莆医保综〔2023〕25号

市委、市政府：

2022年，在市委市政府的坚强领导和省医保局的关心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会和二十大精神，紧紧围绕全市法治政府建设工作，以建设法治医保为目标，坚持依法用权、依法行政、严格执法，在制度创新、依法行政、法制宣传教育等各方面推进、落实，着力提升我局法治建设水平，取得一定成效，现将有关工作情况报告如下：

一、2022年主要工作情况及成效

（一）强化法治理论学习。为提高全体党员干部的法治意识，一是制定了单位会前学法制度，组织全体党员、干部学习国家相应的法律法规。二是利用党组理论学习中心组、“三会一课”和学习例会等形式，组织学习党的二十大精神、习近平总书记关于法治建设的重要指示批示及系列重要讲话精神和中央、省、市相关文件及会议精神。三是坚持和规范党内民主集中制、“三会一课”、支部主题党日活动等制度，充分发挥党建引领作用，不断增强法治的责任意识，推动依法能力建设。通过学习教育，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

（二）健全依法决策机制。一是严格执行行政决策和行政执法决定合法性审查制度，2022年我局共作出6个行政处罚案件，均进行法制审核，并在官网上公开曝光。二是落实行政规范性文件审核、备案制度和公平竞争审查制度，及时备案与清理规范性文件。三是全面推进政务公开，一年来医保部门制定的文件、信息需要公开的，全部按照政府信息公开规定的内容、程序和方式，及时、准确地在网上向社会公开。四是落实法律顾问制度、公职律师制度，目前我局共有一名法律顾问和一名公职律师。

（三）坚持民主科学决策。一是严格执行议事规则和决策程序，积极推行"三重一大"决策机制，按照局务会和党组会的议事规则，坚持民主集中制，对于重大的事项坚持班子会议集体研究解决。对医保专业性较强的事项，邀请法律顾问、专家讨论，推动议事决策民主化、科学化、规范化。二是自觉接受人大监督、民主监督，充分发挥社会监督作用，聘请人大代表、群众代表作为医疗保障社会监督员参与医保监管工作，对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督。

（四）落实执法主体责任。一是将法治建设纳入部门发展总体规划和年度工作计划，印发《2022年莆田市法治医保建设工作要点》，深入实施“八五”普法；将法治医保建设纳入《莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划》，强化法制支撑。二是加强行政执法人员管理，提高执法水平，目前我局行政执法人员共计146名，均持有行政执法证。三是落实行政机关负责人出庭应诉，支持法院受理行政案件，尊重并执行法院生效裁判情况。2022年我局行政复议案件2个，行政应诉案件3个，组织旁听庭审活动2次。

（五）强化普法宣传教育。一是按照要求组织人员参加线上线下相结合的法治讲座、工作培训等活动，不断强化医保系统工作人员运用法治思维和法治方式开展工作、解决问题、推动发展的能力。二是结合部门职责，在我局官方网站、微信公众号等新媒体宣传基础上，同莆田市电视台合作，开设《医保近距离》专栏，并通过海报、宣传手册、办事指南等传统宣传载体，多形式、全方位向社会宣传医保法规和医保相关政策。三是做好“谁执法谁普法”法制宣传，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《福建省医疗保障行政处罚自由裁量基准》和《福建省医疗保障行政处罚程序暂行规定》学习宣传贯彻活动。四是认真组织各类宣传活动，组织开展2022年宪法、民法典、档案法以及国家安全教育日等专题宣传活动，结合医保电子凭证推广、城乡居民医保参保缴费宣传等工作，深入乡镇、社区开展普法宣传。

（六）抓好医保基金监管。一是印发《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》全面部署2022年基金监管工作任务。二是抓好日常监管。全年全市共追回违规基金2240.28万元，暂停4家定点零售药店医保服务协议，行政立案20起（已办结6起），罚款6.85万元，持续保持对定点医药机构严管的高压态势。三是用好专项检查。为更精准查处医保领域违法违规行为，在驻市财政局纪检监察组的指导下，组织开展中药饮片加价销售行为专项检查，共组织完成115家定点医疗机构自查自纠工作，共查处违规医保基金141.49万元；根据省医保局统一部署，完成5家定点非公立眼科医院专项检查，共查处违规医保基金44.71万元。此外还部署开展了血液透析、冒用死亡人员身份骗取医保基金核查、村卫生所医保基金使用专项检查等。四是高压严打挂床住院。出台《关于加强拉人诱导住院等违法违规使用医保基金行为监督检查的通知》《关于进一步加强医保基金监管工作的通知》，采取“八小时以外夜间暗访”“四不两直”等方式对定点医疗机构的挂床住院行为进行突击检查，全年各级共开展夜间检查30家（次），查处涉嫌挂床行为7起。

二、存在不足和原因

（一）依法依规化解矛盾能力有待提高。在医保制度改革向纵深推进、群众的法治意识和维权意识不断增强的背景下，医保咨询数量呈上升趋势。医保干部应对复杂问题、化解矛盾时运用法治思维和法治方式的能力有待提升，需要进一步培养干部的法律意识和法治思维。

（二）专业独立的执法队伍亟待建立。医保业务多，定点医药机构数量较多且呈现出增长趋势，专职从事执法监管工作的人员较少，基金监管工作专业性强，不仅需要懂医疗，熟悉法律法规和医保相关政策，还需具有一定的信息系统专业能力和一定的分析、解决问题的能力，这些方面都要在今后的工作中不断改进和提升。

三、2022年度主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

2022年度，我局主要负责人积极履行推进法治建设第一责任人职责，担任局法治建设工作领导小组组长，主动学法守法，向全局传达党的二十大精神、习近平法治思想，督促领导班子成员树立榜样标杆的模范带头作用，带动本部门、本单位人员依法行政；坚持以身作则、以上率下，带头抓好我局法治政府建设的各项工作。主要负责人亲自研究部署普法依法治理工作，参加普法依法治理重大活动，推动普法依法治理工作深入开展。紧紧围绕我市医疗保障事业发展的总体目标，有计划、有步骤地安排和落实法治政府建设的各项任务，加强部门间沟通协调，着力提高实效性。

四、2023年工作思路

（一）持续开展医保政策宣传。强化法治宣传，丰富宣传方式，利用新媒体、传统媒体和网络媒体等渠道，开展有关医疗保障领域的法律法规普及，营造良好氛围，切实提高干部职工、医保定点医药机构和广大参保群众的法治观念和守法意识。

（二）加强医保法治队伍建设。强化学习培训，进一步提升执法人员能力水平，切实提高依法行政的意识和能力，提高执法透明度，做到严谨、规范、文明执法，推进法治政府工作高效开展。

（三）持续加强思想政治建设。从严从实落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，把握正确政治方向和舆论导向，坚持领导干部带头学习习近平法治思想，持续推进习近平法治思想学习常态化。提升全体干部职工的法治素养和法治能力，推动上级各项决策部署在医保落地生根、开花结果。

(四)切实加强医保基金监管。加强部门信息共享和联合执法，综合运用专项检查、日常监管、第三方检查等手段，对定点医药机构欺诈骗保行为实施重点打击，始终维持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

（五）抓实法治引领高质量发展。坚持把服务医疗保障事业高质量发展作为法治建设的基本要求，提升法治医保建设工作质量，加大行政执法力度，加强医保基金综合监管，优化医保管理服务，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效益。

莆田市医疗保障局

2023年2月28日