2023年5月8日10时10分左右，位于海陵区红旗街道的江南一品一期项目143号楼顶铺设保温层作业中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，5月15日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、海陵区应急管理局组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派海陵区纪委监委）参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，江南一品一期项目“5·8”高处坠落事故是一起因临边防护措施不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.广州中实建筑劳务有限公司（以下简称中实劳务公司），略。

2.中大建设股份有限公司（以下简称中大建设公司），略。

（二）工程情况

项目名称：实地泰州江南一品一期项目，工程地点：位于泰州市海陵区农业开发区站东路东侧、二号路南侧。

建设单位：泰州花博园房地产开发有限公司；

施工总承包单位：中大建设公司；

劳务分包施工单位：中实劳务公司；

监理单位：江苏祥和项目管理有限公司。

建设规模：总建筑面积******平方米，共建设130#、134#、139-154#、158-162#、2#3#变电所及地下室。

2018年12月5日工程取得施工许可证。

2020年7月1日，中大建设公司与中实劳务公司签订《劳务清包合同》，承包方式为包工不包料承包给乙方，甲方提供主材、设备（塔吊、人货电梯）等。

2018年9月18日，花博园房地产公司与祥和监理公司签订监理合同，监理期限至2020年12月18日，合同期满后，祥和监理公司对该项目仍实行监理。中实劳务公司5月7日开始铺设保温板作业，该作业为施工单位正常施工内容，无需另报监理。

（三）事故现场勘验情况

现场勘验发现，事故发生在143号楼（地上共6层，屋面距地面约20米），该楼顶层放置有保温板（每块长约1.8m，宽约0.6m，厚约8cm，重约2.4kg），事发时楼顶东侧已铺设少量保温板。北侧女儿墙高约0.65m，现场管理人员介绍，事故发生后，中实劳务公司在北侧女儿墙上用木条设置了防护栏杆。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故死者，陈某红，女。

2.事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约140万元人民币。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

5月8日上午7时左右，中实劳务公司现场负责人张某解安排陈某红和刘某珍在143号楼屋面铺保温板，刘某珍在屋面西侧铺设，陈某红在东侧保温板堆放处拆保温板包装并将保温板送给刘某珍铺设。约10时10分左右，刘某珍补完西侧保温板喊陈某红时，发现陈某红不在，于是起身寻找，从屋面东北角堆放保温板处向下看到陈某红趴在143号楼东北侧的小水塘。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员拨打了“110”“120”电话，10点30左右，“120”救护车赶到现场，随车医生检查后确认陈某红已经没有生命体征，随后“110”随车民警帮助联系了殡葬车，将陈某红送到殡仪馆。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

根据现场勘验、调查询问及专家意见综合研判，事故直接原因是作业场所的女儿墙未按照《建筑施工安全技术统一规范》（GB *****-2013）：5.2临边作业5.2.1工作边沿无维护设施或维护设施高度低于800mm的，必须设置防护设施的要求，设置安全防护设施，导致陈某红在作业时从女儿墙坠落致死。

（二）间接原因

1.隐患排查不全面。施工总承包单位专职安全员和劳务分包单位现场负责人在现场检查时，未能辨识存在的安全隐患，未能及时发现消除女儿墙低于安全高度的风险。

2.临边防护不到位。劳务分包单位未按照《建筑施工安全技术统一规范》（GB *****-2013）和中大建设公司《现场安全整改方案》2.临边、洞口防护整改2.3阳台、雨棚、楼板、屋面等临时防护，凡本工程工作面边无防护设施或围护高度低于80cm时，按规定搭设临边防护栏杆，采用方木、钢管等材料进行搭设，防护栏杆由上、下两道横杆及栏杆组成，上杆离地高度为1.2m，下杆离地高度为0.6m，横杆长度超过2m时，必须加设栏杆柱，并悬挂安全警示牌的要求做好安全防护。

3.安全管理不到位。劳务分包单位未按规定安排专职安全生产管理人员对施工情况进行现场监督；施工总承包单位专职安全员未依法履行安全管理职责，对劳务公司临边作业施工未采取防护措施行为及时予以制止并责令其改正到位。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.张某解，作为中实劳务公司现场负责人，未按《劳务清包合同》及《屋面工程施工方案》做好屋面临边防护，未及时发现并整改安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由相关职能部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格；建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

2.江某远，作为中大建设公司专职安全员，对施工现场安全隐患排查不彻底，未及时发现和制止中实劳务公司不按方案进行施工的行为，对事故的发生负有责任，建议由相关职能部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格；建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

1.中实劳务公司，作为劳务分包单位，未按规定配置专职安全生产管理人员；未按照与中大建设公司签订的《劳务清包合同》3.2.6现场临时设施：包括各种临时设施、防护设施（包括但不限于各种室内外防护﹤包括阳台防护、各楼层施工电梯门的安装制作﹥）……要求做好临边防护，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处以罚款。

2.中大建设公司，作为施工总承包单位，未认真履行安全监督、指导和检查责任；对劳务分包单位未配置专职安全员及未按照施工方案施工的行为未及时制止并要求整改，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处以罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.中实劳务公司，要从事故中深刻吸取教训，加强施工现场管理，健全完善安全生产操作规程。要完善风险辨识和隐患排查双重预防机制，认真分析辨识和消除施工中存在的各类危险因素，严格按照合同和施工方案相关要求做好安全防范。要按照“四不放过”的原则，在企业内开展事故警示教育，加大对施工作业人员安全培训力度，切实提高企业现场施工安全管理水平。

2.中大建设公司，要深刻吸取事故教训，加强施工现场安全风险辨识和隐患排查工作；加强对分包单位的安全管理，督促分包单位配齐专职安全员并严格按照相关规范要求和施工方案做好安全防范工作。事故发生后，单位负责人要严格履行事故报告制度，及时向相关职能部门上报事故信息。

3.海陵区住建部门，要深刻吸取近年来辖区建筑事故教训，组织建筑施工领域安全专项整治，强化工程管控，落实监管责任和监管措施，及时排除隐患，加强对政府保交楼项目以及终止安监项目的收尾配套工程监管，坚决守牢建筑施工各环节安全底线。

泰州市政府事故调查组