琼卫基层〔2023〕7号

海南省卫生健康委员会

海南省财政厅

海南省人力资源和社会保障厅

海南省医保局

海南省社会保险服务中心

关于印发《海南省推进家庭医生签约服务

高质量发展实施方案》的通知

各市、县、自治县卫生健康委、财政局、人社局、医保局、社保服务中心，海南医学院各附属医院，委直属各有关单位：

为贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）要求，省卫生健康委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省医疗保障局、省社会保险服务中心联合制定了《海南省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，现印发给你们，请结合本地实际认真组织实施。

实施过程中遇到的有关问题，请向相关部门反映。

省卫生健康委联系人及电话：季海英，********；

省财政厅联系人及电话：王转，********；

省人力资源社会保障厅联系及电话：王明珍，********；

省医疗保障局联系人及电话：胡海燕，********;

省社会保险服务中心联系人及电话：窦建锋，********。

海南省卫生健康委员会海南省财政厅

海南省人力资源和社会保障厅海南省医疗保障局

海南省社会保险服务中心

2023年7月27日

（此件主动公开）

校对人：季海英

海南省推进家庭医生签约服务高质量发展

实施方案

为贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）要求，加快推动我省家庭医生签约服务高质量发展，结合工作实际，制定本实施方案。

一、主要目标

确保服务质量和签约居民获得感、满意度，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。从2024年开始，各市县在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，到2035年，全人群、重点人群的签约服务覆盖率分别达到75%和85%以上，签约居民满意度达到90%以上。

二、主要任务

（一）建立首诊签约式家庭医生制度，推动有序就医

1.实行家庭医生登记备案制度。各市县卫生健康委负责建立家庭医生登记备案管理制度，明确家庭医生的执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等要求。各基层医疗卫生机构公共卫生科负责本辖区内家庭医生的归口管理工作，面向各级各类医疗机构公开招募工作责任心强、业务水平高的全科医师、专科医师、乡村医生等专业人员，登记入册成为家庭医生，报市县卫生健康委备案。家庭医生基本信息应向辖区居民公示，并由辖区居民自由选择签约医生。

2.建设家庭医生工作室。各基层医疗卫生机构要加强家庭医生工作室建设，原则上与慢病站、健康小屋等共建共享，“一站式”提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。鼓励结合社区网格化、村（居）委会功能配置，在农村社区、城市小区建设家庭医生工作室，采取定点、定人、定时方式，促进家庭医生深入社区开展巡回服务。支持基层医疗卫生机构根据实际工作需要在党政机关、学校、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区建设家庭医生工作室。

3.压实首诊签约医生健康守门人责任。首诊家庭医生要将保健康作为签约服务的首要责任，24小时保持通讯畅通确保签约居民需要时能联系得上，并及时落实咨询、首诊、接诊、分诊和转诊、健康指导等工作职责。原则上，居民签约后，其看病就医，包括疾病筛查、临床诊疗、康复随访、预约转诊、健康管理等，均交由首诊签约家庭医生负责协调处置，双方建立长期依赖、遵守契约的服务关系。

4.引导居民参加基层首诊签约。经首诊家庭医生转诊的居民享有优先就诊、检查、住院等便利服务。优化基层医疗卫生机构服务流程，整合挂号、诊疗、检验、检查、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。

5.做好签约居民全程服务管理。家庭医生对签约居民的健康状况全面掌握、全程管理，对超过自身业务范围及能力、确需转诊的签约居民，由家庭医生提出转诊建议，及时联系转诊，跟踪上转医院治疗过程，做好下转接续性服务衔接。基层医疗卫生机构建立转诊审核机制，明确转诊条件、程序和要求，加强对家庭医生转诊的合理性、合规性审核。

（二）强化“六个拓展”，扩大服务供给

1.由全科向全专结合拓展。全科医生是家庭医生的主力军，其他类别临床医师（含内、外、妇、儿、中医等各临床专业医生）、乡村医生、退休临床医师均可以登记入册成为家庭医生。

2.由基层医疗卫生机构向二、三级医院拓展。鼓励和引导紧密型医疗联合体内的二、三级医院的全、专科临床医师加入家庭医生队伍，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。

3.由公立医疗卫生机构向民营医疗机构拓展。在做好各级公立医疗卫生机构家庭医生签约服务基础上，鼓励民营医疗机构（含诊所）参与提供家庭医生签约服务，满足居民个性化多层次的健康服务需求。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，鼓励通过政府购买服务等方式，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件。

4.由团队签约向与医生个人签约拓展。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。根据签约居民的实际需求和医疗资源布局，合理组建家庭医生签约团队，个人为主体进行签约的要加强业务指导和技术支撑，注重团队与个人在签约服务中共同发挥作用。

5.由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。签约服务时间可由固定周期1年向灵活签约周期转变，签约时间既可以是1年，也可以长于1年，甚至可以一次签约2至3年，原则上按年度签订，以自然年度为服务周期，逐步建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。

6.由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。既要做好高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，也要提高新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。将乙型肝炎等感染性疾病患者纳入家庭医生签约服务范围，按照《乙型肝炎患者健康管理服务规范（试行）》提供健康服务。

（三）丰富服务内容，提升群众获得感

1.统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。建立健全签约居民到基层医疗卫生机构就诊由家庭医生负责接诊并同步开展基本公共卫生服务的相关制度。建立慢病签约服务“防、筛、治、管”闭环工作机制，推进以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务。家庭医生根据签约居民健康状况和服务需求，通过“七个一服务”加强健康管理，即建立一份居民健康档案、签订一份协议书、开展一次健康评估、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一个联系卡/表/服务手册、传播一个健康理念。鼓励家庭医生团队（个人）依托乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。

2.提供长期处方服务。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，鼓励开展延伸处方服务，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，符合条件的慢性病、疾病稳定期的签约患者，经家庭医生评估可申请办理长期处方服务，原则上可开具不超过3个月长期处方。到2025年，全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心长期处方服务实现全覆盖。

3.提供中医药服务。将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生团队（个人）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用。

4.提供预约转诊随访服务。二三级医院要预留一定比例的门诊号源、住院床位等医疗资源，提前开放给基层医疗卫生机构和家庭医生。现阶段，各紧密型医疗联合体牵头医院要将不低于20%的专家门诊号源提前14天开放给基层医疗卫生机构，在此基础上逐年提高号源投放比例，到2025年不低于30%。同时，要将一定比例的检验检查服务、住院床位提前开放给家庭医生预约使用。牵头医院组织专科医生以“1+N”的形式包联家庭医生团队，对于签约的慢病患者，专科医生每年至少参加1次面对面随访，同时获得相应补助。

5.提供健康咨询服务。结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。

6.提供上门服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范，加强医疗质量监管，确保医疗安全。有条件的地区可为家庭医生提供出诊装备、交通工具等，交由家庭医生管理支配。

7.提供个性化签约服务。基层医疗卫生机构或家庭医生团队（个人）应根据服务能力和居民需求，在做好基本服务包的基础上设计个性化服务包，提升服务针对性和延伸性，满足群众多样化的健康服务需求，提高签约居民服务获得感。

（四）优化服务方式，确保签约实效

1.优化基层签约团队。基层家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成。有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。各紧密型医疗联合体牵头医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导，与基层医疗卫生机构建立完善双向转诊“绿色通道”，由全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。

2.鼓励组合式签约。各市县要按照紧密型医疗联合体建设的网格化布局，积极引导牵头医院采取“包干分片”方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，壮大基层签约服务力量。积极为签约居民提供“一站式”全专结合服务，大力推行“1+1+1”（1家基层医疗卫生机构、1所二级医院、1所三级医院）的组合签约服务模式，加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。

3.开展弹性化签约。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。综合考虑家庭医生和服务团队力量、服务能力、服务半径、家庭医生工作强度、辖区居民结构等多种因素，合理确定家庭医生服务团队签约服务量上限。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议。服务协议应明确签约双方的责任权利，列出服务清单。

4.突出重点人群健康管理。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、乙肝和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。要按照分类分级原则，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖，加强与签约老年人的联系，做好健康管理和监测，确保有需求时本人和家属能及时联系到家庭医生。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等要结合签约意愿，做到应签尽签。

5.推进互联网签约。充分依托海南省基层医疗卫生机构管理信息系统、海南省三医联动一张网、海南省紧密型医疗联合体管理信息系统等平台和有关微信小程序，加强区域健康信息互通共享，建立“两卡制”电子签约档案留存记录，通过线上为签约居民提供协议签订、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务，以及为签约居民提供预约上级医疗机构专家号源、医技检查与床位等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。积极推广应用人工智能等新技术。

6.鼓励功能社区签约。鼓励各市县对辖区医疗卫生资源进行统筹，积极为党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老院等功能社区提供签约服务，结合功能社区需求，协助建立健康体检、评估和干预等制度，开展传染病防控、健康生活方式、急救等培训，根据需要提供线上就医咨询、互联网医疗等服务。

（五）提高能力，提升履约服务质量

1.强化家庭医生培养培训体系。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试，扩大家庭医生队伍。建立常态化培训机制，重点加强临床诊疗、健康管理、心理咨询、康复治疗、护理技能、医学营养、中医适宜技术等知识技能培训，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病防治管康能力。

2.增强基本医疗服务功能。各市县要对标《乡镇卫生院服务能力标准》《社区卫生服务中心服务能力标准》和《村卫生室服务能力标准》，采取“包干分片”方式，推动紧密型医疗联合体牵头医院在基层医疗卫生机构全面开展联合门诊、联合病房建设，持续提升服务能力，增强基层医疗卫生机构基本医疗服务供给，推动基本医疗服务全覆盖。

3.提升全专结合医防融合水平。各市县要推动二、三级医院设立家庭医生签约服务技术指导团队或选派专科医师直接参与服务，形成“1+1+1”三级协同工作模式，为签约居民提供防治管康“一站式”的服务。充分发挥紧密型医疗联合体牵头医院专科诊疗、疾病诊断等技术优势，为区域内家庭医生签约服务提供技术支撑。家庭医生要将患者健康管理融入日常诊疗工作中，增强签约服务的协同性和综合性。

4.增强签约服务智能化。引入大数据分析、人工智能等方式，支持家庭医生提升疾病诊疗处置能力。依托全省区域全民健康信息平台和三医联动一张网项目，打通个人电子健康档案、电子病历等数据信息，支撑家庭医生通过移动互联、物联网等信息技术，打造线上线下结合方式，延伸家庭医生服务空间和范围。

（六）完善保障机制，提升服务动力

1.合理确定签约服务费。家庭医生团队（个人）为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数和费用标准按年收取签约服务费。各市县要根据家庭医生签约服务包的服务内容，合理确定基本服务包和个性化服务包的费用标准，对服务包内有明确定价的医疗服务项目可根据服务量测算费用额度，对服务包内转诊转院、病情随访等管理服务测算成本计入费用标准。基本服务包项目设置要涵盖基本公共卫生服务项目内容和预约转诊、康复随访、用药指导、急诊急救等共性基本医疗服务内容；个性化服务包项目设置要与基层医疗卫生机构和签约医生的服务能力相适应，围绕居民需求“一人一策”，按照协议约定的服务包内容，在本医疗机构服务价格收费标准核定服务包总体收费的基础上给予一定比例的优惠，未明确服务价格的项目经履行相关新增医疗服务项目程序审批、赋码后执行，计入服务包收费，并报省医疗保障局备案。原则上参保人员在选基本服务包的基础上，只能叠加1项个性化服务包作为签约服务包内容。以功能社区作为签约对象的，签约服务费标准由医疗机构和签约社区按照签约服务内容、服务频次等协商确定，并报省医疗保障局备案。各市县制定的家庭医生签约服务包包括但不限于附件1中所列服务内容。

2.明确服务包收付费机制。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金购买家庭医生签约基本服务包中符合医保基金支付范围的由基本医疗保险基金统筹支付，未参保人员由个人承担。个性化服务包中的诊疗项目，按现行医疗服务价格和普通门诊待遇医保支付政策执行，属于基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支付。家庭医生签约服务医保基金支出评价考核机制和结算办法另行制定。鼓励市县对计划生育特殊家庭成员、贫困人口、持证残疾人等签约服务费的个人承担部分由地方财政保障。积极探索引入商业保险支持签约服务，拓展筹资补偿渠道。

3.健全家庭医生签约服务激励机制。合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。有条件的市县可对家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。继续实施全科医生特岗计划，全面落实奖励性绩效工资设立全科医生津贴要求，激励全科医生在签约服务中发挥重要作用。

4.发挥基本医保引导作用。探索基层医疗卫生机构门诊就医按人头预算，引导群众主动在基层就诊。探索将签约居民“2+3”健康服务包疾病门诊医保基金支付部分按人头预算给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队），居民经家庭医生首诊并合规合理转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）支付一定的转诊费用，完善结余留用政策，结余基金用于绩效激励和基层医疗卫生机构管理，调动各级各类医院双向转诊的积极性。完善对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。

5.合理调整基层医疗服务价格。完善医疗服务价格动态调整机制，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目。逐步提高家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费等体现基层医疗卫生机构服务特点的医疗服务价格，支持基层医疗卫生机构可持续发展。

三、组织实施

（一）强化属地责任。各市县要强化属地责任，结合实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施。要切实加强统筹协调，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。发挥村（居）委会公共卫生委员会作用，指导建立村（居）委会公共卫生委员会与家庭医生“一对一”对接机制，协助家庭医生开展辖区内签约服务，确保各项措施落实到位。

（二）落实管理责任。各级卫生健康行政部门要会同有关部门加强家庭医生签约服务的组织管理，明确开展家庭医生签约服务的机构和人员准入标准，建立退出机制。各级财政、医保等相关部门应当根据职责会同卫生健康行政部门加强对家庭医生签约服务工作的监管。社区卫生服务机构和乡镇卫生院要根据辖区内地理交通条件和服务人口，本着就近原则，合理划分家庭医生服务责任区域，实行网格化管理，明确团队成员的具体项目包、工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。

（三）加强考核评价。各级卫生健康行政部门要会同有关部门加强家庭医生签约服务工作的考核评价，将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展工作评价，评价结果同经费拨付、绩效分配等直接挂钩。家庭医生签约服务落实情况纳入各级卫生健康行政部门对紧密型医疗联合体牵头医院、基层医疗卫生机构及相关机构的考核评价内容。各市县可在海南省家庭医生签约服务监测指标（附件2）基础上，根据本地工作进度或目标，确定具体考核指标和目标值。同时要发挥社会评价作用，拓展评价渠道，鼓励签约居民和社会人士代表参与签约服务的日常考核和绩效评价，相关反馈情况要及时向社会公布，作为家庭医生团队（个人）绩效评价的重要依据和居民选择家庭医生团队（个人）的重要参考。

（四）加强宣传引导。加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民利用签约服务。重点做好签约服务内涵内容宣传，合理引导居民预期。注重发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。开展家庭医生（团队）评优争先活动，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的良好形象。

本方案自2024年1月1日起执行。

附件：1.海南省家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表

2.海南省家庭医生签约服务监测指标

3.海南省家庭医生签约服务协议（样式）

4.海南省家庭医生签约服务流程

5.海南省家庭医生签约服务进展情况表

附件1

海南省家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表

适合 对象	服务包类 型	服务内容	服务频次	费用标准（元/人.年）
				合计 （元)	医保 （元)	个人 （元)	公卫 （元)
辖区内所有居民（基本服务包）	基本公卫服务包	1.完善居民健康档案，内容包括个人基本信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。	按需服务	20	0	0	20
		2.0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者重点人群分类专档管理。	按国家基本公共卫生服务规范（第三版）服务
		3.通过微信、公众号等方式提供健康教育折页、处方和手册等资料，定期开展健康教育宣传、引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能。	按国家基本公共卫生服务规范（第三版）服务
		4.延伸处方，病情稳定慢性病患者长处方（不超过3个月）。	按需服务
		5.健康咨询的解答和指导，指导适宜就医途径。	按需服务
		6.开展家庭医生签约咨询和个性化签约服务宣传。	按需服务
	基本 医疗 服务 包	1.为签约城乡居民提供疾病咨询、识别评估、分诊转诊服务。	按需服务	35	25	10	0
		2.为签约居民协调联系转诊医院，提供预约专家、床位和检查检验服务。	按需服务
		3.为签约居民提供康复随访和用药指导服务。	按需服务
		4.利用健康一体机为具有基础疾病的签约居民提供血糖（14.8元）和血脂（16.7元）测定，以及常规心电图（7.2元）和尿常规检查（3.5元）。	1次/年
		5.为签约居民提供急诊急救相关服务，如联系120、实施人工心肺复苏术等。	按需服务
		6.定期开展城乡居民医疗保障政策宣传，每季度不低于1次。	4次/年
合计				55	25	10	20
65岁及以上老年人	个性化签约服务包	1.家庭巡诊（含了解服务对象健康状况，指导疾病治疗和控制，进行健康咨询		按现行医疗服务价格和普通门诊待遇医保支付政策执行，属于基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支付。
		2.贴敷疗法（中）	1次/年
		3.拔罐（3个罐）	1次/年
		4. 中医辩证施膳指导（赠送5元脉图诊断）	4次/年
高血 压患 者	个性化签约服务包包	1.家庭巡诊（含了解服务对象健康状况，指导疾病治疗和控制，进行健康咨询)		按现行医疗服务价格和普通门诊待遇医保支付政策执行，属于基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支付。
		2.眼底照相	1次/只/年
		3.电解质（无机元素）测定	1次/年
		4.血清γ谷氨酰基转移酶测定	1次/年
		5.中医辩证施膳指导（赠送5元脉图诊断)	4次/年
糖尿 病患 者	个性化签约服务包	1.家庭巡诊（含了解服务对象健康状况，指导疾病治疗和控制，进行健康咨询)		按现行医疗服务价格和普通门诊待遇医保支付政策执行，属于基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支付。
		2.眼底照相	1次/只/年
		3.糖化血红蛋白	1次/年
		4.中医辩证施膳指导（赠送5元脉图诊断)	4次/年
备注：各地可在“海南省家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表”基础上结合当地工作实际制定家庭医生签约服务包，服务包内容包括但不限于表中所列服务内容，且不得减少相应的最低服务频次和要求。

附件2

海南省家庭医生签约服务监测指标

一级指标	二级指标	评价标准	指标含义	数据来源
签约数量指标	1.重点人群签约服务覆盖率	每年增加1-3个百分点，2035年达到85%。	统计年度内具有家庭医生签约服务协议电子版或纸质版的签约居民人数占该区域重点人群数的比例。现阶段重点人群包含老年人、孕产妇、０-６岁儿童、残疾人、脱贫人口、纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻以及高血压、糖尿病、结核病乙肝和严重精神障碍患者。签约服务是指相应居民在统计年度内具有家庭医生签约服务协议电子版或纸质版，并按照协议获得了相应服务。	家签信息系统结合现场抽查核实：统计数据*抽查真实率
	2.签约服务覆盖率	每年增加1-3个百分点，2035年达到75%。	统计年度内获得家庭医生签约服务的居民人数（社区数）占该区域常住人口数（社区数）的比例。具体根据国家口径调整。其中社区是指村委会、社区居委会。	家签信息系统结合现场抽查核实：统计数据*抽查真实率
增加服务供给	3.家庭医生人数	家庭医生人数比上一年增加	考查是否有序扩大家庭医生来源渠道。现阶段家庭医生来源以全科医生为主，包含其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生，及退休临床医师（含中医类别）。	家签信息系统结合现场抽查核实：统计数据*抽查真实率
	4.门急诊服务对象中签约居民占比	占比较上一年增加	考查签约服务有无带动基层医疗卫生机构增加门急诊医疗服务供给。统计年度内，在该基层医疗卫生机构门急诊就诊总人次数中，签约居民诊疗人次占的比例。	根据基层医疗卫生机构的门急诊记录核查
丰富服务内涵	5.基层医疗卫生机构可以开具慢性病长处方的机构占比	占比较上一年增加	考查各地落实《国家卫生健康委 国家医保局关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）情况，患者有无通过基层医疗卫生机构签约的家庭医生开具长处方。统计年度内，在该地区乡镇卫生院和社区卫生服务中心中，可开具慢性病长期处方的机构数占比。现场检查时抽取机构/团队签约的高血压和或糖尿病签约患者，查看相关门诊处方有无4-12周的处方量。	根据基层医疗卫生机构的门急诊记录核查
	6.牵头医院给基层医疗卫生机构预留号源的比例	2024年达到20%，2025年达到30%	考查各地医联体或医共体二级及以上医院是否给基层医疗卫生机构预留20%号源，以后逐年提高号源投放比例，对确需转诊的签约居民予以满足。医联体内二、三级医院对转诊签约患者提供优先就诊服务。查看挂号平台、预约平台等号源分配情况。	查看当地县域医共体、城市医联体牵头医院
优化服务模式	7.家庭医生签约模式种类	支持签约模式的种类大于3类	考查家庭医生签约服务模式是否多样化：有1-3年弹性化时长的家庭医生签约服务模式，开展二三级医院与基层医疗卫生机构组合式签约、互联网签约，支持以家庭和功能社区为单位的签约。	查看基层医疗卫生机构的家庭医生签约服务协议
	8.签约居民服务知晓率	较上一年增加	签约居民对是否签约、对签约医生和服务内容的知晓情况。每个机构/团队抽取签约居民10名（或是签约人数的5%），进行问卷调查或电话调查，答对60%以上的题即算知晓，记为1人。	问卷调查或电话调查
服务效果	9.签约居民续约率	较上一年增加	签约居民续约率=签约居民续约人数/去年同一时间点签约居民人数*100%。	家签信息系统结合现场抽查核实：统计数据*抽查真实率
	10.签约居民满意率	较上一年增加，2035年达到85%。	签约居民对签约服务基本满意和满意的人数占调查总人数的比例。每个机构/团队抽取签约居民10名（或是签约人数的5%）。	问卷调查或电话调查
	11.签约高血压患者血压控制率	≥40%	核查签约居民健康状况的改善情况，评估签约服务质量和效果。	系统随机抽查
保障 机制	12.家庭医生签约服务包管理	定性指标，查看落实情况	考查各地有无规范家庭医生签约服务包收费机制：1.各地和基层医疗卫生机构对家庭医生签约服务包的制定和公示情况。2.服务包应根据居民需要包括相关基本医疗、公共卫生和健康管理服务内容，以及长期处方、预约转诊等便民惠民举措。3.各服务包具备相应签约服务费标准。	查看相关文件、佐证材料
	13.家庭医生签约服务费	定性指标，查看落实情况	考查激励机制的落实情况：1.签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。2.建立了家庭医生签约服务费的拨付和分配机制：行政部门根据考核结果按照标准及时向各社区卫生服务机构、乡镇卫生院拨付资金，基层医疗卫生机构根据考核结果及时向各家庭医生（团队）分配资金。3.签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配：原则上不低于70%。4.二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。5.落实全科医生津贴。	查看相关文件、佐证材料
	14.政策联动	定性指标，查看落实情况	探索将签约居民“2+3”健康服务包疾病门诊医保基金支付部分按人头预算给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）。	查看相关文件、佐证材料

附件3

海南省家庭医生签约服务协议（样式）

甲方：（基层医疗卫生机构)主要负责人：

家庭医生团队（个人）负责人：执业类别：

办公电话：手机：

微信号：其他联系方式：

上级（指导）医院：1.（市县级医疗机构）机构名称、联系人及电话

2.（省级医疗机构）机构名称、联系人及电话

家庭医生签约签约服务团队成员基本信息

姓名	职务/职称	单位名称	电话	备注

乙方（类别：居民、家庭、功能社区）

乙方1（居民）：

姓名：现住址：

电话：身份证号码:

人员类型：

（人员类型：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员及高血压、糖尿病、结核病、乙肝、严重精神障碍患者，脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，一般人群）

乙方2（家庭）：

户主姓名：现住址：

电话：身份证号码:

签约家庭成员基本信息

姓名	身份证号码	电话	与签约人关系	人员类型	备注

乙方3（功能社区）：

功能社区名称：地址：

负责人姓名及电话：身份证号码:

单位人员数量：名，其中重点人群类别及人数：

1.2.

（重点人群：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员及高血压、糖尿病、结核病、乙肝、严重精神障碍患者）

为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。

一、服务期限：壹年（贰年、叁年），自年月日起至年月日止。服务期满后可续约或另选家庭医生团队（个人）的，请在服务期满前30日内办理签约手续。

二、服务内容：包括基本医疗服务、公共卫生服务、合理用药、中医药、双向转诊、健康咨询、上门服务、个性化服务等，具体内容参考《海南省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》中“（三）丰富服务内容，提升群众获得感”。

具体由各市县卫生健康委参照海南省家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表自行制定。

三、服务收费：根据服务人数和费用标准按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约对象付费等分担。

签约对象分担部分，居民或家庭在签订协议时支付（功能社区在签订协议30日内支付）。其中，

（一）基本服务包

居民（是/否免交）按照元/年/人*年的标准支付，共计元；

家庭（人口数≥2人，方可以家庭名义签约），共人，应交人，免交人，按照元/年/人*年*人的标准支付，共计元；

功能社区（签约人口数≥30人、以单位名义提供需服务人口花名册、以单位负责人名义签约的，方可以功能社区名义签约）按照元/年/人*年*人的标准支付，共计元。

（二）个性化服务包

居民按照元/年/人*年的标准支付，共计元；

家庭（人口数≥2人，方可以家庭名义签约）按照元/年/人*年*人的标准支付，共计元；

功能社区（签约人口数≥30人、以单位名义提供需服务人口花名册、以单位负责人名义签约的，方可以功能社区名义签约）按照元/年/人*年*人的标准支付，共计元。

四、甲乙双方的职责、权利和义务

（一）甲方职责和义务

1.依托市（县）-镇街-村居三级医疗卫生服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。

2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡（各市县自行制定）。

3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。

4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等提供服务。

5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。

6.直接负责家庭医生团队监督管理和绩效评价。

7.在签订服务协议时向乙方收取签约服务费，须开具规定的收费票据。

8.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。

（二）乙方权利和义务

1.自愿向甲方申请提供家庭医生签约服务。

2.签约期限内只能与1个基层医疗卫生机构的1个家庭医生团队（个人）签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。

3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。

4.在签约期限内获得约定的服务内容。

5.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。

6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。

7.在签订服务协议时（功能社区在签订协议30日内支付）向甲方支付相应的服务费。

8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。

9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。

10.乙方作为服务对象应该履行的其他义务。

五、其他事项

（一）本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。

（二）如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

（三）本协议自签订之日起生效。

（四）本协议一式三份，甲、乙方和家庭医生团队（个人）负责人各执一份。

（五）本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。

（以下无正文）

甲方签字（签章）: 年 月 日

乙方签字 ：年 月 日

家庭医生团队（个人）负责人签字：年 月 日

海南省卫生健康委员会办公室

2023年7月28日印发

校对人：季海英