为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（医保办发〔2022〕22号）有关规定，我局草拟了《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现向社会公开征求意见。诚恳欢迎社会各界于2023年1月20日前，通过电子邮件、信函等方式提出宝贵意见和建议,提交意见时请留下单位名称或姓名、联系方式,以便进一步联系。

书面材料送达地址：南宁市西乡塘区明秀西路108号南宁市医疗保障局，联系电话：0771-*******，邮政编码：******，电子邮箱：nnybjjgk@163.com。

附件：南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则（征求意见稿）及起草说明

南宁市医疗保障局

2023年1月4日

（联系人：李文录，联系电话：*******）

附件

南宁市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励实施细则

（征求意见稿）

第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章及《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 自然人(以下称举报人)向南宁市医疗保障部门反映本统筹区（市本级、横州市及各县、各城区、各开发区）内涉嫌违法违规使用基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条 南宁市医疗保障局（以下简称市医保局）负责设立举报奖励资金，编入本部门预算；负责本统筹区符合举报奖励条件的举报人奖励决定作出、奖励标准审定和奖金发放工作；负责举报奖励资金管理工作，并接受财政、审计等行政部门监督检查。

南宁市财政局负责举报奖励资金的保障和监管工作。

各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。

第四条 违法违规使用医疗保障基金的行为主要包括：

（一）医疗保障经办机构违法违规使用医疗保障基金行为

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

2.侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；

3.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（二）定点医药机构违法违规使用医疗保障基金行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；

8.盗刷医保凭证非法获利；

9.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

10.伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

11.虚构医药服务项目；

12.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（三）个人违法违规使用医疗保障基金行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

第五条 奖励举报人应当同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失或因举报避免基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第七条 市医保局对符合奖励条件的举报人按照案值的2%-6%给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元。举报事项未造成医疗保障基金损失的，视情形给予一次性资金奖励，最高不超过500元，最低不少于300元。具体标准如下：

符合条件的举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员（或者原内部人员），或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的，可在相应档次的奖励额度上浮1%或奖励金额增加200元给予奖励，最高奖励不超过20万元。

前款所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第八条 举报事项经立案查证属实并完成处理后，符合奖励条件的，案件处理部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，提出拟给予奖励意见，填写《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》，报市医保局审批。

第九条 市医保局应当在收到《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》后10日内完成审核，并于30 日内出具《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》，通知被奖励人填写《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

第十条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十一条 举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明办理奖励资金领取手续，领取奖励。委托他人代办的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十二条 医疗保障部门申报、发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，市医保局查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十三条 本实施细则由市医保局负责解释，自印发之日起施行，有效期五年。《南宁市医疗保障局关于印发〈南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则〉的通知》(南医保规〔2022〕2号)同时废止。

附件: 1.南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

2.南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

3.南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

附件1

南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

编号： 时间： 年 月 日

附件2

南宁市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励通知书

XXX：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》及《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的有关规定，经查实， 年 月 日您举报的医疗保障基金使用违法违规事项符合奖励的范围和条件，决定给予奖励人民币 （大写）。请接到本通知书两个月内，填写本通知所附《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》相关信息并持本通知书及本人身份证，到南宁市医疗保障局办理奖金领取手续，委托他人代办的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明；如不能直接领取的，请填写本通知附件相关信息，并在本通知及附件上签名确认，连同身份证复印件一并邮寄或传真至市医保局，届时我局将奖金汇入指定的账户。逾期不领取的，视为放弃权利。

联系人： 联系电话：

地址： 邮编：

附件：南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

南宁市医疗保障局（章）

年 月 日

附件3

南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

编号： 　　　时间： 年 月 日

关于《南宁市违法违规使用医疗保障基金

举报奖励实施细则》的起草说明

一、出台背景

为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，调动社会力量参与医疗保障基金监督管理的积极性，进一步规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，2019年6月和2022年3月，我局依据《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（以下简称《暂行办法》）、《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（以下简称《区实施细则》），结合我市工作实际，先后印发《南宁市医疗保障局关于转发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（南医保规〔2019〕1号，以下简称《转发通知》）和《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》（南医保规〔2022〕2号，以下简称《市实施细则》），对奖励标准、程序进行细化，累计奖励举报人19名，发放举报奖励金17.27万元，较好地起到激励社会力量参与医保基金使用监督管理的作用。2022年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（国医保办发〔2022〕22号，以下简称《奖励办法》）出台，对《暂行办法》进行修订，明确将所有违法违规使用医疗保障基金纳入举报范围，并将举报奖励金上限由10万元增加到20万元。为贯彻落实《奖励办法》，进一步完善我市举报奖励制度，根据《奖励办法》第十四条“省级、市级医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定”的授权，我局再次对《市实施细则》相关内容进行修订，形成《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《新实施细则》），拟作为部门规范性文件重新印发。

二、主要参考依据

（一）《医疗保障基金使用监督管理条例》

（二）《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》

（三）《国家医保局办公室、财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》

（四）《广西壮族自治区医疗保障局、财政厅关于印发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》

三、修订内容说明

《新实施细则》沿用了《市实施细则》对举报奖励适用范围、职责分工、裁量基准、审批发放程序的规定，并根据《奖励办法》进行了以下内容的修订、明确和增补：

（一）关于举报事项名称及适用范围

根据《奖励办法》的有关规定，《新实施细则》规范奖励事项名称，由“医疗保障基金使用监督管理举报奖励”改为“违法违规使用医疗保障基金举报奖励”，并在第二条第二款对适用范围进行补充，规定“违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励”参照执行。

（二）关于举报奖励原则

根据《奖励办法》第三条，在《新实施细则》第三条增加举报原则的规定，突出对举报人合法权益的保护。

（三）关于奖励条件及不予奖励情形

根据《奖励办法》第四、五条在《新实施细则》第六、七条对奖励条件及不予奖励的情形进行了明确。其中规定对因举报避免医保基金损失也列入奖励条件之一，符合《医疗保障基金使用监督管理》的立法本意，亦与我市原规定相衔接。

（四）关于奖励标准

根据《奖励办法》第六条及《区实施细则》第十二、十三条的规定，在《新实施细则》第八条第一款规定“市医保局对符合奖励条件的举报人按照案值的2%-6%给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元；举报事项未造成医疗保障基金损失的，视情形给予一次性资金奖励，最高不超过500元，最低不少于300元”，并以表格形式进一步明确奖金的等级、档次、幅度、额度等裁量基准，既符合国家的新规定，也与我市原规定相衔接，并利于具体执行和社会监督；根据现实中内部人员举报线索更具体明确的实际，在第八条第二款保留《转发通知》和《市实施细则》中对内部人员举报加奖的规定；另外，第八条第三款增加规定了案值的定义及认定。

（五）关于严格审核

《奖励办法》要求医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，《新实施细则》第十三条增加了有关规定，以促进群众依法、合法举报。

（六）关于施行日期

因《奖励办法》施行日期为2023年1月1日，为贯彻落实举报奖励制度，持续开展医疗保障基金使用监管及违法违规使用医疗保障基金专项治理工作，保证举报奖励工作的延续性，第十四条明确修订后重新印发的《新实施细则》自下发之日起执行而不是签署之日起30日后执行。