分系统名称

系统功能

功能描述及要求

单病种数据上报（需覆盖56个病种）

上报患者筛选

系统应覆盖《单病种质量监测信息项（2020版）》中要求的56个病种的上报患者筛选，并支持自动识别ICD编码要求的出院患者。

上报内容

系统应覆盖《单病种质量监测信息项（2020版）》中要求的56个病种的全部上报内容；支持后续内容调整的内容更新；支持匹配和补报历年单病种数据。质保期内，需按照指南更新的内容同步更新。

事中填报

患者筛选

入组提醒：系统可根据患者临床诊疗信息（住院时间、诊断、手术记录的手术名称、患者基本信息）实时并自动筛选符合上报的患者，并在临床给出确认入组或忽略提醒；支持手工选择患者入组。

出组提醒：系统可根据患者临床诊疗信息（诊断、手术、患者基本信息）对已入组病种填报的患者满足排除条件时，在临床实时并自动提醒病种上报出组。

事中填报

支持临床诊疗过程中对病种入组患者进行上报内容填报。

填报进度

系统可根据病种填报内容汇总填报进度。

数据填报

系统自动填报

系统基于患者诊疗过程中结构化信息（病案首页、HIS、LIS、检查系统等），支持自动汇总填报病种相关上报项目内容，支持医生查阅、修改。

人工补充填报

支持用户病种上报数据项目多次修订、保存。

支持对必填信息项进行特殊标记提醒。

支持对病种上报必填项目的完整性进行提醒及上报拦截。

支持对入组多病种患者（上报患者）进行提示。

上报要求

根据《单病种质量管理与控制技术方案》中“二级以上医院应当在完成每例相关病种诊疗后10个工作日内上报本机构开展的全部监测病种的数据信息”要求上报

填报病种

用户根据病种权限对具有上报权限的病种进行填报。

填报内容审查

系统应在填报内容界面显示表单统计情况，包括：系统推荐项目数、界面计算项目数、前端界面默认值项目数、用户修改记录总数、用户保存总数、系统填报率、表单填报率的具体数值等情况，表单统计应具有直观性。

原始病历查询

系统支持在填报内容界面调用该患者原始病历查询，包括但不仅限于患者标识、姓名、性别、年龄、就诊次数、住院次数、门诊次数，以及该患者的原始病历信息。

填报审核

审核权限

支持根据用户区分病种审核权限，包括：

（1）填报人员：填报已入组患者病种上报数据项目；

（2）审核人员：审核（驳回）已提交病种上报内容；

（3）上报人员：上报审核通过病种上报内容；

上报管理

上报状态

支持通过病种上报状态查询上报数据。

支持查询上报失败日志。

多病种上报冲突提醒

患者同时满足多病种入组条件时，系统根据病案诊断（手术）自动入组多个病种，其中一个病种已完成上报，在进行其他病种上报时提示该患者已上报病种

质量管理

过程提醒

1.自动对病房医师、门诊医师、检查科室、检验处理等业务项目自动进行数据质量评分。

2.针对病房医师，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：医嘱处理、检验报告、检验申请、检查报告、检查申请、病历记录。针对检查科室，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：申请与预约、检查记录、检查报告。

3.对各个业务数据的编码对照率、字段有值率、字段关联率、时间顺序正确进行自动统计并支持对于缺陷数据下钻至记录明细，记录明细至少包含：角色、业务项目、评价标准、评价项目、未通过记录ID、患者标识。

4.可直接查看任意评价项目的sql配置。

5.能根据抓取的多项数据，给予医生相对应的辅助提醒。

1. 自动对病房医师、门诊医师、检查科室、检验处理等业务项目自动进行数据质量评分。

2. 针对病房医师，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：医嘱处理、检验报告、检验申请、检查报告、检查申请、病历记录。针对检查科室，纳入数据质量监控的业务项目至少包含：申请与预约、检查记录、检查报告。

3. 对各个业务数据的编码对照率、字段有值率、字段关联率、时间顺序正确进行自动统计并支持对于缺陷数据下钻至记录明细，记录明细至少包含：角色、业务项目、评价标准、评价项目、未通过记录ID、患者标识。

4. 可直接查看任意评价项目的sql配置。

质控分析

单病种概况：

（1）根据临床单病种质控要求，系统应支持按多种维度查看质控指标的完成情况，上报情况等，可以支持多种图文展示

（2）统计结果图表应支持按具体病种的质控指标单独或全部展示完成情况，并支持数据下钻到具体患者明细，可以分趋势。

（3）可以多种角色分科室、医生等权限查看

（4）可以以病种情况、患者类型等多维度进行患者分析

数据管理

前端数据采集

与电子病历、HIS系统进行前端功能接口对接，支持各类主流开发框架及开发语言，对接方式支持：客户端、dll、jssdk等，实现功能实时触发，数据实时采集。

后端数据采集

提供各数据采集集成方式，原始数据视图接口，集成平台接口，数据中心接口。

提供数据采集数据源配置，支持mysql、SQLServer、Oracle、Cache等多种数据库接入；

支持ETL方式对采集数据进行转换和抽取；

支持增量数据采集：支持采用定时任务的采集方式增数据采集与汇集量采集临床数据，且不影响业务系统；

支持实时数据的采集：支持使用数据实时采集方式采集数据，对业务系统数据库性能无影响；支持数据集成过程监控与管理。

支持多种采集任务的时间配置，通过对任务时间的配置，实现定时任务自由配置的效果。

自然语言处理

对各类非结构化医疗文书进行实时后结构化处理，如对于整段文本形式的出院记录可进行实时智能分析，至少包括：

1.自动分段、分句

2.自动分词

3.语义分析

后结构化数据服务

1.实体关联：对于不同实体之间的关系进行正确关联，如：对于肿瘤TNM分期可识别并与临床诊断进行关联。

2.实体抽取：以数据库视图形式展示抽取的实体类型及值。

API视图：支持以RESTful API接口方式调用自然语言处理引擎并返回相应识别结果。

病种数据检索

系统可根据自定义出院或入院时间范围检索出病种上报数据，包含累计病历数和患者数。并支持显示每个病种的待填报数、已上报数，可下钻到每个病种的数据填报入口。

系统可根据自定义出院或入院时间范围按填报状态、上报状态、入组状态、病案号、患者姓名、科室、主管医生等条件进行数据检索，支持选择含其他病种已上报患者，并以报表形式展示，支持查看、填报、删除、日志、审查的操作内容。

上报病历自动筛选

病种自动入组：根据单病种国家填报要求，基于患者首页诊断编码、手术编码对符合填报要求的患者进行自动入组。

支持用户根据病种在注明排除原因后，排除系统入组的患者。

病历入组：系统可根据就诊时间范围按病种项目、入院方式、病案号、患者姓名、科室等条件进行病历检索，以报表形式展示，并支持入组操作和入组项目修改。

手动填报补充

支持对系统自动筛选范围外的患者进行人工手动选择填报。

病种漏报

支持通过填报状态查询对系统自动筛选填报患者中没有完成填报（漏报）的患者。

填报汇总

数据上报统计

系统支持通过上报患者查看病种上报情况，包括：

病种上报例数：病种上报例数汇总、病种上报趋势、病种上报分布；以及病种上报率、病种上报及时率、病种上报排名等。

病种上报例数，可包含：今日上报数（环比、同比）、本月上报数（环比、同比）、本年上报数（同比）、累计上报数，并支持页面置顶展示。

系统可根据科室、病种分类、病种名称、年、月等维度选择查询病种统计数据，应至少包括：已上报例数、上报科室、上报病种、病种分布、病种费用、住院天数、病种平均费用、上报排名、年龄分布、患者性别分布等项目的详细情况。

质控指标数据统计

系统可根据自定义出院时间范围、按周或按月查看所有病种质控指标完成情况、指标完成率等，并分别以图形、趋势、列表形式展示。

病种填报内容统计

根据病种填报内容，汇总病种费用与患者住院日变化趋势。

病种费用：病种费用趋势、平均数、中位数。

病种住院天数：病种住院天数趋势、平均数、中位数。

病种数据明细

支持根据填报科室、填报人员汇总填报明细数据。

数据对接

院内数据来源

支持对接院内系统：HIS、LIS、RIS、病案首页等系统。

数据上报

支持通过前置机直接对接国家单病种中心数据接口服务，实现病种数据直接上报。

系统管理

用户管理

系统可根据用户名、用户类型、上报病种进行检索管理情况。并以列表形式展示用户的创建时间，支持管理员进行账户增加、修改、删除等角色维护系统用户。

角色管理

支持定义角色权限，至少应包含：医院用户、医院管理员、系统管理员。

权限管理

支持根据角色进行系统功能、数据权限管理，以及定义用户上报病种范围，权限可细分到病种。

分系统名称

系统功能

功能描述及要求

病历运行质控

实时提醒

系统能够通过和院内EMR系统对接，在临床医生书写电子病历文书的同时实时、主动解读，当病历内容存在缺陷时，系统应主动提示医生当前文书存在的质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示可实时消失。

单项否决提醒

系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当病历或文书存在单项否决缺陷时，系统应实时、主动提醒医生相关质控缺陷，并进行特殊标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消失。支持医院对每条规则是否属于“单向否决缺陷”进行自主配置。

形式质控

系统能够支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断，包含：入院记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录等，并主动提醒形式质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示实时消失。

内涵质控

系统能够支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并应主动提醒医生内涵质控缺陷。

运行病历评分表

1、可根据各省市文件配置不同的运行病历评分表，并关联病历质控的内涵类规则、形式类规则，进行自动评分。评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由

2、可展示每位患者的分数，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由

3、人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知到临床修改病历。

终末病历质控

总体病历评分表

系统能够支持对全部出院患者的对各类医疗文书进行后结构化处理，对全病历进行形式质控和内涵质控，并自动计算病历得分及病历等级。

1、医院可根据各省市文件配置不同的总体病历评分表，并关联病历质控的内涵、形式类规则进行自动评分，评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由

2、可展示每位患者的总体病历得分，并根据配置展示病历等级，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由

3、人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知到临床修改病历

单项否决提醒

系统能够对病历以及文书的单项否决进行判断，若病历或文书存在单项否决缺陷，系统应主动提醒质控缺陷，并标识出单向否决对应的问题

形式质控

系统能够支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断，包含入院记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录等，并主动提醒形式质控缺陷。在医生缺陷内容后，质控提示实时消失。

内涵质控

系统能够支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并主动提醒形式质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示实时消失。

病历审核

病历查询

病历质控查询：
1、支持“按患者”和“按规则”两个维度查看运行病历列表；

2、支持病历多种状态等查看，并支持下钻到患者明细、具体文书等：

3、支持记录质控规则

评价管理

质控任务创建：

系统能够支持质控管理人员定期创建质控任务项目，并制定任务负责人和期望完成时间。

筛选质控病历：

支持通过多维度快速搜索病历添加到质控项目中，支持对搜索的病历进行批量、随机筛选。

查看质控项目及病历：

质控管理人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看对应病历的质控详情。

病历评价

质控人员登录系统，可查看到当前的质控任务，包括质控项目批次、抽取类型、评价人、进度、剩余时间（天）、开始日期、创建人、状态、操作等。

并支持快速定位到自身需要质控的病历，在线进行病历审核。

人工二次审核

质控缺陷总览：

在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控员查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺陷问题，系统会自动切换到相应的文书，并定位到缺陷对应的段落或原文上。

人工质控与结果确认：

质控人员根据系统的质控结果对病历的缺陷进行人员确认，如果认为此缺陷要求医生修改，可以把修改建议反馈给医生。如果认为此缺陷对病历质量影响不大，也可以确认通过。同时可以看到医生对缺陷建议是否修改或反馈，并对反馈结果进行确认。

病历评分：

系统根据医院评分表的配置及规则关联，自动对病历进行评分，质控员可以基于系统的评分结果进行人工评分。可以通过添加删除缺陷进行人工干预评分，也可以通过人工修改该评估项目的得分。

质控闭环：

通过质控闭环可以清晰的看到当前病历的质控流程系统首次质控时间、人工质控时间、人工确认时间、病历提交时间以及操作人员。通过缺陷闭环可以看到某一个缺陷整个的流转过程，从系统质控、医生主动修改、人工质控、医生反馈、人工确认的全过程的操作人和操作时间。

病历快捷浏览

在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示对应的病历文书，并展示当前选中病历文书的所有缺陷详情；

缺陷自动定位

当质控员在查看缺陷条目时，点击缺陷条目后，系统支持自动跳转至该缺陷对应的病历文书原文位置，并高亮显示；

审核意见反馈交互

1.支持临床端与质控端双向交互反馈：

2.支持质控员对每个质控问题的反馈情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次反馈并填写修改建议。

3.临床端医生可对质控人员要求修改的病历进行查看、修改和申诉，如果对质控结果存在异议可在线进行申诉，将申诉理由反馈至对应的质控员。

病历形式质控

质控规则覆盖

能够按照电子病历相关规范要求提供内嵌的形式质控规则。

规则质控内容应包括病案首页记录的完整性、合理性、一致性、时效性。

完整性

系统可对病历的内容的完整情况进行质控提醒；如：入院记录无体格检查；会诊记录中会诊时间完整性质检；术前讨论医师签名完整性质检等。

合理性

支持对文书内容的合理性进行质控，如：入院记录婚姻状况合规性质检；手术记录填写人合规性质检等

时效性

系统可检查全病历文书记录的及时性；如：入院记录书写及时性质检；术后首次病程记录及时性质检等

病历内涵质控

质控规则覆盖

能够按照电子病历相关规范要求提供内嵌的内涵质控规则，内涵质控内容应包括病历的完整性、合理性、一致性、雷同性。

内涵完整性

系统可检查各病历文书的记录内容是否存在缺陷；

内涵一致性

单一文书一致性：

系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性

跨文书一致性：

系统可检查全病历文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性性

诊疗过程合理性

系统可结合患者全病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊疗行为的记录是否符合患者病情特点，

客观逻辑一致性

系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性

雷同性提醒

系统可检查全病历文书记录，对文书进行雷同性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷

质控配置

规则分类

系统应支持对规则进行多维度分类，可按质控文书的类型、按专科分类、按专病专科分类

规则管理

系统应支持根据医院实际质控情况对质控规则进行开启关闭，质控级别配置，同时支持对时效性规则进行倒计时提醒时间的配置。

配置规则

系统支持院方自行定义质控规则：

评分表配置

系统应支持多版本评分表切换。

支持对病历评分表进行自定义编辑，支持总体病历评分表、运行病历评分表、首页评分表等评分表的个性化配置；

每个评分表都可以支持医院新建或导入其他省市评分表作为模板应用。评分表可配置病历类型、项目分值、评分标准、评分方法、分值设置、扣分逻辑、单项缺陷设置及关联规则等模块。支持单项否决、单项否决乙级、单项否决丙级的配置；并能满足单项扣分与累计扣分两种扣分逻辑，可编辑评分表名称与等级设置。可以根据医院需求选择是否在提醒端展示。

病历质量管理

首页

支持按对全院病历的质控情况进行多维度统计分析，包括病历质量分析、质控管理分析等。

病历质量分析：

支持自动汇总病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持病历数的下钻。

支持以柱状图、折线图、饼图、列表等直观展示病历质量情况，包括：病历级别分布、病历质量趋势分析、科室问题病历率排名TOP 5、科室平均问题数排名TOP 5、科室病历平均分排名TOP 5、科室丙级病历率排名TOP 5 、病历问题TOP 10、及时性问题TOP 5、问题文书TOP 5、规则类型分布（内涵、形式）、问题类型分布、问题修正率、问题修正率趋势等

质控管理分析：

支持自动汇总病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持详细数据的下钻。

支持以图形的方式对病历的质控率占比、质控管理情况进行统计分析。

在院监测

支持对全院在院病例的病历质控情况进行实时监测，分别从在院病历质量、质控管理等维度进行统计分析。

病历质量分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、问题总数、平均问题数、病历平均分、科室问题病历分布、科室平均问题数分布、科室平均分分布、在院问题占比TOP 10、及时性规则完成情况（可以下钻）、问题类型分布、规则类型分布、问题文书排名TOP 5。

质控管理分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、质控率分布、驳回率分布、整改率分布。

统计分析

支持可视化、多维度展示，包括质量分析、评分表分析、质控管理分析、病案管理27项指标、文书时效性监测。

质量分析：支持以科室、医疗组、医生为统计维度，对病历质量情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数、问题病历占比、平均问题数、病历平均分、病历等级等。

病历问题分析：系统可查看全院各科室在任意时间段的病历质控的缺陷明细，并可查看该质控缺陷对应数量的病历详情。

评分表分析：支持以表格的形式，对医院各评分表的评分情况进行统计分析。分析内容包括：出院科室/医疗组名称/主治医生名称、病历数、平均分（当前值、环比值、环比比率）、问题数、平均问题数（当前值、环比值、环比比率）。评分表包括运行病历评分表、总体病历评分表。

质控管理分析：支持以科室、医疗组、主治医生、质控医生为统计维度，对病历质控情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、病历质控率、病历驳回率、病历整改率等

病案管理指标：系统可自动统计病案管理质量控制指标，包括人力资源配置指标、重大检查结果符合率、病历书写时效性指标、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标等多项统计指标，并支持按自定义时间段及科室查看不同层面的统计结果。

权限配置

用户管理

系统应支持管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。

系统应支持管理员对病历审核流程的级别进行自定义配置管理。

系统应支持管理员对角色的功能模块权限进行自定义配置管理。

系统应支持管理员对角色数据查看权限的范围进行自定义配置管理。