一、项目概况

截至2021年年底，本溪市养老机构有145个，养老机构床位1.02万张。为做好我市养老机构责任保险参保工作，拟通过招标确定一家保险公司对我市养老机构在从事养老服务活动时，因过失导致意外事故，造成服务对象遭受人身损害的损失负责赔偿。

按照我市补贴政策，养老机构自愿投保责任保险。

二、服务期限

2023年8月1日-2026年06月30日

三、保费标准及构成

保费为120元/床/年。其中，省财政补贴60元，市财政补贴20元，机构自付40元。

四、付款方式

符合条件的养老机构参加中标单位提供的养老机构综合责任保险，只缴纳各养老机构应承担部分的保险费。由中标单位将养老机构投保情况汇总成册送区市县民政部门、财政部门核准后，报市民政局汇总，市财政局按核准汇总结果拨付市及以上财政补助资金, 在财政资金到账后7日内一次性付款。

四、赔偿限额

1.每个机构累计赔偿限额：

床位数在200张（含）及以下，200万元/年；

床位数在200张（不含）—500张（含），300万元/年；

床位大于500张（不含），500万元/年。

2.每个机构每次事故赔偿限额为100万元，其中：

（1）每人责任限额20万元，其中意外医疗2万元；免赔额不低于500元，100%赔付；

（2）骨折赔偿限额不低于0.2万元；

（3）意外伤害住院津贴：不低于100元/人/天；最高赔偿180天。

（4）每次事故紧急救援费用赔偿限额2000元/人。

（5）每次事故法律费用赔偿限额15万元。

五、保险服务网点

保险公司应具备一定数量的服务网点，以为全市各区县养老机构提供便捷的保险服务。

六、理赔服务网点

保险公司应具备一定数量的理赔服务网点及查勘用车，以为全市各区县养老机构提供便捷的保险服务，以提供24小时受理报案、查勘服务及保险理赔咨询服务。

七、建立保险服务团队

保险公司应成立项目领导小组和专项服务小组（包括现场服务小组），并设立本保险项目客户服务专线，提供专业的保险承保、保全及理赔服务。

（一）项目领导小组

负责协调各项内容包括保险承保、理赔与服务的组织实施、监督与总体管理。协调系统内资源，组织提供客户增值服务。承保公司应提供领导服务团队成员的名单及其履历、所负职责及联系方式。

注：表格可扩展。

（二）专项服务小组

承保公司根据自身情况，在本溪市各县（市）区分别设立项目专项服务小组，达到第一时间响应甲方或被保险人提出的服务需求。

注：表格可扩展。

（三）人员变动及时通知

1．如果保险公司服务小组成员由于工作原因调动离岗，保险公司应提前10个工作日书面通知甲方；同时，告知接替人员的工作经验、简历和联系方式；接替人员应在最短时间内熟悉情况，进入工作状态。

2.如果投保人对保险公司上述服务人员的服务不满意的，保险公司应及时予以更换。

八、理赔程序与服务要求

（一）理赔报案

发生保险事故后，保险人在接到被保险人或甲方的报案后，需在1小时内提出处理意见，并回复是否前往现场查勘。如果保险人未按上述规定进行回复，则表示不去现场查勘并同意被保险人提供的索赔材料为理赔依据。

（二）定责定损

1.保险人在接到被保险人提交的索赔资料后，应立即审查核实，若认为有关证明和材料不完整，需一次性以书面方式通知被保险人或甲方应补充提供的有关证明或资料。若在接到索赔资料后3个工作日内未提出有关审核意见，则视为保险人已认可索赔资料的完整性，因索赔资料不全而影响赔案处理的质量与速度，将由保险人承担责任。

2.保险人在收到完整的索赔资料后，应尽快核定保险责任、损失项目和赔偿金额及理赔结案；

3.对于在保险责任范围内，保险人需要现场查勘的，被保险人应积极配合保险公司了解案情，提供资料；

4.无需现场查勘的，被保险人收集与赔案有关的各种资料和证明材料，由保险人定责定损。

5.理赔清单

1）索赔申请书（制式单证）；

2)赔偿协议（保险公司与养老机构）；

3)赔款收条或赔偿协议（养老机构与住养对象或其家属）；

4)医疗费用单据；

5)住养协议。

其中，死亡赔偿必备单证：

1）索赔申请书（制式单证）；

2）赔偿协议（保险公司与养老机构）；

3）赔款收条或赔偿协议（养老机构与住养对象或其家属）；

4）医疗费用单据；

5）住养协议；

6）医学死亡证明（加盖医院专用章）或法医学死亡证明（加盖公安部门公章）；

7）死者户口本全套复印件；

8）死者与赔偿权利人不在同一户口本上的，须由所属街道办事处或是乡、村委会等，出具关系证明，证明死者法定受益人关系。

（三）理赔快速通道

保险人为机构责任险项目开辟理赔快速通道，由专门的理赔服务人员全程协助办理各项理赔手续。出险后，被保险人向理赔服务专员提出理赔要求，理赔服务专员即全程协助办理报案、查勘、救援、定损、索赔材料递交、赔款计算等全部后续服务。

（四）赔付时效

保险人收到索赔资料后，对属于保险责任范围、索赔资料齐全、损失金额确认的：

1. 1万元以下的案件1个工作日内赔付结案；

2．1万元-5万元的案件3个工作日内赔付结案；

3．5万元-10万元的案件5个工作日内赔付结案；

4．赔偿金在10万元以上案件7个工作日内赔付。

5．1人（含）以上死亡的重大案件应在索赔资料齐全后不应超过30个日历日赔付结案。

（五）赔款支付

1．在确定赔款金额后，由保险人直接向被保险人支付赔款。

2．如保险人未按约定时间支付赔款，则应按照实际拖延天数向被保险人支付违约金，违约金=应付赔款金额×0.5%×实际违约天数。违约金直接从履约保证金中扣除。

（六）理赔争议解决方式

1.若对保单和协议措辞有理解不一致的地方，以裁定小组的解释为准。

2.当保险索赔发生争议时，通过被保险人及乙方先协商解决；如协商无法解决的，乙方与被保险人填写《养老服务机构责任保险责任争议裁定确认书》提交争议裁定小组，由争议裁定小组进行裁定。一经裁定，保险公司应完全认可争议裁定小组的裁定结果。

3．政策性养老机构责任保险争议裁定小组特别释义

【政策性养老机构责任保险争议裁定小组】是指：由本溪市民政局、被保险人、保险人三方组成的政策性养老机构责任保险争议裁定小组（简称“争议裁定小组”）。负责保险人与被保险人之间争议案件的保险责任认定，理赔协商处理和裁决等工作。

（七）重大或群伤案件处理

一旦出现重大或群伤案件，会对养老机构本身的信誉，乃至国家和政府的形象产生严重的负面影响。鉴于此，在发生重大案件时，承保人应在24小时内组织包括律师团队在内的联席会议，促进有关各方的沟通与协作，并积极听取民政局和保险经纪人对事故处理的意见和建议，及时介入案件善后工作，使案件得到迅速的控制和有效的处理，保护老人利益，减小社会不良影响，维护养老服务机构声誉。对符合保险责任的特殊案件，承保人可以按照政府意见预先进行部分赔偿，具体额度、方法等细节，根据案件的实际情况由承保公司与相关政府部门协商解决。

（八）追溯期

追溯期是指自保险期间开始向前追溯约定的时间期间。在该期间内，被保险人在保险单中列明的区域范围内依法从事养老服务活动时，发生约定的事故，由受害人或其代理人在保险期间内向被保险人提出赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。投保人连续投保，追溯期可以连续计算，但最长不得超过三年。追溯期的起始日不应超过首张保险单的保险期间起始日。

九、日常服务

（一）建立联席会议制度

为保证合同相关条款的顺利执行，保险人应根据甲方和被保险人的要求，参加本溪市民政局组织召开的保险联席会议，通报保险理赔与服务情况，并就有关问题进行沟通与协商，保持良好的合作关系。

（二）定期提供理赔统计报表

保险公司专项服务小组于每半年和每一年度结束后向本溪市民政局和保险经纪公司提供理赔统计报表，报表应包括保险事故发生的时间、地点、事故发生原因、赔款等与赔案处理有关的信息。

（三）编写保险索赔案例分析

保险公司项目领导小组将每个季度有典型性的索赔案例进行整理汇总，协助甲方形成索赔案例分析，提交本溪市民政局。

十、服务内容及工程流程质量要求

为保证本项目的顺利实施，切实保障本溪市养老机构责任保险服务的质量，根据采购人对于保险服务要求，承保人应切实履行以下服务质量条款：

（一）设立服务专线

1．承保人设立“本溪市养老机构责任险通报项目服务专线”，提供24小时受理报案服务及保险理赔咨询服务。

2．承保人设立“本溪市养老机构责任险通报项目服务专人专线”，提供全天候受理报案服务及保险理赔咨询服务。

（二）建立保险联席会议制度

承保人应根据采购人的要求，参加采购人组织召开的联席会议，根据会议内容应组织相关部门人员参加，定期向采购人通报保险理赔与服务情况，并针对重大赔案、久拖未决案件、争议案件等进行沟通协商处理，加快案件处理，做出实质性推动。联席会议形成的会议纪要作为保险协议的有效组成部分。

（三）建立上门服务制度

采购人在协议执行过程中就某些具体问题存在疑义，通过书面、传真等形式递交到保险人，遇到具体问题时，需要保险公司人员上门给予当面解释或说明保险人承诺在第一时间（1天内）上门给予当面解释和说明。承保人项目服务小组成员为甲方指定的单位提供主动上门办理投保手续服务，保证被保险人获得优先服务的权利。

（四）制订服务流程，建立服务机制

承保人制订合理完善的工作流程，明确出单、收费及相关费用结算等工作内容与完成时效；约定与被保险人（或投保人）的单证缮制、费用收取等工作的具体内容。同时，就工作流程与实际工作环节中存在差异的问题随时或定期进行修订，保证工作流程的进一步优化与完善。

（五）定期提供理赔统计报表

承保人专项服务小组每半年和每一年度结束后向采购人提供理赔统计报表，报表包括但不限于保险事故发生的时间、地点、事故发生原因、赔款等与赔案处理有关的信息。并将理赔统计报表装订成册，分析每个案件的风险点并提出降低风险、减少损失的举措。且在项目需要的情况下，配合开展对养老机构的风险检查工作。

（六）定期梳理未结案件

由于人伤案件涉及医院等各部门，资料收集周期较长，因此很多案件虽然案情简单，但往往因为索赔材料不齐而影响了赔款的及时支付，对于养老服务机构综合责任保险案件，为避免被保险人出现遗忘的情况，承保人在每一个季度定期清理未结案件，及时提醒被保险人补充资料，保护伤者及被保险人利益。

（七）咨询服务

1．保单内容咨询服务

由于养老机构责任险是通过实际调研开发出来的适应市场需求的险种，保险条款与特别约定的专业性较强，承保人应与保险经纪人服务小组成员一同随时接受来自采购人及养老机构对保单内容的咨询，并耐心解答相关疑问。

2．法律咨询与援助服务

养老机构在日常运营或管理经营过程中，需涉及法律责任问题，或相关经营活动有可能发生与保险相关的责任事故，承保人应向各养老机构提供专业的法律咨询。在保险事故发生后，在养老机构同意的情况下，承保人可代投保人聘请律师，并由其代理诉讼行为等服务。

（八）风险管理与培训服务

1．保险与风险管理培训

承保人积极参与采购人组织的相关培训活动，负责为相关岗位人员提供保险和风险管理培训，培训内容包括但不限于：保险责任介绍、风险识别及管理、潜在风险转移方法、理赔流程及索赔单证、典型案例等相关内容。

2．组织养生健康知识培训

鉴于养老机构服务对象的特殊性，为了更好地为老人服务，承保人在保险期限内组织养生健康知识培训活动，培训形式包括但不限于现场培训、书面、电子音像制品等，解答有寿险业务需求的老人的咨询。

（九）风险提示与承保完善服务

在保险服务期限内，承保人根据以往承保经验，定期向被保险人提供防灾防损资料，提醒被保险人注意防范的风险点，并在雨季等自然灾害频发期来临前根据被保险人的需求走访隐患地区，检查防洪等安全设施，提出整改意见，并提出具体的风险识别、风险转移意见及防灾防损措施等建设性意见，使各种潜在风险能得到有效化解，同时通过承保后出现的具体案件，对附加条款及特别约定进行改善，促使养老机构责任保险保障得到不断延伸和完善。

（十）组织实施回访服务

当理赔案件积累到一定程度，承保人工作小组成员应配合甲方对被保险人进行定期电话或每半年登门回访一次，收集被保险人的反馈意见，加强沟通和交流，同时对各反馈意见总结整理，完善保险服务，为下一保险期更好地服务于被保险人及民生事业做准备。

（十一）项目效果反馈承诺

保险服务一年后，承保人需提取一定数量的民办及政府养老机构数据，分别对投保及未投保的服务机构进行调查统计，分析得出养老机构责任保险对被保险人、服务对象等的综合影响，检验保险服务实施效果。

（十二）爱心交流服务

承保人定期组织敬老、爱老等献爱心服务，内容包括不限于向孤寡老人提供中医体检服务、在重大节日组织员工去养老机构向老人们赠送慰问品等活动。

十、优惠条件

保险人可提出保险服务（非保险方案方面）基本要求以外的更加有利于本项目投保、理赔等保险服务要求的，实用且可行的优惠条件或优于保险服务基本要求的服务承诺。包括但不限于组织消防安全排查、安装AED设备、提供慢病管理服务等。