重特大疾病补充医疗保险业务承办服务招标公告
重特大疾病补充医疗保险业务承办服务招标公告
项目名称 | 深圳市重特大疾病补充医疗保险业务承办服务 | 采购类型 | 服务类 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
采购人名称 | 深圳市人力资源和社会保障局 | 采购方式 | 公开招标 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
财政预算限额（元） | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
项目背景 | 为贯彻落实国家、广东省大病保险政策精神，进一步完善深圳市医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，深圳市政府试行建立重特大疾病补充医疗保险制度，相关工作被列为2015年度市政府民生实事之一，由深圳市人力资源和社会保障局负责牵头推进落实。2015年4月15日深圳市人力资源和社会保障局经市政府同意制发《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规〔2015〕7号）（以下简称《试行办法》），其中规定重特大疾病补充医疗保险采取商业保险公司承办的模式进行运作。根据《试行办法》规定，深圳市人力资源和社会保障局作为采购人，通过政府采购的方式确定重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司（以下简称承办机构）和保险费筹资标准，以合同形式委托中标商业保险公司承办重特大疾病补充医疗保险业务。参加深圳市社会医疗保险的人员（以下简称参保人）依照自愿原则，按照《试行办法》的规定参加重特大疾病补充医疗保险，成为被保险人，享受相关保险待遇。承办机构作为保险人，按照《试行办法》等相关法律法规规定以及合同约定承办重特大疾病补充医疗保险业务，自负盈亏，自主承担经营风险，为被保险人履行相关保险待遇赔付责任。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
投标人资质要求 | 为保障本次项目服务质量和成效，投标人除应符合《中华人民共和国政府采购法》（中华人民共和国主席令第六十八号）第二十二条规定外，还须符合下列要求：1、经国家保监部门批准在中华人民共和国境内设立和营业，取得《经营保险业务许可证》，投标人如非在深圳市注册的企业，必须在深圳市设有合法的分支机构。2、投标人为分支机构的，须提供其总公司同意投标人承办深圳市重特大疾病补充医疗保险业务并承诺提供业务、财务、信息技术等方面支持的有效授权书原件。3、符合国家保监部门规定的经营健康保险的必备条件，配备医学等专业背景的专职工作人员，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力。4、在中华人民共和国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉，近三年（截至投标截止日）未受到当地监管部门重大处罚（须提供当地保监部门开具的相关证明材料）。5、本次项目不接受联合体投标，且同一商业保险集团或总公司所属的分支机构只允许1家参与投标。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
服务类清单 |
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具体技术要求 | 一、提供服务总体要求：承办机构以合同形式承办深圳市重特大疾病补充医疗保险业务，按照《试行办法》等相关法律法规规定及合同约定为自愿参加深圳市重特大疾病补充医疗保险的参保人提供承保、理赔服务，自负盈亏，自主承担经营风险。承办合同期限自合同签订之日起至2018年6月30日止，期间承办机构所需提供的服务包含2015年7月1日至2017年6月30日期间的重特大疾病补充医疗保险承保、理赔业务以及2017年7月1日至2018年6月30日重特大疾病补充医疗保险的理赔延续期业务。 二、服务标的（保障对象 ）数量：参保人均可依照自愿原则，按照《试行办法》的规定参加重特大疾病补充医疗保险，成为被保险人，享受相关保险待遇。被保险人按年度参保缴费时段分为以下两类： （一）第一类被保险人：在年度参保缴费时段内缴费投保的参保人（注：以下文中除“第二类被保险人”外，所称谓的“被保险人”均指“第一类被保险人”）。 （二）第二类被保险人：在年度参保缴费时段外缴费投保的参保人。 三、保险费筹资标准：重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费，年度参保缴费时段具体由采购人根据本次项目实施进度确定并公布。 （一）第一类被保险人：保险费筹资标准按本次采购项目公开招标的结果确定，即在合同期限内按照承办机构的保险费筹资标准投标报价执行。 （二）第二类被保险人：保险费筹资标准按承办机构规定执行。 四、保险待遇范围： （一）第一类被保险人：在2015年7月1日至2017年6月30日期间发生的医疗费用，按照《试行办法》、《深圳市人力资源和社会保障局关于明确深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇有关事项的通知》（深人社规 [2015]8号）等相关规定享受以下两项保险待遇： 1、在同一社会医疗保险年度内，被保险人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%； 2、在同一社会医疗保险年度内，被保险人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15 万元。 （二）第二类被保险人：保险待遇按承办机构的规定执行。 五、《药品目录》：由采购人制定并适时调整，首批预选纳入品种及相关信息见表1。《药品目录》品种确定或后续执行过程中出现下列情形时，采购人有权对《药品目录》预选或正式纳入品种进行调整，必要时与承办机构协商签订合同补充条款，调整保险费筹资标准等： （一）因医保政策调整，药品被纳入深圳市基本医疗保险或地方补充医疗保险药品目录； （二）药品停产或退市； （三）药监部门通报或警示药品出现严重不良反应或副作用； （四）药品所属公司违诺、严重违约或拒签协议； （五）其他不可预期或不可抗力情形。
六、保险待遇年度：深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇年度为当年7月1日起至次年6月30日止。被保险人在2015年7月1日至2016年6月30日期间发生的属于承办机构应赔付的费用，理赔时间截止至2017年6月30日；被保险人在2016年7月1日至2017年6月30日期间发生的属于承办机构应赔付的费用，理赔时间截止至2018年6月30日。 七、保险待遇理赔方式、时限：重特大疾病补充医疗保险要与社会医疗保险经办服务妥善衔接，实现保险待遇“一站式”即时结算赔付服务。 （一）被保险人在定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定机构）持社会保障卡结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定的模式按月支付给两定机构； （二）被保险人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用，由承办机构审核报销。待遇赔付与深圳市社会保险基金管理局（以下简称经办机构）的医疗费用现金报销流程规定时限同步。 八、承办业务利润控制： （一）合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出部分转入下一个承办机构核算保险费。因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。 （二）合同期内，在中国境内、外发生的与合同执行有关的一切法定税费均由承办机构承担。 （三）合同期内，承办业务相关支出中，除对被保险人赔付金额以及相关法定税费之外的其他运营成本（注：“其他运营成本”范围按合同约定执行）应当控制在对被保险人赔付总金额的3%以内，超出部分由承办机构承担且不予计入保险费清算范围。 九、保险费筹资标准报价要求：投标人通过自主测算并结合自身经营能力报出合同期限内（2015年7月1日至2017年6月30日期间）的保险费筹资标准，同时必须在投标文件中对投标报价的科学性、合理性、可行性等作出详细说明。保险费筹资标准投标报价单位为“人民币元/人·年”，报价数值精确到个位数。 十、保险费筹资标准测算参考数据及测算模型（表2、3、4、5、6）：
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商务需求 | 一、提供项目服务期限（完成期限）：本次项目要求承办机构在合同生效30日内实现提供参保人投保缴费以及待遇审核赔付服务。 二、项目具体进度安排： （一）在合同生效后20日内，承办机构应完成： 1、成立重特大疾病补充医疗保险的专门管理机构，建立健全业务流程、财务、人员管理、业务培训等相关制度或规范，并送经办机构备案； 2、承办机构与《药品目录》预选纳入品种所属公司签订协议。 （二）在合同生效后30日内，承办机构应完成 1、按照经办机构的规范和标准等，完成重特大疾病补充医疗保险信息系统建设工作，并与经办机构医保信息系统相衔接； 2、配合经办机构做好对参保人的年度参保缴费告知等工作； 3、充分实现在深圳市区域内实体服务网点（包括自营和共享服务网点）的重特大疾病补充医疗保险缴费服务，并提供互联网上的缴费办理服务入口； 4、承办机构负责在深圳市各级社保经办机构设立理赔服务点，按照经办机构要求派驻费用审核和医疗核查等专业人员，与同级经办机构开展联合办公、实现相关零星理赔业务。 三、保险费来源及缴交方式（即付款方式）： （一）第一类被保险人： 1、基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，保险费在参保人个人账户中划扣，由经办机构协助自愿参加的参保人统一办理参加手续，保险费按合同约定从深圳市社会医疗保险基金划拨至承办机构；参保人如不参加的，应当在年度参保缴费时段内向经办机构申明。 2、基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付，直接向承办机构缴交。 3、本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联部门统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付，直接向承办机构缴交。 （二）第二类被保险人：重特大疾病补充医疗保险费筹资标准按承办机构规定执行，由参保人直接向承办机构缴交。 四、验收要求：按前述“二、项目具体进度安排”事项相关要求进行验收。 五、培训要求：承办机构要对本机构经办重特大疾病补充医疗保险工作人员进行医保业务培训，经考核合格后上岗，并每年定期组织医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等。 六、售后服务要求： （一）管理机构建设：承办机构要在合同生效后20日内成立重特大疾病补充医疗保险的专门管理机构，建立健全业务流程、财务、人员管理、业务培训等相关制度或规范，并送经办机构备案。承办机构要承担并保证相关经费、办公场地、设备等投入到位。 （二）与《药品目录》预选纳入品种所属公司签订协议：承办机构要在合同生效后20日内，按预选纳入品种所属公司对采购人作出的书面承诺（包括药品供深价格、慈善援助方案、供药方式、购/赠药点分布等），与预选纳入品种所属公司签订合作协议。采购人见证协议签订并根据协议签订情况发文确定《药品目录》正式纳入品种。 （三）信息系统建设及运维管理：承办机构要在合同生效后30日内，按照经办机构的规范和标准等，完成重特大疾病补充医疗保险信息系统建设工作，并与经办机构医保信息系统相衔接。承办机构应做好对本方信息系统的相关运维管理。承办机构信息系统建设、运维管理费用以及经办机构配合承办机构所发生的信息系统运维费用均由承办机构承担。 （四）投保缴费服务： 1参保人在年度参保缴费时段内缴费投保的，承办机构不得以任何理由拒保，亦不得附加任何损害参保人合法权益的赔付条款进行承保。 2、在合同生效后30日内，承办机构应充分实现其在深圳市区域内实体服务网点（包括自营和共享服务网点）的重特大疾病补充医疗保险缴费服务，并提供互联网上的缴费办理服务入口。承办机构要配合经办机构做好对参保人的年度参保缴费告知等工作。 （五）保险待遇赔付： 1、承办机构不得因经营亏损而拒赔。因理赔发生的争议应服从深圳市人力资源和社会保障行政部门的处理意见。 2、承办机构应当在当月汇总上月被保险人在两定机构记账结算的重特大疾病补充医疗保险费用数据信息（费用数据信息从经办机构信息系统联网获取）并当月完成费用拨付工作，完成费用拨付后3个工作日内，承办机构应当将拨付结果书面反馈给经办机构。 3、合同生效后30日内，承办机构负责在深圳市各级社保经办机构设立理赔服务点，按照经办机构要求派驻费用审核和医疗核查等专业人员，与同级经办机构开展联合办公、做好对被保险人的零星理赔业务。联合办公场所由经办机构免费提供，承办机构派驻工作人员的薪酬、办公设备及经费等由承办机构承担。 （六）保险费管理： 1、承办机构要对筹集的保险费单独建账，单独核算，专款专用，不得非法侵占、挪用。 2、合同期内，承办机构应按季度向经办机构提供保险费使用情况报告，报告应在季度终了后15日内报出。报告应包括被保险人的保险费收支结余情况、各项待遇的支出情况以及甲方所需要了解的其他情况等。 （七）保险费清算：合同期满承办机构要按合同约定配合进行保险费清算。在合同期满后15个工作日内，承办机构应提交具备合法资质的会计师事务所出具的重特大疾病补充医疗保险业务财务清算报告并按合同约定将保险费结余资金转入指定银行账户。 （八）配备专职人员：承办机构要根据所服务的被保险人数比例配备专职人员，加强风险管控。承办机构应配备不少于30人的专职工作人员，其专业范围包括保险、医药、会计、法律、计算机等，其中具有医药专业背景的不少于60%，并保证人员队伍的相对稳定。 （九）聘请医学专家等专业人士：承办机构根据经办机构业务需要，可聘请医学专家等专业人士对涉及被保险人的诊疗行为、医疗费用等进行检查，相关劳务费用由承办机构承担。 （十）协助异地稽核：承办机构要利用其所属集团或总公司覆盖全国的网络，协助经办机构开展异地就医稽核工作。 （十一）运营管理：承办机构要建立自我评价机制，定期进行承办业务运行分析、保险费使用绩效评价、服务绩效评价、风险评估预测等，对承办过程中出现的各种问题和可能出现的风险等进行汇总，从专业角度提出合理化意见，于每季度结束后10个工作日内向经办机构提交重特大疾病补充医疗保险业务运行报告，为相关决策提供依据。 （十二）业务指导和监管：承办机构要接受、配合相关部门对重特大疾病补充医疗保险的业务指导和监管，根据经办机构要求如实提供重特大疾病补充医疗保险业务相关资料，配合协助相关部门开展基金延伸审计。 （十三）保密责任：承办机构要严格按照有关法律法规规定，加强重特大疾病补充医疗保险相关信息管理，加强信息安全防护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。承办机构对因管理重特大疾病补充医疗保险或协助经办机构开展工作获取的社会保险信息承担保密责任，不得将信息用于其他用途。承办机构泄露社会保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相关法律责任，造成损失的，应当承担相应赔偿责任。 （十四）退出约束：合同生效后，除法律法规规定外，承办机构不得单方面解除合同、中途退出。承办机构若中途退出的，按合同约定处理。 （十五）合同终止机制：承办机构有下列情形之一的，将予终止合同，并按合同约定处理： 1、利用不正当手段套取、骗取重特大疾病补充医疗保险所筹集的保险费； 2、违规泄露被保险人信息资料或将被保险人信息资料用于其它用途，造成较大社会影响的； 3、经办机构5次及以上对承办机构的违约情形提出书面意见，承办机构仍不做出有效整改的； 4、严重违反法律法规规定的其它情形。 （十六）相关管理政策执行要求：涉及医保就医管理、医疗费用结算支付、纳入重特大疾病补充医疗保险赔付责任范围内医疗费用核定以及两定机构管理等，承办机构要按照国家、广东省和深圳市社会医疗保险政策的相关规定执行。（十七）其他：承办机构须履行其投标文件中的承诺事项以及合同约定事项。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
评标信息 |
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附件 | *******&dateType=FILE" target="_blank">深圳市重特大疾病补充医疗保险业务承办服务评定分离表.doc | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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标签: 医疗
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