事故原因和性质认定
(一)事故发生原因
经事故调查组初步调查和综合分析,事故发生原因为挖机驾驶员陶某因避让小货车,在操作挖机挖斗时未能仔细观察周边环境并及时察觉事故受害者者王某某进入危险区域,导致事故发生。
(二)事故性质认定
经调查认定,S314省道兰溪马涧至石阜岭段整治工程“9.29”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故相关单位及人员存在的问题和处理建议
(一)事故相关单位及人员存在的问题
1、宁波大秦建设有限公司
作为事故发生单位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定,该公司对涉事项目施工人员的三级安全教育培训不规范,现场作业安全技术交底不到位,仅以口头提醒安全注意事项的方式代替集中教育培训,未能确保作业人员具备必要的安全生产知识,掌握相应的安全操作规程;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,公司对涉事项目的事故隐患排查治理工作落实不到位,施工全程未对项目施工人员进出施工场所进行规范化管理,也未对项目施工所需运输车辆、挖机等大型机械的操作使用进行有效管控。日常巡查流于形式,未及时发现施工现场存在的事故隐患并采取技术、管理措施予以消除,对事故的发生负有主要责任。
2、宁波大秦建设有限公司法定代表人杨某某
作为事故发生单位主要负责人,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项的规定,未组织制定并实施本单位在建项目
施工人员的安全生产教育和培训计划;违反《中华人民共和国安全生
产法》第二十一条第五项的规定,涉事项目施工全程未参与,仅安排一名临时招录的人员对施工现场进行管理,未能督促检查本单位在建项目的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。
3、挖机驾驶员陶某
作为涉事挖机驾驶员,未严格遵守安全操作基本规范,认真观察四周环境情况,及时察觉事故受害者者王卸撮进入危险区域,其行为对本次事故的发生负有直接责任。
4、兰溪市顺达路桥工程有限公司项目部负责人徐某
作为涉事项目总承包单位项目部负责人(项目经理),违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定,对项目劳务分包单位的安全生产检查不到位,未有效履行对涉事项目的安全生产管理职责;违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第七项的规定,对项目劳务分包单位存在的安全事故隐患整改闭环情况未及
时跟进并督促落实。
(二)事故相关单位及人员处理建议
1、建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定对宁波大秦建设有限公司进行行政处罚;
2、建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对宁波大秦建设有限公司法定代表人杨某某进行行政处罚;
3、建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对兰溪市顺达路桥工程有限公司项目部负责人徐某进行
行政处罚;
4、建议由司法机关对涉事挖机驾驶员陶某涉嫌重大责任事故罪问题进行调查处理。
六、事故防范措施建议
(一)宁波大秦建设有限公司
要认真剖析本次事故原因,吸取事故教训,落实好安全生产主体责任,按照要求规范开展项目施工作业人员的安全生产教育和培训,严禁未经安全教育、未接受安全技术交底的作业人员进入施工现场作业;建立、健全本单位安全生产责任制,严厉督促项目施工现场管理人员认真履行岗位职责,强化安全生产现场管理和巡查,第一时间制止和纠正作业人员违反操作规程行为和危险作业行为,指导作业人员按照安全操作规程开展作业;全面排查治理安全隐患,严格开展风险辨识,重点针对临时雇佣车辆以及大型机械的危险性以及安全防护措施落实情况,进行全面检查和闭环整改,确保安全生产,杜绝事故发生。各参建单位要认真吸取事故教训,举一反三,做好施工机械、作业现场的安全管理工作,强化一线安全管理监管力量。
(二)兰溪市顺达路桥工程有限公司
要有效发挥施工总承包作用,加强统筹规划、计划协调和工作落实,持续推进对工程质量、安全生产、文明施工等重点环节的全方位、全过程、全链条管理,经常性组织开展安全生产联合大检查,督促落实各级岗位责任制,完善安全防护措施,提升安全管理能力,营造安全生产氛围。要以此案例进行安全警示教育,加大安全生产工作的宣传力度,强化作业队伍管理,严格劳动纪律,切实提高施工人员的风险观念和安全意识。
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