兰州市医疗保险局拟对“医保智能审核系统”项目进行单一来源方式采购。现将有关情况公示如下：

一、采购文件编号：JZ2015-54附2

二、采购名称及内容：医保智能审核系统项目

三、单一采购来源理由：

在随着全民医保的逐步普及和深入开展，基金安全问题日益成为医保基金管理的难点和焦点。为确保基金安全运行，不断提高基金运行效率和效益，有效扼制欺诈套取、违规套取医保基金，损害参保人权益的行为，亟待引进医保智能审核系统。

医保智能审核系统的引进应用是我局2015年度的重点工作之一，已被列入今年重点目标责任和“落实行动年”重点督办任务。鉴于医保智能审核系统的专业性和特殊性，它涉及多科医疗临床、保险精算、商业反欺诈和信息技术等相关领域，涉及本地化的医保政策、审核规则、经办流程和兰州市医保运行工作实际，较其它类别的招标具有其特殊性，特别是已经过两轮竞争性谈判都已流标。为加快医保智能审核系统的引进步伐、缩短开发建设周期，尽早地投入运用，并切实发挥系统在医保基金审核中的巨大作用，在该项目时间紧任务重、专业性强，且具备一定的特殊性的情况下，根据政府采购法第三十一条规定，采用单一来源方式采购。

四、拟定的实施单位理由：

经过多方考察论证，并试跑医保结算数据，该项目拟定的供应商为：海南鹰海网络技术有限公司。理由：1、该系统运用能大幅度提高审核效率技术措施的同时，拥有918种病种反欺诈识别模型，查出的医保违规问题较为全面、准确，通过试跑数据的对比，在识别违规可疑金额方面较有明显优势。2、该系统能够免费提供兰州市现行医保系统数据源高效准确的比对服务，确保本地医保经办数据库与智能审核系统数据的顺利传输与识别交换，能对医保经办系统提供的数据进行标准化清洗处理，以提高审核的准确性。3、能够免费提供开放式的审核规则管理服务，特别是对本地化、个性化医疗行为的的审核规则有调整优势，方便我们自主开发、建立、修改、调整适合兰州市医保审核规则的系统优势和服务优势，保证智能审核系统能够最大程度符合全市范围内的医疗行为特征，以适应审核工作和实际应用的工作要求。4、系统能够免费提供并及时升级标准化的专业数据库，包括疾病库、药品库、诊疗项目库、医用材料库、医疗机构库、标准名词库等为主要内容的医保基础数据库，并通过大数据挖掘，掌握各类疾病诊治的主流操作要领，以便度量各种医疗服务的合理性，必要性。5、系统自身的技术提升、改进，我们能够及时免费使用。系统提供方在兰州设有分公司，具有有良好售后服务体系，建设、运行过程中能够提供详细的技术支持和服务方案，提供一年40小时/每周的技术支持和服务，2小时内做出实质性响应，对重大问题提供现场技术支持，对本地医疗机构与本系统的对接从建设伊始就提供技术指导和支持。

五、专家评审意见：

专家一：徐成俊（甘肃省计算中心研究员）

《兰州市医疗保险局医保智能审核系统》项目，以现有兰州市医疗保险报销数据为基础搭建了智能化审核系统，该系统涉及到医疗临床、保险精算、商业反欺诈、信息技术等领域，较紧密的贴近兰州市医保审核报销的实际应用，能够有效的识别对兰州市影响最为严重的各类欺诈骗保行为。

该系统具有运行稳定，数据安全，操作易用等特性。避免今后重复开发、规避风险、保证工期，便于系统统一维护管理，实现与兰州市医保审核无缝连接，采用单一来源进行采购，符合《中华人民共和国政府采购法》第三十一条第一款之规定。因此该项目适合采用单一来源方式进行采购。

专家二：滕兴庆（甘肃省社保局医保局基金处副处长）

该智能审核系统利用相关审核规则对医务机构产生的医保参保人员医疗费用数据进行专业算法筛选识别，甄别不合理报销可疑行为，不仅能提高审核效率，还能提升医保基金支付风险防控水平。该系统中的文件知识库、临床经验知识库、算法模型库可根据用户业务需求和医疗进步不断完善。相关识别、审核结果记录可用于用户数据分析，为政策制定、制度完善提供依据和参考。从分析结果看，能够将医保部门关注的报销政策、过度医疗、虚假费用、不合理诊疗等监控关键点问题查列出来，结果显示清晰。从功能看，可满足现有条件下的医保智能审核工作需求。同意单一来源采购供应方式。

专家三：张晓芬（兰州石化总医院副主任医师）

《兰州市医疗保险局医保智能审核系统》该系统具有五大功能。其中审核中心即病例审核，从单一审核，费时费力，改为集中智能审核，省时省力。审核标准（医学审核）可以修改、完善（根据医保政策等），并且可以根据专家的具体要求来修订审核标准，具有可持续性，相对规范、标准。基本满足了医学审核的需求。同意单一来源采购。

六、该项目采购预算金额：34万元。

七、公示期限：自发布之日起5个工作日。

八、供应商名称及地址

供应商名称：海南鹰海网络技术有限公司

地址：海口市龙昆北路15号中航大厦A座15层A区

九、联系方式

采购单位：兰州市医疗保险局

联系人：陈起电话：130*****555

龙光电话：185*****780

十、任何供应商、单位、或者个人对该项目采用单一来源采购方式有异议的，请于公示期满后2个工作日以内以实名书面（包括联系人、地址、联系电话）形式将意见反馈至兰州市财政局政府采购办公室，并同时抄送采购人。

兰州市医疗保险局

2015年10月29日