中航安盟财产保险有限公司采购尽职调查表

鉴于贵公司/贵组织（以下简称贵公司或公司）拟参加中航安盟财产保险有限公司（以下简称中航安盟公司）采购事项，为保证采购事项公平、公正，请贵公司填写以下事项，并加盖公章。本《采购尽职调查表》为采购投标（包括单一来源采购）的必要文件。如填写虚假信息，将取消投标资格，并列入中航安盟公司采购黑名单，对于发现有舞弊或违法事项，将进一步追究相关人员责任。贵公司如中标，本《采购尽职调查表》将作为与中航安盟公司签订的采购合同的组成部分。

（贵公司为政府机关、军队、银行、保险公司、证券公司、期货公司、信托公司、股东方关联公司不需要填写此表）

1.公司名称：

2.公司成立时间：

3.公司注册资金：

4.公司注册地址：

5.公司在采购项目实际使用或实施地的地市级行政区域内是否有经营机构（如有，请填写办公地址）：

6.负责本次采购投标的联系人是否为公司正式员工，请填写联系人姓名、职务、电话：

7.公司营业执照所列经营范围：

8.公司是否具有与采购项目有关的资质（资质指政府规定提供与本次采购相关的商品或服务必须具备的资质，不包括已获奖励、认证等，如有请具体说明）：

9.公司股东与实际控制人（实际控制人是指：持有公司50%以上股份，或对公司具有实际决定权）：

10.投标的项目是否需要第三方授权（如是，请说明是否已取得第三方授权，需要授权事项包括但不限于知识产权、肖像权等）：

11.公司是否承诺，因公司提供的商品或服务中存在未授权的事项（不包括中航安盟公司提供或附加的部分），因此产生的一切责任均由公司承担（如否，请说明理由）：

12.公司近三年是否被列为失信执行人（如有，请具体说明）：

13.公司近三年是否被列入制裁名单（如有，请具体说明）：

14.公司近三年是否存在违规缴纳社保、偷漏税款的情况（如有，请具体说明）：

15.公司近三年是否受到过政府或行政主管部门的行政处罚（如有，请具体说明）：

16.公司近三年在工商行政管理部门、税务部门登记的存续状态是否正常（如存在异常提示，请具体说明）：

17.公司是否能够遵守反洗钱的有关规定（如否，请说明理由）：

18.公司当期资产负债率（资产负债率如超过70%时，请简要说明原因，并分析是否会影响合同的履行）：

19.公司知悉本次采购招标的时间与途径：

20.公司实际控制人、股东、负责人、与采购项目有关的人员及上述人员其近亲属，是否与中航安盟公司高管、采购承办部门/机构的人员具有亲属、合作与合伙、或其他存在利益关联的关系（如有，请具体说明）：

21.中航安盟公司高管、采购承办部门/机构的人员是否现在或曾经在公司任职，或与公司有过其他合作（如有，请具体说明）：

22.公司相关人员是否与中航安盟公司高管、采购承办部门/机构的人员存在商务宴请、馈赠礼品礼金，变相旅游或其他给予利益的行为（如有，请具体说明）：

23.公司近三年是否作为投标方投标过中航安盟公司采购项目（如有，请逐项说明）：

24.公司近三年是否中标过中航安盟公司采购项目（包括单一来源采购，如有，请逐项说明）：

公司盖章：

经办人签字：

填写日期：年月日