根据《昆明市医保支付方式管理体系第三方专业服务建设方案》的有关要求，为做好昆明市医疗保障局医保支付方式管理体系建设工作，昆明市医疗保障局通过比选采购服务方式，购买支付方式管理体系第三方专业服务，现公示购买服务计划如下：

一、项目名称

昆明市医保支付方式管理体系第三方专业服务。

二、购买主体

昆明市医疗保障局。

三、项目概况

（一）本项目主要工作内容。

在昆明市医疗保障局的督导下协助构建昆明市医保支付方式管理体系，进一步夯实按病种付费为主，以适应不同疾病、不同服务特点为辅的多元化医保支付方式体系基础，高质量完成DRG支付方式改革三年行动计划方案目标，构建以价值付费为目标导向的系统化、专业化、智能化、精细化的支付方式管理服务体系系统。

（二）本项目实施目的和意义。

通过第三方专业团体提供的专业服务在医学咨询、数据分析、信息管理、结算经办、医保控费、绩效评估、培训、审核稽核、驻点服务等方面弥补业务处室人员不足、不能涵盖各项专业性技术等短板，在第三方团队专业性优势的辅助下高质量提升支付方式改革纵深发展力度。

四、经费来源及预算

经费来源：医疗服务与保障能力提升补助资金，资金预算：按照提供服务内容预算经费为人民币肆拾万元整（￥400,000.00）/年。

五、承接标准

(一)投标人须是法人或者其他组织，具有独立承担民事责任的能力；（提供申请人营业执照副本复印件加盖公章）

(二)具有履行合同所必需的人力资源条件和专业技术能力；

必须按照本项目要求组建专业服务团队，团队由项目经理、项目团队、专家团队构成

1、 项目经理要求：具有3年以上医疗、医保或医药方面的项目经验，拥有良好的项目沟通、协调及服务管理能力。

（提供学历证书、参与相关工作证明材料、提供近三个月为其连续缴纳社保证明复印件加盖公章）

2、 项目服务团队人员不少于5人且提供至少2名以上服务团队成员提供驻场服务，服务团队成员必须具有医保支付方式改革辅助经验，并需包括医药学、统计学、经济类、计算机信息技术（包含系统分析师、系统规划与管理师、数据库系统工程师、软件设计师、信息安全工程师）等相关人员，所安排的驻场人员必须专职于本项目，契合服务实际需要，稳定性高，能专职服务本项目工作。

（提供学历证书、参与相关工作证明材料、提供近三个月为其连续缴纳社保证明复印件加盖公章）

3、 专家团队中要有国家支付方式改革技术指导组的专家或是具备医学博士学位证书和医学正高级职称证书的专家。具备协调全国医保支付方式改革领域专家资源的能力，支撑各个环节和流程的工作提供领域内的专业和权威性建议及指导。

(提供与专家签订合作协议的证明材料，提供专家的学历证书、职称证书复印件及专家其余相关材料)

（三）需满足符合本项目工作要求的服务方案

为更好的提供项目服务质量，发挥专业团队优势，应结合本项目目标要求提供相应的理解、分析材料，提供项目实施方案总体框架及进度规划，提供项目的整体实施方案详细计划等相关材料以及其它支撑材料。

（四）质量、安全、技术等标准

1、 质量规范

为充分保障项目质量和信息安全，符合ISO9001 质量体系、ISO*****服务管理体系要求，在项目设计、建设、服务过程中严格遵循国家、地方和行业标准规范，按质量管理体系规范要求，针对项目实施过程及交付结果进行质量规划、管理、控制。在实施过程中需要提供真实有效的相关质量活动记录、证据，无条件接受采购人提出的质量问题整改要求，承担质量责任及因质量问题导致的进度延迟责任。

（提供相关的资质认证证书或佐证材料，如有其它与项目相关的资质证书或佐证材料也可一并提供，如取得CMMI3级或以上的证书等）

2、 安全规范

必须满足国家有关保密要求及法律法规规定，符合ISO*****信息安全管理、ISO*****隐私信息管理要求，在项目实施过程中采取有效措施，确保数据安全，严防丢失泄密。

（提供相关的资质认证证书或佐证材料）

3、 网络相关技术规格

必须满足国家有关网络相关安全要求及法律法规规定

（提供相关的资质认证证书或佐证材料，如中国网络安全审查技术与认证中心颁发的软件安全开发服务资质证书，中国网络安全审查技术与认证中心颁发的信息系统安全运维服务资质证书等相关资质认证证书）

4、 需满足的物理特性

此项目所需的数据存储能力、计算资源需测算后，满足项目数据管理平台要求。

（提供相关的资质认证证书或佐证材料）

（五）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度、资金状况良好。

（提供相关佐证材料）

（六）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录。

（提供相关佐证材料）

（七）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

（提供相关佐证材料）

六、目标要求

（一）协助做好昆明市医保局支付方式管理体系建设相关工作，完善优化昆明市DRG数据管理平台，构建基于大数据的诊疗知识库、医保规则库。实现与云南省国家信息平台相关子系统、云南省DRG数据管理平台的数据交互及对接。DRG数据管理平台可实现医保部门与定点医疗机构分组结果展示、申诉、反馈等功能。实现病案数据和医保结算清单等数据的接收采集，按照DRG数据质控规则标准，构建数据质控模型，从完整性、合理性、规范性等方面对数据进行校验、清洗、质量控制、审核，并通过信息系统实现模拟分组、权重计算、费率测算、预算管理等功能，满足多层次、多维度查询统计数据的业务需求。

（二）协助做好大数据赋能工作。以大数据分析手段为主，结合当前成熟先进的大数据算法，对采集到的DRG相关数据进行全方位、多维度、长周期的分析，挖掘其中的行为模式、常用药品和治疗项目，通过大数据统计分析识别其中存在的真实性问题，达到辅助决策，实现精细化管理，控制违规行为的目标。

（三）按照国家DRG支付方式改革三年行动计划要求，协助完成2023年至2025年相关工作任务。

（四）协助做好DRG付费运行管理。协助制定相关政策文件，包括结算办法、经办规程、DRG服务协议等；建立DRG支付方式中的CMI调剂机制，权重、费率动态调整管理机制，权重谈判机制等。通过DRG分组因子自定义、动态模拟分组效能分析，实现纵向分析和横向比较全维度监测运行情况分析，为政策制定提供数据支撑

（五）协助总额预算测算、费率测算、模拟结算等。协助完善DRG付费支付结算体系，按结算办法做好结算、清算工作。同时要确保各类数据、算法的公开、公平、透明，付费结果可验证。

（六）协助推进医疗机构协同改革工作。为引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革提供技术支持，并配合完成相关工作。

（七）协助开展特病单议、医疗新技术分析及以风险金使用评审等工作。配合对同城同病同价、医疗新技术分析、风险金设定及使用等工作进行重点攻关，提交决策支持报告。

（八）协助做好审核、稽核、数据质控工作。对医疗机构上传病案首页数据及医保结算清单数据进行数据质控。建立基于DRG的智能监管和考核评价体系，根据DRG分组结果，运用大数据分析，从降低入院指针、分解住院、诊断升级、服务不足等方面进行全方位精细化管理，开展定期或不定期的全市DRG专项检查。

（九）提供培训服务。协调国家医保及省医保DRG专家资源，组织我市医保经办、医疗机构等相关人员，开展DRG理论、分组规则、权重、费率、支付管理等相关培训，提升医保DRG经办水平。对医疗机构人员分批次进行培训，每年不少于两次，对业务经办人员培训每年不少于四次。

（十）提供运维服务。运维服务由服务团队项目经理统筹安排专家团队、项目团队、驻点服务，有效结合专家团队在各个环节、流程提供领域内专业性、权威性建议、指导；项目团队对整个支付方式改革工作全程辅助；驻点团队全程跟踪、及时响应等服务，三位一体共同提供及时、高效的运维服务。

七、 服务期限

服务周期三年，服务合同一年一签，考核合格后续签订下一年合同，考核指标另行公布。

八、购买方式

根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省政府集中采购目录及标准（2021年版）的通知》（云政办函〔2020〕115号）文件规定，集中采购机构采购项目及部门集中采购项目之外属于分散采购，单项或批量金额在60万元（不含）以下的项目，不属于政府采购范围，由昆明市医疗保障局按照内控、财务制度执行。

九、资金支付方式

按照签订购买服务协议内容支付服务费用。

十、公示时间及接受申报时间

（一）本计划公示期为2023年6月21日至2023年6月29日。

（二）接受申报资料截至时间为2023年7月7日。

（三）联系人：王雪皑 联系电话：******** 地址：云南省昆明市呈贡新区市级行政中心2号楼214。

昆明市医疗保障局

2023年6月20日