中江集凤什德中快通德中项目示范段“4·20”一般高处坠落事故调查报告

中江县政府事故调查组

2023年6月19日

目录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因

（二）其他可能因素排除

（三）间接原因

四、责任单位存在的主要问题

五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

2023年4月20日16时10分许，集凤镇隆兴村发生一起一般高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，县应急局、县公安局、集凤镇政府等单位第一时间赶赴事故现场，开展应急处置工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定，经中江县人民政府授权（〔2020〕-48），成立了由县应急局牵头，县纪委监委、县交通局、县公安局、县总工会、集凤镇政府等单位人员组成、并邀县人民检察院派员参加的中江集凤什德中快通德中项目示范段“4·20”一般高处坠落事故调查组。

事故调查组坚持事故处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因及救援情况，认定了事故性质及责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了防范和整改措施建议。

经调查认定，中江集凤什德中快通德中项目示范段“4·20”高处坠落事故是一起因施工人员违规作业等原因造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位：湖南省运融建设有限公司（以下简称“湖南运融公司”）

统一社会信用代码：********MA4Q54UP1M

类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

法定代表人：陈某辉

注册资本：贰仟陆佰捌拾万元整

成立日期：2018年11月29日

营业期：长期

经营范围：房屋建筑工程、市政工程、桥梁工程、土石方工程、隧道工程、码头工程、园林绿化工程、水利水电工程设计施工；承接各类建筑工程劳务分包；室内外装饰；室内水电安装；建筑机械设备租赁服务；煤炭、建筑材料、家用电器、五金交电、汽车零配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建筑企业资质证书号：D*********，有效期：至2023年12月29日。

安全生产许可证号：（湘）JZ安许证字〔2019〕******-2（2），有效期：2022年1月25日至2025年1月24日，许可范围：建筑施工。

2022年8月25日，中铁十八局集团有限公司与湖南运融公司签订了《桥梁工程（中江段）劳务协作合同》和《安全生产协议书》，将什德中快通德中项目示范段桥梁工程（中江段）施工交由湖南运融公司实施。施工范围包括双龙大桥、集凤大桥、隆兴互通（含匝道桥）、跨三绕大桥、古店乡大桥、新桥大桥等中江段桥梁下部结构、上部结构、桥面铺装、附属结构等。

（二）事故发生单位安全管理情况

湖南运融公司位于湖南省娄底市双峰县，法定代表人陈某辉长期在总部办公，该公司授权其员工彭某余负责公司在中江县集凤镇什德中快通德中项目示范段桥梁工程（中江段）项目的相关工作。该公司驻中江项目部现有200余人，设置了安全生产管理机构。

（三）事故发生经过

2023年4月20日14时许，湖南运融公司组织施工人员在中江县集凤镇隆兴村什德中快通德中项目示范段建设工地进行跨三绕大桥的施工。该公司班组长王某田安排挂篮拼装施工人员在左线11-1#墩柱顶部作业，钢筋工王某明协助。16时许，挂篮拼装人员在安装挂篮中门架时，11-1#墩0#块钢筋影响挂篮中门架的安装，钢筋工王某明遂对影响安装作业的钢筋进行调整。当时佩戴了安全帽和安全带（单钩）的王某明在调整钢筋时，因作业需要移动位置，其为了方便移动，就擅自将安全带安全扣从挂扣点取下，导致安全带失去保护作用；且当天下了小雨，王某明在移动过程中脚底打滑，失足从高约40m的作业面坠落至地面，因重型颅脑损伤，多处骨折，经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事发地点为中江县集凤镇隆兴村（北纬31°2"25"，东经104°35"14"）什德中快通德中项目示范段跨三绕大桥左线11-1#墩柱。跨三绕大桥整体呈东西走向，该11-1#墩柱为高约40m的混凝土墩柱，在墩柱底部东面5.6m处为死者王某明坠亡地点。死者面部朝上仰卧于地面，口鼻处流有鲜血，身上穿戴有安全带，双手搭在身体两侧，右手肘下方有一顶黄色安全帽。在安全帽的东面2.2m处有一只绿色胶鞋。事故现场无其他血迹。

图1 什德中快通德中项目示范段跨三绕大桥左线11-1#墩柱全景图

图2 事故死者作业位置示意图

图3 事故死者坠落位置图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约160万元。

死者王某明，男，46岁，身份证号码：********XXXXXXXX98，户籍地：四川省遂宁市安居区，系湖南运融公司员工。

（六）其他情况

事故发生时间：4月20日（星期四），中江县天气情况：小雨，最高气温22℃，最低气温17℃，风力风向：东北风3级。事故发生后，未发现相关舆情。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，湖南运融公司现场施工人员大声呼叫，该公司安全管理人员彭某余循声赶来并安排人员拨打了120电话，120向县总值班室报告接诊情况，集凤镇政府向县总值班室报告了事故情况。县总值班室接到报告后立即调度县应急局赶往现场核查事故情况。湖南运融公司如实汇报了事故及救援情况。县应急局按程序及时上报了事故相关情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，县应急局、县公安局、县交通局、集凤镇政府立即派员抵达现场开展应急处置工作。对事发现场进行警戒，防止衍生事件，并采取如下应急处置措施：一是立即责令停止发生事故区域的一切作业；二是要求相关单位做好事故善后处理工作；三是密切关注事故后续情况，防止引发网络舆情；四是开展事故有关情况的调查和取证工作；五是要求事故发生单位举一反三，进行全面安全隐患排查，及时消除事故隐患。

（三）医疗救治和善后情况

120医护人员到达事故现场后，立即组织抢救，王某明因重型颅脑损伤，多处骨折，经抢救后仍无生命体征，120急救医生于2023年4月20日16时43分宣布其死亡，后由湖南运融公司安全管理人员彭某余联系殡仪馆将遗体运走。

事故发生后，县应急局、集凤镇政府要求湖南运融公司要积极联系安抚死者家属，督促其妥善协商解决事故赔偿等善后事宜。4月23日，湖南运融公司与死者家属签订了赔偿协议，死者遗体于协议签订之日进行了火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故发生单位应急处置及时，积极稳妥做好了赔偿等善后工作；相关部门接报后，均立即派员赶赴事故现场，及时启动事故应急处置预案，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事件发生。

三、事故原因分析

（一）直接原因

湖南运融公司施工人员王某明安全意识淡薄，思想麻痹大意，违规作业，冒险操作，在作业过程中未规范系挂安全带，移动作业位置时，在无其它保护措施的情况下擅自将安全带安全扣从挂扣点取下，导致其不慎从跨三绕大桥左线11-1#墩柱挂篮拼装作业面坠落地面死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

事故发生后，经县公安局调查取证，已排除刑事案件的可能。

（三）间接原因

湖南运融公司一是未能及时发现、纠正、制止施工人员冒险作业的行为；二是未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取设立护栏、安全网等防护措施，消除安全隐患；三是王某明未经过规范的安全生产教育和培训，且未考核合格即被安排上岗作业，湖南运融公司教育培训主要采取以会代训、口头教育的形式进行，未对从业人员安全教育和培训情况进行考核从业人员安全意识淡薄，是导致本次事故发生的间接原因。

四、责任单位存在的主要问题

（一）湖南运融公司施工现场安全管理不到位，安全管理人员未组织开展安全生产隐患排查，现场管理人员未能及时发现施工人员未按照规范使用劳动防护用品的行为，未及时纠正、制止施工人员冒险作业的行为，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项[]的规定。

（二）湖南运融公司未落实双重预防机制。未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未全面有效检查作业区域内的安全生产状况，采取设立护栏、安全网等防高处坠落措施消除安全隐患，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款[]的规定。

（三）湖南运融公司从业人员未经安全生产教育和培训合格即安排上岗作业，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

王某明，男，群众，湖南运融公司员工，安全意识淡薄，冒险作业，作业过程中未规范系挂安全带，失足坠落死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.陈某辉，女，群众，湖南运融公司主要负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]的规定，建议由县应急局依法给予陈某辉行政处罚。

2.彭某余，男，群众，湖南运融公司安全管理人员。未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，建议由县应急局依法给予彭某余行政处罚。

3.王某成，男，群众，湖南运融公司现场管理人员，兼职安全员。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故的发生负有现场管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定，建议由县应急局依法给予王某成行政处罚。

4.湖南运融公司，未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；从业人员未经安全生产教育和培训合格即安排上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款、第二十八条第一款的规定，建议由县应急局依法给予湖南运融公司行政处罚。

六、事故主要教训

事故的发生，充分暴露出部分企业落实安全生产主体责任不到位，企业主要负责人安全生产意识淡薄，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制，忽视项目安全管理；安全管理人员未开展安全生产督促检查，生产过程中安全管理工作不到位，未组织开展安全隐患排查；现场管理人员未能及时发现、制止和纠正违章违规行为，事故隐患未得到有效治理；安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，冒险作业，终酿惨剧。

七、事故整改和防范措施

为汲取事故教训，针对本起事故反映出的问题，事故责任单位要从以下方面落实事故防范措施，防止类似事故再次发生：

（一）建立双重预防机制，确保隐患动态清零。湖南运融公司要针对本次事故中暴露出的单钩安全带的缺陷问题，及时为作业人员配备安全系数相对较高的背带式双钩安全带等劳动防护用品。要全面辨识项目存在的安全风险、系统排查事故隐患，切实将风险辨识管控、隐患排查治理挺在事故隐患前面。对发现的事故隐患要及时清零，对未整改完成或整改不合格的，要盯住不放，确保整治效果，确保及时销号，隐患清零。

（二）压实企业主体责任，强化现场安全管理。湖南运融公司要切实提高思想认识,狠抓重点施工环节安全管理,守牢守好安全底线。企业主要负责人陈某辉要进一步加强安全生产法律法规的学习，切实履行好安全生产主要负责人职责；安全管理人员彭某余要认真组织开展安全检查，及时发现整改事故隐患；现场管理人员王某成要加强施工现场安全管理，及时制止并纠正从业人员未正确佩戴防护用品及违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为。

（三）加强安全教育和培训，提高从业人员自我保护能力。强化精准培训，有针对性地开展不同工种、不同岗位人员安全教育和培训工作，提高从业人员自我保护和风险辨识意识，定期采取试卷考核、现场提问、实操演练等方式测试知识掌握情况，消除习惯性违章和不安全行为。严禁安排未经安全培训或培训不合格的从业人员上岗作业。加强事故警示教育，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员违规行为导致事故发生。