案例一

病历稽核发现，启东圆陀角老年康复医院存在药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.80元，同时扣除违约金*****.80元，合计：*****.60元；

2、扣医院信用分1分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例二

病历稽核发现，启东文慈医院存在多收费及不合理检查的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第六项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用1275.00元，同时扣除违约金2000.00元，合计：3275.00元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例三

病历稽核发现，启东曙光中西医结合医院存在无医嘱用药及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第五项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.45元，同时扣除违约金*****.45元，合计：*****.90元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例四

病历稽核发现，启东新城医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.21元，同时扣除违约金*****.21元，合计：*****.42元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例五

病历稽核发现，启东市人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作出如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.46元，同时扣除违约金*****.00元，合计：******.46元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例六

病历稽核发现，启东市中医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用******.72元，同时扣除违约金*****.00元，合计：******.72元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例七

病历稽核发现，启东市妇幼保健院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.50元，同时扣除违约金*****.50元，合计：*****.00元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例八

病历稽核发现，启东市第三人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.58元，同时扣除违约金*****.00元，合计：******.58元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例九

病历稽核发现，启东市第七人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.76元，同时扣除违约金*****.76元，合计：*****.52元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十

病历稽核发现，启东市第六人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.96元，同时扣除违约金*****.96元，合计：*****.92元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十一

病历稽核发现，启东市第四人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.92元，同时扣除违约金*****.92元，合计：*****.84元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十二

病历稽核发现，启东市第五人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用*****.64元，同时扣除违约金*****.64元，合计：****7.28元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十三

病历稽核发现，启东市第二人民医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用58104.92元，同时扣除违约金*****.00元，合计：108104.92元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十四

病历稽核发现，启东城区医院存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用59347.06元，同时扣除违约金*****.00元，合计：109347.06元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十五

病历稽核发现，启东市近海镇社区卫生服务中心存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用16561.91元，同时扣除违约金16561.91元，合计：33123.82元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十六

病历稽核发现，启东市东海镇社区卫生服务中心存在不合理检查及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第六项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用10391.60元，同时扣除违约金10391.60元，合计：20783.20元；

2、扣医院信用分1分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十七

病历稽核发现，启东市惠萍镇社区卫生服务中心存在不合理检查及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第六项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用10391.60元，同时扣除违约金10391.60元，合计：20783.20元；

2、扣医院信用分1分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十八

病历稽核发现，启东市合作镇社区卫生服务中心存在多收费及药品超限制范围使用的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第四项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用10945.31元，同时扣除违约金10945.31元，合计：21890.62元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

案例十九

病历稽核发现，启东市南阳镇社区卫生服务中心存在不合理检查及多收费的违规行为。

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）第十六条第一款第十五项、《南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2022版）》第七十七条第二款第六项和第二十三项、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）附件信用计分标准第三点第五条和第四点第五条、《南通市医疗保险服务医师管理办法》第十条第三款的文件规定，作如下处理：

1、立即改正，追回违规费用12767.90元，同时扣除违约金12767.90元，合计：25535.80元；

2、扣医院信用分2分；

3、医保医师各扣信用分2分。

我市持续保持打击各类欺诈骗取医疗保障基金行为的高压态势，请各定点医药机构及参保人员严格执行医疗保险有关政策规定，共同维护医保基金安全。

广大市民如有违规线索，请及时与医保部门联系。举报电话：0513-69919905、83317005、12345。