探寻城市医疗联合体建设的“仁济模式”

近年来，上海交通大学医学院附属仁济医院发挥市级三甲医院的资源优势和龙头效应，加快医院医联体建设，在疾病管理、人才管培、资源赋能、互通共享等方面，为区域性医疗中心、社区卫生服务中心、各类医疗机构和康养中心提供有力支撑，让优质医疗资源“沉下去”，将基层医疗水平“提起来”，满足群众就近就医需求，肩负起城市医联体建设的“仁济担当”，探索出三甲医院优质医疗资源下沉的“仁济模式”，发挥出提高人民健康水平的“仁济效应”。

三路直达，让优质医疗跑赢“远距离”

45岁的陈先生因肾绞痛，前往嘉定区中心医院就诊，坐诊的是仁济医院泌尿外科主任医师刘东明。经检查发现，患者除了左侧输尿管结石外，右侧肾脏实质内还有一混合密度阴影。近日，陈先生在区中心医院顺利接受刘东明主刀的手术，术后恢复良好。在这里，刘东明除手术外，还参与门诊、带教、住院病人查房等工作。

通过推进“仁济—嘉定”医联体建设，越来越多嘉定区居民的疑难杂症可以在“嘉”解决。目前，仁济医院已有14名副高及以上专家教授陆续下沉至区中心医院，其中4人担任区中心医院科主任，全面参与临床、教学、科研等工作。

近年来，仁济医院始终坚持公益性质，在卫生行政部门的主导下，与基层医疗机构通过签订合作协议的方式开展紧密合作，不断探索“多维融合、资源赋能、互通共享、同质运营”的医联体建设“仁济模式”。围绕城市医联体建设，仁济医院已建立“紧密型医联体”“专科联盟医联体”“仁济—社区‘双签约’”三大路径的管理模式。

仁济医院分别与浦东新区浦南医院、宝山区大场医院、嘉定区中心医院及闵行区浦江医院四家区域性医疗中心建立起仁济医院浦南分院、仁济医院宝山分院、仁济医院嘉定分院、仁济医院浦江分院，共同打造紧密型医联体。通过合作共建，仁济医院先进的管理理念、优秀的人才队伍将“扎根”上海各区，让更多周边市民在“家门口”就能享受到同质化的医疗服务。

同时，仁济医院与杨思医院、安达医院、长航医院建立起专科联盟医联体。通过专业人才培养、特色科室建设、医疗水平提高及专业会诊、绿色通道转诊等方式，进一步形成上下联动、优势互补，为居民带来总院同质量的医疗服务。专科联盟医联体单位共同开设“联合病区”，一些常见病、多发病的诊治工作下沉至医联体单位。据了解，仁济医院（杨思）病区床位数共计80张，主要承担起急诊稳定期分流、卒中康复等医疗工作；仁济医院安达综合病区床位数共计40张，主要承担日间化疗、综合内科等工作；仁济医院长航联合病区床位数共计20张，发挥着肾移植术后康复随访的作用。在全国范围内，目前已形成19个专科联盟，为400多家医疗机构提供专业和技术支持，联合三省一市68家机构形成长三角智慧医疗发展联盟泌尿专科联盟。

此外，仁济医院发挥总院扎根厚植浦东新区的区域优势，与塘桥街道、南码头路街道等街镇合作，开展“双签约”，通过全科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先转诊等形式为签约居民提供“一站式”服务，优质医疗资源辐射范围延伸至浦东各街镇，满足社区居民多层次的医疗卫生服务需求；通过提供健康咨询服务、加强全专结合医防融合、推进“互联网+签约服务”、鼓励组合式签约、关注重点人群等方式，将最好的医疗资源及服务下沉社区，提升基层医疗服务水平。

三维融合，让优质资源走至“你身边”

仁济医院发挥市级三甲医院的技术龙头作用，通过技术辐射和资源下沉，逐步提升医联体内二级医院和社区卫生服务中心医疗服务水平，让市民享受到更优质的医疗资源。先后派出心血管科、呼吸科、消化科、神经内科、神经外科、肿瘤科、内分泌科、儿科等专家，通过教学、义诊、查房等技术“传帮带”，切实提高基层防病治病和健康管理能力。

如何让人才资源下沉，真正将医疗服务深入到居民身边？近年来，仁济医院派驻行政管理和科室骨干等人才梯队至区域性医疗中心，推进紧密型医联体建设。以仁济医院浦南分院为例，浦东新区卫健委与仁济医院于去年9月签署合作共建浦南医院。仁济医院一方面开展学科分级分类帮扶，确立重点建设学科、创三重点科室、特色提升学科及总院支撑重点发展学科，推动仁济医院优质资源向浦南分院延伸，巩固现有市重点专科、新区重点学科，力争实现学科升级；另一方面，注重高质量人才输出及人才培育，派专家团队入驻。浦南分院38个科室主任全部由仁济医院科主任兼任，覆盖95%的临床医技科室，9个科室派驻执行主任，以人才建设助力高质量发展。

惠及医联体周边居民，技术资源下沉是不可或缺的一环。医联体单位嘉定区中心医院借助仁济医院“消化病中心”“泌尿外科诊疗中心”“自身免疫性疾病中心”等国家临床重点专科及其他优势学科，加快消化内科、泌尿外科等科室学科发展，积极创建三级综合性医院。

在服务资源下沉方面，专家名医下基层、走社区，将仁济医院高质量医疗服务带到社区中，实现百姓在“家门口”看专家的愿景。仁济医院西院区以“名医工作室”的形式，开展“基层首诊，双向转诊”工作已有5年。心内科主任医师张清在黄浦区豫园街道社区卫生服务中心成立“张清名医工作室”至今，月均就诊人次百余例，诊断出的疑难及危重病人转诊至仁济西院心内科病房近40余例，打通筛查诊断的社区“最后一公里”。

三举发力，让优质护理打破“瓶颈期”

年初，家住宁波的张先生由于酒后憋尿，摔跤致膀胱“爆裂”。经宁波市杭州湾医院（医联体单位）沪甬两地医生联手，成功获得救治，术后各项指标恢复良好，但伤口迟迟难以愈合。仁济医院护理部及时派出专业的伤口造口治疗师团队，为其进行专科护理。经过近两周的门诊换药及饮食治疗、心理支持，张先生的伤口基本愈合，又回到健康轻松的状态。

近年来，为配合医院建设紧密型医联体以及区域医疗中心工作，仁济医院不断下沉输出护理管理、培训、技术等资源。今年5月，医院正式携手浦南医院、塘桥街道等医联体单位及多家社区卫生服务中心，推出伤口造口、糖尿病、血管通路、腹膜透析等22个护理门诊团队的专科特色服务。之后，医院还将启动糖尿病、伤口造口、血管通路三个专科的理论和实践培训课程及导师制专项培训。

社区卫生服务中心如何完善专病的护理管理服务？以糖尿病专科护理为例，作为首批受上级卫生行政部门委托建设的社区糖尿病管理护士培养基地之一，仁济医院在2014年率先开展“社区糖尿病管理护士培训实践项目”，采用导师制模式开展社区糖尿病管理护士培养的探索。项目先后培育58名优秀基层护理人员，协助6位社区糖尿病管理护士建立开设糖尿病护理门诊，累计建档人数逾千人，辐射周边多个社区。

针对长三角地区的患者，如何提供更专业、更规范的护理？以前文所提到的伤口造口专科治疗为例，仁济医院借助医联体单位正不断“联”出实效，助推长三角伤口造口护理中心建设。仁济医院、宁波市杭州湾医院护理团队积极开展临床会诊，与普外科、血管外科等多科室开展协作。同时，护理团队采用国际先进的伤口湿性愈合理念，使用新型敷料，以减轻伤口修复治疗过程中的疼痛不适，进一步加速伤口愈合，缩短治疗周期，提高患者的生活质量。目前，仁济医院已为杭州湾医院伤口造口专科护理门诊培养了2名具有综合能力的伤口造口专科护士，实现“从零到有”的突破。

腹膜透析护理费时、费事，困扰着许多尿毒症患者。年过七旬的陈先生是一位2型糖尿病腹膜透析患者，家住嘉定区的他近来不再“长途跋涉”，几步路能走到的“家门口”黄渡社区卫生服务中心就可以提供腹膜透析。两年前，黄渡社区卫生服务中心成为本市首家拥有“腹透室”的社区卫生服务中心，特别选派多名护士赴仁济医院腹透中心进修腹透护理技术，并建成较为完备的腹透室，为本地肾病患者提供安全、有效的治疗。通过“上级医院—分中心—社区医院护理部门”上下联动，提高基层医院慢性肾病诊疗水平和慢病管理能力，推动优质医疗资源下沉，惠及更多基层的尿毒症患者，形成“透析不出村镇和社区”的良好局面，提升腹膜透析患者就医依从性，有效降低就医费用、时间成本和并发症发生，使患者更满意、更暖心。

正是通过积极推动紧密医联体护理专科联盟建设，仁济医院不断为医联体单位及社区卫生服务中心提供有力支撑，将先进的护理理念、优质的护理技术及完善的护理服务送进社区，让更多社区居民在“家门口”就能享受到同质量、同技术、同温度的护理资源。

通过三路直达、三维融合、三举发力，仁济医院不断发挥自身优势学科的力量，将高质量的医疗服务送至老百姓“家门口”。随着仁济医院无缝转诊信息平台的建成，通过一键转诊系统，医联体单位可预约医技协助及实时转诊。同时，该院已搭建集多种应用为一体的远程会诊平台，全方位满足会诊所需的全流程服务。在建设城市医疗联合体的过程中形成的“仁济模式”，全面提升医联体单位及当地基层医疗的救治能力及服务能效。

你的双眸，值得一生守护

儿童青少年：预防近视要从小抓起

近视一旦发生就不可逆，近视低龄化易发展为高度近视，带来不可逆性视力损伤，甚至失明。

近年来，我国儿童青少年近视呈现高发、低龄化趋势，严重影响孩子们的身心健康，这是一个关系国家和民族未来的大问题。2021年10月，国家卫生健康委发布《儿童青少年近视防控适宜技术指南（更新版）》提出，个体、家庭和学校应当积极培养“每个人都是自身健康第一责任人”的意识，主动学习掌握眼健康知识和技能。

学龄前时期是孩子屈光发育和习惯养成的重要阶段。促进关口前移、从幼儿期开展预防是重要防控策略，对预防近视或延缓近视发生发展，能起到事半功倍的效果。更新版指南特别强调，增加户外活动、减少电子产品使用、做眼保健操等均是学龄前儿童预防近视的关键措施。2021年11月，受市卫生健康委委托，上海市眼病防治中心和上海市视觉健康中心（上海市儿童青少年近视防治技术中心）对标国家近视防控战略要求和关口前移策略，牵头开展《学龄前儿童主动眼保健操研制与应用》项目。

今年6月1日，全国首套《学龄前儿童主动眼保健操》正式发布。“睁开眼、闭上眼，打开来、遮起来……”这套眼保健操动作有趣易学、旋律活泼跳跃、歌词简单好记，能迅速吸引孩子们的注意力，让他们在轻松、有趣的“游戏”过程中做一次完整的眼睛保健操。

《学龄前儿童主动眼保健操》的创作历经1年有余，从前期前往多家幼儿园实地调研、与幼儿音乐教育专家聂晓燕和郭实筹划词曲创编，到邀请上海市中医医院薛征教授进行理论指导、与多位卫生和保育老师充分讨论，再到市卫生健康委妇幼处、国家眼科临床医学研究中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等多家单位16位专家的严谨论证。经过反复创编、修改和完善，首套《学龄前儿童主动眼保健操》得以问世。

这套眼保健操的眼动操法科学规范、简单易学，与融合藏象学说、传统六字诀等中医理论的肢体动作相结合，在各方面都充分考虑到学龄前儿童的行为特点、心理特点和认知水平，体现眼保健操缓解眼疲劳、保护视力的根本属性，有助于提升儿童的爱眼护眼意识，培养儿童良好用眼行为习惯，同时也为学龄前期儿童消除眼疲劳提供新方法。

《学龄前儿童主动眼保健操》发布后，将在上海市教委已遴选的近视防控示范园开展应用先期试点，后续将有望进一步推广至全市乃至全国。其应用和推广将有效提高学龄前儿童、家长、教师等多个群体的眼健康意识，带动全面普及眼健康和近视防治知识，以此大力培育健康用眼的生活方式，构建“家—校—医—社会”的近视综合防控模式，让全社会关注关心儿童青少年的近视问题，给孩子们一个光明的未来。

中青年人群：积极防治干眼与高度近视

在眼科门诊，患者人群通常以儿童青少年和老年人居多。但近几年，中青年患者数量逐渐增多，他们往往主诉眼睛干涩、有灼热感或异物感、一过性视力模糊等。这些患者有一个共同的特点：大部分工作都需要使用电脑、手机等，因而需要长时间视屏。过度用眼引起的视疲劳往往会引发干眼病，甚至加深原有的近视度数。

市眼病防治中心视光中心赵立全副主任医师指出，就中青年人群而言，长时间视屏导致眨眼频率下降是引发干眼症的主要原因。覆盖在眼睛表面的泪膜可起润滑和保湿作用，若一直不眨眼，任由泪膜中的液体蒸发，眼表就会失去保护层，眼睛就会出现不适。正常的眨眼频率约为15～20次/分，但由于长时间看手机、电脑、电视，注意力过于集中，就会在无形中减少眨眼次数，有时可能会降至7～8次/分，甚至1次/分。

“在2020版《中国干眼专家共识》中，干眼被定义为与高血压、糖尿病同类的慢性病。也就是说，干眼被视作一个需要长期护理的慢性疾病。因此，干眼治疗无法速成，患者需要配合医生接受中长期的治疗。若治疗方案得当，干眼症状完全可以得到控制和缓解。”赵立全强调，“在干眼早期阶段，改善生活方式和用眼习惯，并坚持用药1～3个月后，干眼症状可以得到完全缓解。不过，若在症状好转后又开始不科学用眼，如长时间看电脑、手机，长期生活不规律，饮食辛辣油腻，干眼症还会复发。长此以往，分泌泪液的各种眼表组织器官会发生不可逆的损伤，需要长期使用不同类型的滴眼液来维持眼表的润滑状态。”

如今，干眼治疗还有了新技术，这就是被称为“眼部SPA”的优化脉冲光OPT，仅用30分钟就能让双眼状态焕然一新。赵立全介绍，优化脉冲光OPT干眼治疗技术主要是通过热传导作用加热睑板腺、疏通睑板腺，改善睑板腺内脂质分泌物的流动性，以提高泪膜的稳定性，从而改善干眼。

比起对干眼的重视，悄无声息的高度近视往往会被人们忽视。市眼病防治中心眼科童晓维主任医师介绍：“根据散瞳后验光测定的等效球镜（SE）度数，可以把近视分为低、中、高三个不同程度。其中，SE大于等于600度即称为高度近视。随着近视程度加深，易产生一系列眼底病变，这是高度近视最大的危害。”

童晓维指出，在高度近视人群中，65.4%会发生高度近视眼底特征性病变。其中，近视性黄斑及视盘病变是高度近视致盲的首要原因；约50%可能出现后巩膜葡萄肿，引发近视牵引性黄斑病变，如黄斑劈裂、黄斑前膜、黄斑裂孔等；约有47%的高度近视患者会出现周边视网膜病变，使视网膜脱离风险提高10倍。

目前，我国的高度近视患者超3000万人，其中小于50岁的中青年人占绝大多数。“高度近视眼底病变的治疗极为棘手，因此要积极防控近视及高度近视，早发现、早诊断、早预防尤为重要。”童晓维强调，“近视高危人群及近视患者需定期接受眼病筛查，主要筛查内容包括视力、眼光、眼压及眼底筛查。另外，建议高度近视者每年至少筛查1次，在出现视力下降、闪光感、视野缺损、眼前黑影等症状时，应及时至眼底专科就诊。为了预防出现眼底病变，高度近视患者日常也可适当补充叶黄素保护黄斑，并需注意劳逸结合，避免高强度用眼、身体位置变化剧烈的运动及重体力劳动。”

针对高度近视患者群体，市眼病防治中心于2021年起开设高度近视多学科（MDT）联合门诊，提供视力提高解决方案，提升患者的视觉舒适度，可一站式提供高度近视眼底视网膜病变的全面检查、预测分析及防控指导。

中老年人群：重视致盲性眼病早期筛查

目前，我国的主要致盲性眼病已由过去的沙眼、白内障等转变为眼底病。童晓维认为，眼球的光学系统就如同照相机，眼底好比照相机的底片或芯片，晶状体和角膜好比照相机的镜头。若照相机的镜头坏了，换一个就好，可一旦照相机的底片或芯片出了问题，是很难修复的。也就是说，当眼底出问题后，若没有在第一时间正确治疗且进行正规随访，一旦过了窗口期，治疗效果就会大打折扣，且花费巨大。

“眼底病与不少疾病有关，包括糖尿病、高血压、黄斑病变、青光眼等。”童晓维介绍，“以糖尿病为例，糖尿病眼底并发症是很常见的眼底病。我国糖尿病患者1亿多人，其中约1/3有眼底并发症。糖尿病眼底病变发展到病程后期，可能会导致完全失明，我国就有约100万人因糖尿病导致的失明。此外，黄斑变性也是一种常见的眼底疾病。黄斑位于整个眼底视神经的边上，虽然它非常小，但眼底大部分的视神经都汇聚在此，良好的视力离不开正常的黄斑功能。然而，由于解剖结构及生理功能的特殊性，黄斑又是特别容易受到伤害并出现问题的部位。”

随着光学的进步，如今可以通过眼底图像清晰地发现眼底疾病。童晓维指出：“对于高度近视、青光眼、黄斑变性等眼病，以及糖尿病、高血压等慢性病眼部并发症，通过一张眼底照就能够初步判断眼睛及全身情况。比如眼底出现红色的出血点及黄白色渗出灶等，提示我们需要考虑是否为高血压或糖尿病引起。通过定期检查，在疾病早期筛查出问题，并及时接受治疗，这样就能在早期用最好的方法控制眼底疾病，避免恶化。”

目前，我国居民存在对致盲性眼病的认知率低、知晓率低等现状，定期接受眼健康筛查至关重要。其中，便捷、快速的筛查模式对眼底病变的诊疗与管理、降低致盲率有着必不可少的作用。2020年起，市眼病防治中心开始利用人工智能辅助诊断技术赋能社区眼健康筛查与管理，解决当前基层眼科医疗服务“供不应求”的局面。目前，上海市大部分社区卫生服务中心已配置眼底照相机，有60余家社区引入人工智能技术辅助筛查眼底病变。运用“眼底相机拍照+人工智能辅助诊断”模式，患者在社区医院拍摄眼底照片后，人工智能辅助诊断系统在短短20秒内就可出具读片报告。一旦发现有眼底病变，依托本市三级诊疗网络，患者可转诊至上级医院接受进一步的检查和治疗。

同时，市眼病防治中心还根据不同群体的个性化需求，探索开发了崭新的社区视觉健康管理模式——视觉健康智能管理中心（VIMC）。该模式推进新兴的适宜技术在社区层面同质化、标准化应用和推广，同时注重结合社区的家庭医生工作，落实全程眼健康管理，并推进居民自主眼健康管理理念。VIMC可根据不同社区的特点设置在社区全科门诊、智能健康小屋、慢病支持中心等场所，通过数字化技术的应用，实现更加便捷、规范的眼科诊疗服务，同时将眼病筛查、健康教育、分级诊疗等功能有机整合。今后，市眼病防治中心将持续打造更多VIMC便民应用场景，立足上海，依托视觉健康服务管理体系，全力推进长三角卫生健康协同发展，实现区域内视觉健康服务优质资源互联互通，将视觉健康智慧管理的益处送往千家万户。