2023年6月30日下午17时许，玉龙县石鼓镇竹园村滇中引水石鼓水源工程区进厂交通洞内发生一起车辆追尾事故，造成2人死亡1人轻伤，直接经济损失人民币264万元。丽江市安全生产委员会办公室于2023年7月21日对该起事故挂牌督办。

接到报告后，玉龙县委、县人民政府高度重视，立即启动《玉龙县生产安全事故应急救援预案》，并要求石鼓镇人民政府及各县直有关单位全力以赴、组织力量，妥当开展应急救援及善后处理工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，2023年7月1日，玉龙纳西族自治县人民政府成立了由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县政府办公室主任和县应急管理局局长为副组长，县纪委监委、县公安局、县人民检察院、县总工会、县应急管理局派员参加的玉龙县石鼓镇“6·30”事故调查组（以下简称“调查组”）。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和论证，按照安全生产事故处理“四不放过”（即：事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）的原则，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和事故直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，玉龙石鼓云南轮巨建设工程有限公司“6·30”一般车辆伤害事故是一起因“云AC7582”号车驾驶员徐*宗安全意识淡薄、无视公司安全管理规定，超速行驶、违规载人造成的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

云南轮巨建设工程有限公司成立于2012年3月7日，登记机关为昆明市市场监督管理局，统一社会信用代码：915*****5896******；类型为有限责任公司；法定代表人为李兴现；注册资本为1000万元；住所为中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区洛羊街道办事处春漫大道55号6幢科研办公楼14层。经营范围：水利水电工程、公路工程、防水工程施工；市政公用工程、建筑装饰工程、钢结构工程设计与施工；建筑工程总承包（按资质证的范围和时限开展经营活动）；工程机械设备租赁；建筑劳务分包；预拌商品混凝土销售；普通货运；国内贸易、物资供销（危险化学品、涉氨制冷业及国家限定违禁管制品除外）（不得在经开区内从事本区产业政策中限制、禁止类行业）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

云南轮巨建设工程有限公司于2020年11月20日与中国水利水电第十四工程局有限公司签订分包合同。合同编号：DZYS-SY-2020-LJ004号，分包工程名称：云南省滇中引水石鼓水源项目部拌合站混凝土拌制及运输工程。暂定总价金额（不含增值税）********元，最终以实际完成工程量结算为准。于2020年11月25日开工，合同工期70个月。

2.事故相关单位

中国水利水电第十四工程局有限公司，成立日期1981年02月15日，法定代表人王曙平，统一社会信用代码915*****2165******。注册地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区环城东路192号。经营范围：水利水电工程施工、铁路工程施工、市政公用工程施工、建筑工程施工、公路工程施工、机电安装施工、电力工程施工及相关工程技术研究、勘察、设计；地基基础工程施工；隧道工程专业施工；钢结构工程的制作与安装；建筑装饰装修工程施工；预拌商品混泥土；工程监理；污染治理；对外承包工程；建筑材料类试验；水利水电设备安装工程；建设项目水资源论证；建设项目水土保持方案编制；地方电站的机电设备制造、维修；设备租赁；射线装置工作；货物及技术进出口；高等级公路的开发、经营和管理；以下项目分公司经营：水工金属结构制作和安装；隧道设备加工制作；非标准件加工、制造、安装；特种设备安装、改造、维修（起重机、压力管道）；环保设备的安装；普通货物运输；桥梁工程（桥梁预制）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。于2020年5年28日中标：云南省滇中引水工程石鼓水源工程土建及安装施工，合同编号：DZYS-SY-GCBF-**-***），委托代理人：陈晓洪。

3.监理单位

中国水利水电建设工程咨询中南有限公司，成立日期1988年2月6日，法定代表人谢扬军，营业期限长期，注册地址：长沙市雨花区香樟东路30号博远大厦15楼1501房，统一社会信用代码914*****1837******。经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；水利工程建设环境保护监理、水利工程施工监理、水土保持施工监理；人民防空工程建设监理；工程招标代理；工程咨询；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；电力工程施工总承包、设计采购施工总承包；水利水电工程施工总承包、建设工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、特种工程专业承包；设备采购销售。持中华人民共和国水利部颁发的水利工程施工监理甲级资质等级证书，证书编号：水建监资字第************号。中国水利水电建设工程咨询中南有限公司于2020年6月30日与云南省滇中引水工程有限公司签订施工监理合同，合同名称：云南省滇中引水工程石鼓水源工程土建及安装施工监理。合同编号：DZYS-SY-GCBF-**-***。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南轮巨建设工程有限公司持有《安全生产许可证》，总经理李坤恒持有企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核证明，安全管理人员郑铭银持有专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书。在日常管理工作中，公司制定有员工守则、员工聘用规定、劳动纪律规定、安全管理规定、安全管理细则、《安全生产管理制度汇编》等。每天开班前早会并进行安全技术交底，每个星期一次安全培训会和生产会，每半月对所有车辆进行安全检查，日常有专门的修理工对车辆进行维修、保养。平常不定期对拌合站现场进行检查，发现问题及时处理。驾驶员一个月一次技术教育培训，签订了劳务会同，购买了车辆保险。其中，在公司安全管理细则十二个不准中规定：不准搅拌车及小车驾驶员随意搭载非工作相关人员；不准搅拌车及小车驾驶员在相关道路超速。公司《安全生产管理制度汇编》中车辆管理规定：（1）车辆驾驶员凡有下列情形者：超速行驶（施工区小车限速30Km/h，工程车限速20Km/h，洞内限速8Km/h），给予1000元/辆·次·人的罚款。

（三）事故发生经过

2023年6月30日下午17时许，按照正常行驶路线，云南轮巨建设工程有限公司员工徐*宗（驾驶证号：532*****7707******，准驾车型：B2）驾驶牌照“云AC7582”（车辆检验有效期至2024年4月，车辆强制保险、车辆商业保险投保时间为2023年5月17日）混凝土搅拌运输车，搭乘张*先（非该公司员工）运输混凝土至右岸进水隧洞进行混凝土浇筑，经进厂交通洞至出水阀室交通洞时，遇前方查*良（驾驶证号：532*****8311******，准驾车型：B2）驾驶的牌照“云S*****”（车辆检验有效期至2023年9月）载重自卸汽车（渣土运输车、空载）也准备进入地下泵站2#施工支洞，两辆车一前（查*良驾驶的“云S*****”车）一后（徐*宗驾驶的“云AC7582”车）进入出水阀室交通洞，相距约30m。当查*良驾驶的“云S*****”车行驶至约CSK0+400桩号处时，遇前方“云AC7698”混凝土搅拌运输车从出水阀室交通洞进入进厂交通洞（计划出洞），“云S*****”车（查*良）随即减速后停在CSK0+420桩号处，避让对向车辆“云AC7698”。正当时，其后方徐*宗驾驶的“云AC7582”车副驾驶室与右侧已开挖支护成型边墙发生严重碰撞和刮擦后，继续向前冲，驾驶室撞上“云S*****”车（查文良）货箱后部，致使“云AC7582”车（徐*宗）车头严重变形、损坏，造成驾驶员徐*宗严重受伤、副驾驶位张*先当场死亡。追尾造成“云S*****”车被冲撞至出水阀室交通洞左侧边墙上，发生刮擦并把此处型钢拱架冲撞变形，“云S*****”车驾驶员（查*良）腿部被玻璃划伤。事故发生时项目部张思涛刚从出水阀室交通洞工作面出来准备到洞口值班室开会，刚要到事故现场时，听到像“爆炸”一样的一声巨响，其赶紧跑上前去查看情况，看到一辆渣车斜停在那里，车头撞在洞壁上，驾驶位上跳下一个人，距渣车车尾两、三米处停着一辆罐车，车头已经扁了，副驾驶位躺着一个人，头已经不在了，张思涛马上跑到洞口给杨迪打电话（17时07分），告诉他出水阀室交通洞出交通事故了，杨迪立即告诉梁其兵，两人一人带一辆车赶往事故现场，姜晓磊在洞外打电话联系急救医生，17时15分左右先打给丽江120，120说无驾驶员，王薪国又打电话给石鼓卫生院，同时开车去接他们，大约17时25分卫生院的两名医生赶到，经检查，确认徐正宗与张谷先两人已无生命体征，“云S*****”车驾驶员查文良腿部被玻璃划伤，17时40分左右医生离开现场。梁其兵查看现场后马上请求启动应急预案，立即组织人员及施工设备赴现场进行救援。而“云AC7698”号车及驾驶员未受事故影响，随即离场。

（四）事故现场情况

滇中引水进厂交通洞南北延伸，从入口进入洞内为灯光照明，照度昏暗，延洞口向南388m处分叉为进厂交通洞及出水阀室交通洞。出水阀室交通洞向东延伸后转向南延伸，洞高7.8m，宽9.2m，路面潮湿，为砂石泥土路面，顶部为弧形，洞壁及顶部混凝土硬化，并见整齐排布的钢件，东壁处见水管及电缆线，西壁上见电缆线。出水阀室交通洞从分叉口至420m处见一个水阀室，该路段南北延伸，路宽4.7m，路面见水流，出水阀室交通洞CSK0+022.739～CSK0+490.669桩号段总长467.93m，纵坡均为7.8%，该路段即为事故发生现场。

（五）事故伤亡人员情况和直接经济损失情况

事故造成2人死亡，1人轻伤。伤亡人员基本情况如下：

1.徐*宗，男，汉族，云南省曲靖市会泽县人，1977年7月17日出生，居民身份证号码：532*****7707******。住址：云南省曲靖市会泽县雨碌乡铁厂村委会新弯村民小组。“云AC7582”号车驾驶员，在本次事故中受重伤后不治身亡。

2.张*先，男，汉族，云南省曲靖市麒麟区人，1979年5月4日出生，居民身份证号码：532*****7905******。住址：云南省曲靖市麒麟区东山镇法色村委会杨白村97号。“云AC7582”号车搭乘人员，在本次事故中当场死亡。

3.查*良，男，彝族，云南省大理州南涧县人，1983年11月20日出生，居民身份证号码：532*****8311******。住址：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县碧溪乡松林村委会松林塘社1号。“云S*****”车驾驶员，在本次事故中受轻伤，经丽江市人民医院检查诊治无大碍于当天返回住所。

按生产安全事故经济损失统计事项规定，参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）统计：本次事故直接经济损失为264万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年6月30日20时40分，玉龙县应急管理局接玉龙县公安局报告：6月30日17时左右，在石鼓镇竹园村附近滇中引水项目交通洞内两车追尾，造成追尾车内的驾驶员徐正宗和张谷先两人死亡。事件原因正在进一步调查。接报后，玉龙县应急管理局领导高度重视，第一时间向县人民政府分管领导汇报。同时，由副局长熊世宽带队第一时间赶赴事故现场，协助相关部门，开展事故调查、善后处置、舆情管控、信访维稳等工作。并报事故情况上报丽江市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，当地公安、交警部门迅速出警，到达现场后立即封锁现场。经现场初查，发现有2人已无生命体征、1人轻伤。事故发生后，玉龙县委、县人民政府领导高度重视，要求石鼓镇党委镇政府积极妥善做好先期处置的同时，立即组建县政府办、应急、公安、司法、发改及市滇引办为成员的先期工作组赶赴事故现场开展协调、指导、现场勘验、原因调查、善后处置、安保维稳、舆情管控等工作。

（三）善后工作开展情况

事故救援和应急处置工作完成后，云南轮巨建设工程有限公司立即着手开展事故善后工作。在石鼓镇党委、镇政府及相关部门的帮助指导下对家属展开情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。2023年7月1日公司与死者（徐正宗）家属方达成了赔偿协议，7月1日21时死者（徐正宗）遗体在剑川殡仪馆火化，7月2日8时其家属已将骨灰带回会泽老家安葬。2023年7月3日凌晨与死者（张谷先）家属达成赔偿协议，当日火化后带回曲靖老家安葬。事故善后工作得到妥善处理。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，玉龙县人民政府、各相关部门快速反应，第一时间安排各相关部门、事故发生责任单位立即快速、安全开展应急救援工作，现场指挥科学、合理，各单位行动迅速、协作配合到位。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速，现场处置得当，事故应急处置到位，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故直接原因是：“云AC7582”号车驾驶员徐*宗安全意识淡薄，无视公司安全管理规定超速行驶、违规载人。

（二）间接原因

事故间接原因是：云南轮巨建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位；隐患排查治理工作落实不力；现场安全管理存在漏洞，未严格督促从业人员落实安全生产规章制度。安全教育培训不够；从业人员安全意识和自我保护意识淡薄。

间接原因分析：滇中引水石鼓水源工程进厂交通洞洞内为灯光照明，路面潮湿，为砂石泥土路面，纵坡为7.8%，道路情况复杂。针对施工隧道内道路复杂情况，云南轮巨建设工程有限公司未能及时发现和制止运输车辆超速行驶、违规载人，在一定程度上纵容了员工违规操作。同时公司安全教育培训不够，导致从业人员安全意识和自我保护意识淡薄，对所产生的严重后果认识不足。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

1.涉事车辆云AC7582号车、云S***** 号车安全技术鉴定情况

云AC7582号混凝土搅拌车为云南轮巨建设工程有限公司所有，车辆年检合格，已购买机动车商业保险。经云南云通司法鉴定中心鉴定：该车损坏变形部件系事故中碰撞所至。

鉴定意见：该车发生事故碰撞时的车速约为50km/h；转向系功能有效；制动系功能有效；照明信号装置功能有效；行驶系不合格；未检见该车的机械故障。

云S***** 号重型自卸货车车主为查*良，车辆年检合格并买了保险，经云南云通司法鉴定中心鉴定：该车损坏变形部件系事故中碰撞所至。鉴定意见：该车发生事故时转向系功能有效；制动系功能有效；照明信号装置功能有效；行驶系不合格；未检见该车的机械故障。

2.云AC7582号车车辆速度鉴定情况

云AC7582号车发生事故碰撞时的车速约为50Km/h。

3.道路交通事故形态分析意见书

云AC7582号车重型特殊结构货车由出水阀室交通洞口向内行驶至CSKO+420桩时，追尾碰撞云S***** 号，随后驾驶室右侧又与路段西北侧墙壁相撞擦至最终停止位置，云S***** 号被碰撞向前运动与东南侧墙壁及现场钢架相碰撞后停止于最终位置。

4.车辆痕迹鉴定意见书

（1）云AC7582号车重型特殊结构货车右侧车门及后视镜脱落，车右侧车门、水箱右侧、罐体右侧见凹陷变形附着红色物质及沙石类物质的撞擦痕。系与事故路段西北侧墙壁相撞擦形成。

（2）云AC7582号车重型特殊结构货车驾驶室左侧踏板及支架断损遗失，驾驶室前部的竖条状碰撞痕及圆弧状凹陷变形，系与云S***** 号重型自卸货车右后部相撞擦形成。

（3）云S***** 号重型自卸货车左侧后视镜、前挡风玻璃、左前大灯、前保险杠下部破损，系与事故现场东南侧墙壁及现场前部钢架相碰撞形成。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故死亡不予追究责任人员

徐*宗：云AC7582号混凝土搅拌车驾驶员，安全意识淡薄，无视公司规定，超速行驶、违规载人，对存在的不安全因素认识不足，造成2人死亡、1人轻伤，对事故的发生负有直接责任，但鉴于其在该事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对云南轮巨建设工程有限公司处理建议

通过对云南轮巨建设工程有限公司开展调查，查阅相关台帐资料。事故调查组认为该公司安全生产主体责任落实不到位；安全教育培训不够；隐患排查治理工作落实不力；现场安全管理存在漏洞，未严格督促从业人员落实安全生产规章制度；对事故的发生负有重要责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款规定，建议由玉龙县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予行政处罚。

（三）对云南轮巨建设工程有限公司总经理李坤恒处理建议

通过对云南轮巨建设工程有限公司开展调查，查阅相关台帐资料。事故调查组认为该公司总经理李坤恒：在督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患方面履职不到位，对事故的发生负有领导责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，建议由玉龙县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项给予行政处罚。

（四）对云南轮巨建设工程有限公司安全管理人员郑铭银处理建议

通过对云南轮巨建设工程有限公司开展调查，查阅相关台帐资料。事故调查组认为该公司云南轮巨建设工程有限公司安全管理人员郑铭银：现场安全监管不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由云南轮巨建设工程有限公司进行处理，并将处理结果报玉龙县安委办。

（五）中国水利水电第十四工程局有限公司履职情况及处理建议

通过对中国水利水电第十四工程局有限公司云南省滇中引水石鼓水源工程项目经理部安全总监及安全部员工进行询问，现场查阅相关台帐资料，该公司生产经营活动相关许可及资质证明齐备，建立有规范的安全生产责任制制度、交通安全管理制度等制度。按制度要求开展了日巡查、周检查、月度综合检查，每周开展安全生产例会，每月开展一次月例会，每季度开展一次安委会，会议上重点对安全生产管理存在的问题及其下一步工作重点进行了安排布署。事故调查组认为中国水利水电第十四工程局有限公司落实了建设项目安全管理职责。建议不予追责问责。

（六）中国水利水电建设工程咨询中南有限公司履职情况及处理建议

通过对中国水利水电建设工程咨询中南有限公司石鼓水源工程项目监理部安环部部长进行询问，查阅相关台帐资料，该公司资质证明齐备，建立有规范的安全管理体系、机构，安全管理制度，开展了教育培训，制定了隐患排查治理清单，编制有专项、综合应急预案并开展了演练，按时组织召开安全生产周例会、月例会，经常性开展日常巡查，组织开展专项检查、月度综合检查?，季节性、节前、节后专项检查。事故调查组认为中国水利水电建设工程咨询中南有限公司履行了建设项目安全监理职责。建议不予追责问责。

（七）县发展和改革局履职情况及处理建议

通过对县发展和改革局开展调查，查阅相关台帐资料。县发展和改革局在日常工作中，多次到项目工地进行安全监督检查，检查有台帐，会议有安排。事故调查组认为县发展和改革局已履行建设项目安全监管职责。建议不予追责问责。

（八）石鼓镇党委政府履职情况及处理建议

通过对石鼓镇党委镇政府开展调查，查阅相关台帐资料。石鼓镇党委镇政府年初即与辖区重点建设项目签订安全责任书，多次召集项目负责人及安全总监召开安全生产会议，每季度对项目工区进行一次安全大检查。在事故发生后，积极开展事故善后处置，做好死难者家属的安抚，未发生难点热点问题。事故调查组认为石鼓镇党委镇政府已履行安全生产属地管理职责。建议不予追责问责。

五、事故主要教训

该起事故是驾驶员安全意识淡薄，无视公司规定，在交通洞内超速行驶、违规载人，对存在的不安全因素认识不足，造成的一起车辆追尾事故。我们要从事故中深刻吸取教训，杜绝类似事故的再次发生。

（一）首先是人的因素。全面提高驾驶员安全意识、风险意识，使驾驶员充分认识存在的风险和发生交通事故的危害性，让安全行车成为每个驾驶员的思想自觉和行动自觉，消除人的不安全行为，从而杜绝疲劳驾驶、超速行驶、强超抢会、占道行驶等违章行为，确保安全驾驶、规范操作，保证行车安全。

（二）其次是车的因素。良好的车况是保证行车安全，防止事故发生的基本前提，要督促车主和驾驶员加强对车辆的维护保养，确保车况良好，坚决杜绝带病车辆上路行驶。

（三）再次是路的因素。良好的路况是安全行车的必备条件，尤其是施工洞内，强化道路管养和路面管控是预防事故发生的基础，施工单位要常态化排查整治道路交通安全隐患。

（四）最后是企业安全管理的因素。企业必须严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强现场安全管理、安全教育培训，强化车辆、驾驶员安全管理，提高驾驶员安全意识，才能有效防范事故发生。

六、事故防范及整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强地方党委政府属地管理责任、行业监管责任及企业主体责任，牢固安全发展理念，强化安全意识，提高安全能力，有效防范类似事故再次发生，特提出以下事故防范及整改措施。

（一）云南轮巨建设工程有限公司要深刻汲取本次事故教训，规范安全管理，高度重视安全生产工作，全面落实安全生产责任制，加强安全教育培训，全面提升从业人员安全意识和自我防范能力。

（二）云南轮巨建设工程有限公司安全生产管理机构以及安全管理人员要认真履行职责，加强现场管理，及时排除事故隐患，把安全生产主体责任落到实处，坚决避免类似事故再次发生。

（三）中国水利水电第十四工程局有限公司将此事故在公司内部进行通报，并深刻吸取事故教训，引以为诫，增强风险意识，进一步加强安全生产管理，切实落实好安全生产主体责任。健全管理体系、加大安全投入、严格风险管控、强化隐患治理，加强作业现场安全管理，做到门禁系统24小时专人值守，保证施工洞内通讯畅通，确保安全生产。

（四）中国水利水电建设工程咨询中南有限公司要切实履行好安全监理职责，加强对施工单位安全生产风险管控和隐患排查治理工作的监督检查，认真排查安全事故隐患，做好安全事故预防工作，确保施工安全。

（五）县发展和改革局加大在玉滇中引水重点建设项目安全生产行业监管力度，严防安全生产事故的发生，确保在玉滇中引水重点建设项目顺利竣工。

（五）石鼓镇人民政府加大对辖区在建重点建设项目安全生产监管力度，推动全县安全生产形势总体稳定。

（六）根据《玉龙县安全生产委员会关于建立防范生产安全事故“五个一”机制的通知》（玉安发〔2023〕5号）要求，对相关人员进行约谈。

请云南轮巨建设工程有限公司有限公司等上述单位在2023年9月20日前将整改落实情况书面报玉龙县安委办。电话（传真）：0888－*******。

玉龙县石鼓镇“6·30”事故调查组

2023年8月25日???????