★一、基本情况
为进一步落实好我市公务员医疗补助政策，保障公务员医疗保险待遇水平和合法权益，根据市医保局、财政局《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔2019〕9号）精神，采用购买第三方服务的方式委托经办，拟对市直机关公务员医疗补助项目进行公开招标采购。2023年度市直机关公务员医疗补助预计参保人数2.3万人，预计总筹资1725万元，最终总筹资以年度实际情况为准。本项目标的额1725万元。
★二、履约期限
自签订合同之日起至2023年12月31日。
★三、履约地点
盘锦市行政区域内采购人指定地点。
★四、付款方式
2023年8月底前，由市医疗保障事务服务中心按2023年度市直机关公务员医疗补助预计总筹资的50%拨付资金；
2023年9月底前，由市医疗保障事务服务中心按2023年度市直机关公务员医疗补助预计总筹资的25%拨付资金；
2023年12月底前，由市医疗保障事务服务中心按照2023年度市直机关公务员医疗补助实际总筹资与已拨付资金之差，拨付剩余资金。
★五、保障内容
（一）保障范围。本项目的保障范围与市医保局、财政局《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔2019〕9号）要求的保障范围保持一致。
（二）保障水平
1.医疗费用补助。主要用于基本医疗保险支付范围内（门诊特病、住院）个人自付医疗费用的补助。
⑴基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，补助比例为50%。
⑵统筹基金起付标准以上、高额补充险最高支付限额以下符合基本医疗保险报销范围的个人自付部分按90%赔付。
⑶高额补充险最高支付限额以上符合基本医疗保险报销范围的医疗费用按90%赔付。
⑷因门诊特病、住院等发生的符合基本医疗保险支付范围的乙类药品（含国家谈判高值药品）、诊疗设备及医疗材料的个人自付部分，补助比例为90%。
⑸将按照医保政策限额管理的特殊医用材料超限价部分纳入补助范围，补助比例为90%。
2.以上费用补助不设年度最高支付限额。
3.当我市公务员医疗补助相关政策调整时，第三方经办机构应同步予以调整赔付政策。
★六、服务要求
（一）就医结算。参参保人员在我市定点医疗机构发生的住院及门诊等医疗费用，享受公务员医疗补助“一单式”直接结算待遇，第三方经办机构要按月与定点医疗机构进行公务员医疗补助费用结算，确保参保人员方便、及时享受公务员医疗补助待遇。
（二）理赔时限。除“一单式”直接结算外的手工结算案卷，应与基本医疗保险、高额补充保险等同步结算到账。
（三）合同期限。自合同签订之日起至2023年12月31日止。
（四）服务人员。派驻医保经办机构一定数量的专业人员，配合医保经办机构开展医疗费报销结算等相关经办服务，原则上应在5名以上；
（五）准入条件。投标人必须具备以下基本条件:
1.符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;
2.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;
3.配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员;
4.业务系统具备医疗费用统计分析核算能力。
（六）合同管理。市医保局与第三方经办机构签订保险合同,明确双方责任、权利和义务。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
（七）数据提供。承办机构按季度提供赔付明细，并根据公务员医疗补助费用理赔情况分半年、全年作出《综合医疗分析报告》。
（八）接受监管。第三方经办机构须接受市医保局、财政局就相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料，进行复审。
（九）保险责任。承办机构应按我市公务员医疗补助相关政策，对2023年度我市符合公务员医疗补助待遇支付条件的参保患者发生的医疗费用进行赔付（以入院日期为准）。
★七、筹资标准及盈亏办法
按照2022年市政府第10期市长办公会议要求，2022年度市直机关公务员医疗补助的筹资标准为750元/人，在此筹资标准基础上，设定第三方经办机构108%（810元/人）的赔付上限。当所赔付费用高于上限时，市医保部门和财政部门共同对高出部分赔付资金审核确认后，由财政资金对合规费用进行据实结算。投标人对赔付上限内需财政资金承担部分进行报价，0＜报价≤8%，报价须为固定数值（保留小数点后2位），不接受区间报价（如3%至4%）。
投标人实际赔付率=108%-报价。例如：报价为5%，投标人实际赔付率=108%-5%，即103%。
★八、其它要求
第三方经办机构要对公务员医疗救助实行单独核算,专帐管理；要配备医疗、财会等专业服务人员，做好资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。
3.本项目的特定资格要求：投标人须满足（一）须为中华人民共和国境内注册的保险公司，投标人须具有中国银行保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》;（二）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权。
参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，请详阅辽宁政府采购网 “首页—政策法规”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。填写单位名称、统一社会信用代码和联系人等简要信息，由系统自动开通账号后，即可参与政府采购活动。具体规定详见《关于进一步优化辽宁省政府采购供应商入库程序的通知》（辽财采函〔2020〕198号）。
