由表及里·由内而外·由器质到功能

“照妖镜”变“屠龙刀”，打开消化新“镜”界

切开“生命隧道”，解除食管“紧箍咒”

贲门位于食管和胃交界处，是胃的“前门”。当贲门因肌肉功能障碍不能开关自如时，会导致吞咽困难、呕吐、返流、胸痛、反复感染。每当患者躺下，食物会从食管倒流，医学上称为“贲门失弛缓症”，由于给患者带来巨大痛苦，被称为“不是肿瘤的恶性肿瘤”。

被贲门失弛缓症折磨了整整25年的潘先生，每天都要呕吐数次，随着病程进展，进食后呕吐症状越发严重，以至于食物会从其鼻孔中喷出。体重下降至25公斤的潘先生滴食难进，抱着最后一丝希望，来到复旦大学附属中山医院内镜中心求诊。

以往，治疗贲门失弛缓症需要切断食管下段括约肌，而由周平红创新的术式——经内镜下肌切开术（POEM）给患者带来一线希望。

人体消化道分为黏膜层、黏膜下层、肌肉层、胶膜外膜层四层。人的食道管壁最厚处仅4毫米。手术在黏膜层和肌肉层之间进行。周平红在患者的食道管壁夹层中注入生理盐水，把原本密合的食道黏膜下层分离，一条原本肉眼无法看到的“隧道”由此打开。

在这条世界上最小的“隧道”中，内镜穿行自由，直达食管下段括约肌并进行选择性切断，关闭黏膜层切口，手术20分钟后便告捷。这条勒紧食管的无形“紧箍咒”终于被摘下。第二天，潘先生就能正常进食喝水。

“2010年，这种通过隧道内镜进行肌肉切开的内镜微创新技术首次应用于贲门失驰缓症治疗。经过十多年的迅速发展，中山医院内镜中心目前已成为开展POEM手术治疗量最多的中心，约占世界总治疗量的1/2。”周平红介绍。

“铲草皮”“挖土豆”，成为消化道“早癌克星”

一条软镜，除了能解除食管动力障碍性疾病的“紧箍咒”，在消化道早癌治疗上也颇有建树。

消化道早癌，也就是消化道早期肿瘤，包括早期食管癌、早期胃癌及早期结直肠癌。过去，传统的外科手术切除曾被认为是治疗消化道早癌最适宜的方式，但随着消化道早癌检出率逐年提升及消化内镜下微创治疗的发展，内镜微创已成为消化道癌治疗中的重要组成部分。在内镜中心，内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）两种术式，可以说是消化道“早癌克星”。

EMR常用于直径小于2至3厘米的良性消化道黏膜隆起病变，即人们所说的“息肉”，或一些非常早期、分化良好的癌性病变。而“铲草皮”是周平红为ESD起的别名。这个别名形象地描述了ESD的操作方法——像“铲草皮”一样，将病变组织从黏膜层剥离。

周平红介绍，与EMR不同，ESD适用于黏膜病变范围大于2厘米宽基底、侧向发育性的良性黏膜病变，或是位于黏膜层之下的肿瘤。其优点是体表无伤口、恢复快、并发症少，并保留了消化道器官的完整性。

随着ESD技术不断发展，消化道早癌患者实现“不开刀、不化疗、不放疗”的目标已不再遥不可及。相关资料显示，ESD治疗早癌病变整块切除率可达92％～97％，5年总生存率、疾病生存率分别达到96.2％～97.1％和100％。

在ESD的基础上，周平红又发明了治疗黏膜下肿瘤的新技术——内镜黏膜下挖除术（ESE）和内镜下全层切除术（EFR）。2008年，这两项由ESD衍生出的新技术在中山医院内镜中心应用，主要用于治疗消化道黏膜下肿瘤。“如果说ESD是‘铲草皮’，那么ESE则像是‘挖土豆’，即在内镜治疗过程中，先用圈套器掀掉肿瘤表面的正常黏膜，暴露肿瘤，再用特殊器械将肿瘤完整挖除。”周平红介绍。

从“畏惧穿孔”到“主动开窗”，大小肿瘤“一锅端”

这条神奇的内镜不仅仅局限于腔内操作，同样在消化道腔外大显身手。在内镜治疗中，“穿孔”曾一度是内镜医生畏惧的因素之一。而周平红凭借娴熟的内镜操作技术和外科止血、缝合技术，另辟蹊径，在应用内镜技术切除累及消化道全层的肿瘤时，选择“主动开窗”“挖穿”消化壁，全面清除肿瘤，待切除病变组织以后，再行缝合。

EFR正是这样通过“主动”穿孔，将向消化道壁外成长、与浆膜层粘连紧密的固有肌层肿瘤完整切除，而后进行消化道壁修补的一种方法。它的诞生打破了消化道间质瘤生长深度对内镜下治疗的限制，具有创伤小、恢复快、保持解剖结构与生理功能等优点，成为将食管、胃、大肠深部大小肿瘤“一锅端”的利器。

值得一提的是，随着内镜技术的不断发展，内镜下的缝合技术也在不断创新。在临床工作中，内镜医生往往要根据具体问题、手边器械选择合理的修补手段。起初，周平红采用单纯的金属夹封闭；之后，在金属夹底部扎一根尼龙绳加固；再后来，团队发明一种充满“中国智慧”的缝合方法（“荷包缝合”），先在创口边缘放一圈尼龙绳，然后沿着绳子打一圈金属夹，再收紧尼龙绳，使切口边缘的金属夹收拢，将创口严密“封口”。

“随着新缝合器械的发明，我们不仅不怕小的意外穿孔，还敢于主动制造大的壁层的缺损（EFTR）。在较大穿孔的修补中，国产OTSC等内镜缝合系统发挥着极大作用。”周平红说。

微探头中也有“大世界”，“火眼金睛”揪病变

当“火眼金睛”的超声诊疗与有着“照妖镜”“屠龙刀”之称的消化内镜“双剑合璧”“联姻”后，会为内镜诊疗带来怎样的惊喜？

周平红介绍，超声内镜是一项内镜的微创新技术，简称EUS。与普通超声一样，超声内镜具有“透视”的功能。普通的肝胆胰超声探头在腹壁体表做，超声内镜则是把探头“缩小”与胃肠镜“双剑合璧”，在消化道内做超声检查。EUS在消化道的管壁内由里向外进行检查，不仅能避免一些肠道气体对于超声波折射的干扰，还能对人体深部的组织进行更为准确的评估。EUS常用来观察胸腔、腹腔里与消化道紧邻的其他器官。如胰腺，相比普通经腹超声，超声内镜可以观察得更清楚、准确，还可以直接在超声内镜下穿刺活检。

当病变内部的回声较为复杂，仅通过观察难以进行诊断时，超声内镜EUS还能进一步穿刺抽取组织以明确诊断。超声介入诊断，是指在超声影像的引导和监视下，利用穿刺针导入人体病变部位，吸取一部分病灶组织进行病理学检验，从而明确诊断，这项技术称为EUS引导下细针抽吸活检术，即“EUS-FNA”技术。

“EUS下的穿刺技术不仅能获得抽吸标本，还可以通过穿刺活检获得更多的病灶组织，作出更精确诊断，甚至还能进行胰腺囊肿的引流治疗，以及晚期胰腺癌的发射粒子治疗等。”周平红介绍。

能“染色”可“放大”，精细仪器成为“必杀技”

除了各类消化内镜微创术式，一些不为人们所熟知的消化内镜精细诊断技术，也成为诊断消化道系统疾病的“必杀技”。

传统宏观检查与共聚焦显微内镜之间，在穿透深度及分辨率方面存在一定空隙，光学相干断层成像术（OCT）填补了这一空白。周平红介绍，OCT技术的成熟可以对体内多个脏器进行无创、实时、高分辨率的检查。目前，在消化道内也可以利用OCT进行早期病变诊断，尤其是食管黏膜病变的早期诊治。

色素内镜，是内镜下利用色素区分正常组织和肿瘤组织的一种检查方法。对于普通内镜不易识别的消化道黏膜及某些脏器表面的性状，借助色素的作用（即化学染色），使之变得容易识别、诊断。对于普通内镜观察不到的黏膜功能状态，也能通过色素的作用使之在内镜下可用肉眼直接观察和诊断。

周平红介绍，新型电子内镜拥有电子染色功能，不需喷洒染料，而是利用不同波长光的现象特点，同样可以达到观察消化道黏膜表面细微结构变化的功能，大大提高了早期癌的发现率和诊断率。

除了OCT和色素内镜，放大内镜的出现更是为内镜诊疗的“慧眼”赋能。

放大内镜，是在普通电子内镜基础上增加变焦镜头。“如新型放大胃肠镜都是可变焦内镜，可放大至520倍，足以满足区别微细结构的变化。放大胃肠镜还可以同时进行电子染色，因此能发现肠道黏膜仅数毫米的微小病变，大大提高早期癌的诊断率，这是目前其他任何检查都做不到的。”周平红介绍，“放大内镜常常联合电子染色、化学染色一同使用，其目的是对常规观察无法识别的黏膜表面进行更加精细的观察，大体可对胃肠道黏膜病变的性质进行初步预判，可以在不做活检的情况下，判断是否是肿瘤，以及肿瘤的边界和组织类型，提高胃肠道早癌的诊断水平，为治疗方案的决策提供依据。”

乘着人工智能“翅膀”，推广分级诊疗新模式

相关数据显示，我国的消化道早癌发现率低于15%，远低于日本（大于70%）和韩国（大于50%），绝大多数是出现典型症状不得已才就诊，70%的人确诊后存活不到5年。如果能够早发现、早诊断、早治疗，消化道肿瘤5年生存率可以得到很大提高。但据《2020中国消化内镜诊疗技术调查报告》显示，我国每100万人有开展消化内镜的医疗机构5.29家，且不同地区的内镜诊疗水平、医资力量也存在较大差距。那么，如何将消化内镜微创技术的“十八般武艺”辐射到全国？

今年上海“两会”期间，作为医药卫生界的政协委员，周平红提交提案《关于应用5G内镜智能信息平台，推广消化内镜“分级诊疗”新模式的建议》。在这份提案中，他建议，推广“一中心、三统一”消化内镜分级诊疗新模式，以区域标准化诊疗中心平台为枢纽，推动区域内医疗机构间统一诊疗标准、统一调度资源、统一监管质控，最终实现各级医疗机构上下联动。

“我们可通过5G远程教学平台、AI辅助监测、医学模拟教学模型的组合支撑，指导青年医生开展内镜实操课程学习。最终搭建国家—省—市—县架构平台，提升平台赋能消化内镜诊疗的水平，助力国家分级诊疗政策落地。”周平红建议，为了保持诊疗水平的一体化，可以开发一个包含预约导诊系统、图文报告系统、洗消追溯系统、宣教随访系统等在内的“5G+”内镜临床智能信息平台。他介绍：“在检查前，医生可对患者进行远程宣教，提高内镜手术的术前准备质量，还可实现内镜检查过程中的质量监督，结合诊疗新技术和人工智能辅助内镜下将胃肠等疾病检出，并给予手术决策；检查后，这一平台还可以对患者进行短期或长期的随访追踪。”