项目概况

2023年珠海市基本医疗保险智能审核及监管服务项目 采购项目的潜在供应商应在珠海市香洲区迎宾大道2027号友华商业中心816室获取采购文件，并于2023年06月20日 14点30分（北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

项目编号：ZFGDJH********

项目名称：2023年珠海市基本医疗保险智能审核及监管服务项目

采购方式：竞争性磋商

预算金额：32.******0 万元（人民币）

最高限价（如有）：32.******0 万元（人民币）

采购需求：

一、项目背景

人社部2015年下发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），要求各地在总结医疗保险医疗服务监控经验的基础上，全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作。2015年5月我市正式上线医保智能审核监管服务平台（以下简称审核平台），形成对全市基本医疗保险（含住院、门诊、门诊统筹、家庭病床）和生育保险联网结算数据的定期筛检、逐条核查的工作机制。近年来，通过联合第三方机构的专业能力，大力升级医保智能审核系统，不断完善审核规则，强化了智能审核监管效能，提升了医保基金监管的精细化水平。

我市于2021年5月上线国家医疗保障信息平台，同年12月国家医保智能监管子系统（以下简称智能监管子系统）正式启用，需按期审核智能监管子系统推送的可疑违约数据、完成层级审核；逐步上线新的审核规则，扩大审核范围，持续加强对医疗行为的监管。

二、项目目标

本项目旨在根据珠海市医疗、生育保险审核监管的要求，通过第三方机构的专业能力，充分发挥医疗、生育保险智能审核信息化工具的作用，开展医疗（含生育，下同）单据智能化审核，发现违规和可疑点问题，并进行流程处理，同时在现有基础上进一步完善审核规则。通过信息化手段和专业服务团队，对定点医疗机构诊疗行为和费用开展全程监控和审核，遏制医疗费用过度增长，防范基金欺诈风险。

三、服务内容

利用智能监管子系统对每张医疗保险结算数据的处方明细进行逐条审核，服务内容包括初审、复审、终审，同时还负责完成与定点医疗机构沟通、数据统计、数据分析、规则维护、决策建议等其他事务性工作。

1．全面审核

采用按月或按季度审核单据的机制，对智能监管子系统提示的每张医疗保险结算数据的处方明细进行逐条审核，将审核发现的问题数据逐个标记，并对医疗机构药品、诊疗项目、医疗服务费用等数据的违约情形、费用结构等进行统计分析，生成审核结果。

（1）初审：对智能监管子系统提示的医疗保险结算数据的处方明细的进行全面审核，系统筛查的数据反馈给定点医药机构，定点医药机构对扣款数据及存疑数据进行核对及申诉，第三方服务机构对反馈数据结果进行逐个审核。

（2）复审：第三方服务机构工作人员协助审核人员根据审核规则和临床实际情况对医疗机构反馈意见进行逐一核验复审，选定审核明细结果为“正常”或者“违规”。

（3）终审：由经办机构工作人员和第三方服务机构审核分析人员、定点医疗机构确认本月（期）审核结果，完成终审操作。第三方服务机构负责将最终审核结果、扣费明细告知相关医疗机构。

（4）时限：需在甲方要求时间内完成审核。

2．审核规则的完善

根据智能监管子系统现有的审核规则，开展基本医疗和生育保险联网结算数据和费用明细的审核。同时，供应商应根据本市医保政策调整，按采购人要求提供智能审核规则的持续完善服务，保障智能审核服务的延续性。协助采购方开展可疑数据筛查及核查工作。

审核规则包括但不限于以下规则：

“一般诊疗费”收费异常、不合理诊疗、超临床常规诊疗频次、超每日收费上限、超限定价格、超限定频次、限定性别审核、挂床住院、结算方式选择错误、限定就医方式、限定支付范围药品、限儿童、重复收费等。

3.项目期限：一年，从合同签订生效之日起开始计算。服务期需完成2023年结算数据的全部审核，未完成数据审核服务期自动延期至数据审核结束。

4.审核报告

中标人应完成半年数据审核后提交《审核服务报告》，年度审核结束后提交《年度审核服务报告》，对审核情况和结果进行分析、对审核中出现的问题及时进行解决、调整，并做好记录。年度审核报告应在服务期满或年度审核完成后20个工作日内提交。

四、商务要求

1.★供应商须与商业保险机构、HIS 系统开发商、金保工程软件开发商、医疗机构、医药厂商等均无隶属或管理关系，行为独立，责任自负。

2.供应商应派驻不少于4名专业的工作人员在采购方提供的办公场所内合署办公，派驻人员应包含医学、财务统计、计算机等专业人员。供应商要以审核准确、高效为原则，在审核环节做好与定点医疗机构的前期沟通、培训工作。

3.★合同签订后10日内，服务团队全部到场并开始提供审核服务。

4.供应商派驻人员接受并严格遵循采购方的工作管理，保证智能审核服务及相关工作的正常运行，必须服从采购人对数据安全的管理要求，做好数据保密工作。

注：用户需求书中标注有“★”的要求，供应商对其中响应不可以为负偏离（不符合/不满足），否则其响应文件将被视作未实质响应磋商文件要求，作无效响应文件处理。

合同履行期限：合同签订之日起一年

本项目( 不接受 )联合体投标。

二、申请人的资格要求：

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：

本项目不属于专门面向中小企业采购的项目

3.本项目的特定资格要求：（1）信用信息：①投标人未被列入“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn)中的“失信被执行人”或“重大税收违法案件当事人名单”或“政府采购严重违法失信名单”记录名单内；②不处于中国政府采购网(www.ccgp.gov.cn)“政府采购严重违法失信行为信息记录”中的禁止参加政府采购活动期间。（2）单位负责人为同一人或者存在直接控股、 管理关系的不同供应商，不得同时参加本采购项目（或采购包） 投标（响应）。 为本项目提供整体设计、 规范编制或者项目管理、 监理、 检测等服务的供应商， 不得再参与本项目投标（响应）。（3） 供应商须为独立提供服务的机构，供应商主体不得为药品、耗材生产经营企业、医疗机构、大病保险及附加补充医疗保险承办机构等涉及我市医保基金支付的机构，或者与上述单位存在直接或者间接控股、管理关系的单位，也不得参加本项目（按照磋商文件格式提供承诺函）。

三、获取采购文件

时间：2023年06月09日 至 2023年06月16日，每天上午9:00至12:00，下午14:00至18:00。（北京时间，法定节假日除外）

地点：珠海市香洲区迎宾大道2027号友华商业中心816室

方式：现场购买或者线上购买

售价：￥500.0 元（人民币）

四、响应文件提交

截止时间：2023年06月20日 14点30分（北京时间）

地点：珠海市香洲区迎宾大道2027号友华商业中心816室广东璟宏项目管理有限公司开标室

五、开启

时间：2023年06月20日 14点30分（北京时间）

地点：珠海市香洲区迎宾大道2027号友华商业中心816室广东璟宏项目管理有限公司开标室

六、公告期限

自本公告发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜

1、参加本项目前须在采购代理机构处登记领取了磋商文件。获取磋商文件时，需提供如下资料（加盖单位公章的扫描件或者原件）：

1)申请人的资格要求中的法人证书或者营业执照。

2)报名登记表；

3)购买磋商文件经办人材料，需提供：

a)经办人如是法定代表人（负责人），需提供法定代表人（负责人）证明书及法定代表人（负责人）身份证；

b)经办人如是供应商代表授权代表，需提供法定代表人（负责人）证明书、法定代表人（负责人）授权委托书及授权代表身份证；

4）磋商文件购买汇款账号信息：

开户银行：平安银行珠海分行营业部

账户名称：广东璟宏项目管理有限公司

银行账号：1540 1676 3700 83

1. 获取磋商文件咨询电话：黄彬（0756-*******）;电子邮件：*********@qq.com。

2、本项目参与竞争性磋商采购活动的供应商全部由公告产生。

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名 称：珠海市社会保险基金管理中心　　　　　

地址：珠海市香洲区红山路245号　　　　　　　　

联系方式：黄先生 0756-*******　　　　　　

2.采购代理机构信息

名 称：广东璟宏项目管理有限公司　　　　　　　　　　　　

地　址：珠海市香洲区迎宾大道2027号友华商业中心816室　　　　　　　　　　　　

联系方式：黄先生 0756-*******　　　　　　　　　　　　

3.项目联系方式

项目联系人：黄先生

电　话：　　0756-*******