《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法征求意见稿》公开征求意见的公告-采招网

《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法征求意见稿》公开征求意见的公告

招标
湖北省-襄阳市
发布：2023-10-11
截止：--
附件:0

招标正文



《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法征求意见稿》公开征求意见的公告

为加强我市医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），结合工作实际，我局起草了《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法》，现向社会公开征求意见，公众可以通过以下方式在10月18日前提出反馈意见。

电子邮箱：********@qq.com

联系电话：0710-*******

附件：襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法（征求意见稿）

襄阳市医疗保障局

2023年10月11日

襄阳市医疗保障定点医疗机构

绩效考核办法（征求意见稿）

第一条为加强我市医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），结合工作实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障定点医疗机构（以下称定点医疗机构）绩效考核是指医保部门根据医保服务协议，按照绩效标准对定点医疗机构为参保人提供各类医疗保障服务的质量和效果、服务协议履行等情况进行考核评价。按照普通门诊、慢特病门诊、住院医疗服务等类型不同，设置不同指标进行分类考核。

第三条定点医疗机构绩效考核实行分级负责。市医疗保障局负责全市定点医疗机构绩效考核工作的指导和监督。市医保中心负责组织考核工作并实施年度考核，同时负责对襄阳市区三级定点医疗机构及定点门诊（诊所）开展考核。各县（市）区医保局和经办机构按属地管理原则，负责本辖区内定点医疗机构的考核工作。

第四条定点医疗机构绩效考核按自然年度进行，原则上于次年一季度完成。

第五条绩效考核评价指标内容涵盖协议约定服务范围，包括各险种、各类参保人员（含异地参保）门诊、住院医药服务。考核内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量、医保基金使用管理、参保人员满意度等内容。

第六条考核以指标量化激励累加评分的方式进行，基本服务标准分与增加服务加分结合，实行1+N百分制评分（具体评分规则详见附件），得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分。

其中，基本服务项目标准分为100分，N包括慢特病服务（20分）、住院服务（50分）和异地就医服务（10分）。

第七条考核评价方式采取无接触式，实行平时考核和年终考核相结合，并按以下程序进行：

（一）平时考核。由医保经办机构按考核评分内容，定期统计、汇总相关数据指标，按季度通报平时考核情况，督促医疗机构规范管理。

（二）年终考评。医保经办机构组织考评，统计各定点医疗机构年度考核指标数据并按评分标准进行评分。

各地在考核评分过程中，可结合本地实际对评分办法中“考核要求”及“评分规则”中相关标准提出适当调整意见，报市医保经办机构同意后执行。

（三）结果反馈。各医保经办机构将综合评分结果向定点医疗机构反馈。定点医疗机构对评分有异议的，于5日内以书面形式反馈，同步提供相关印证资料。

第八条根据得分，定点医疗机构年度考核评定为甲等、乙等、丙等三个等次。得分80分及以上的为甲等；60分及以上的为乙等；60分以下的为丙等。

第九条年度考核结果与定点医疗机构年度费用清算质量保证金返还和医保服务协议续签挂钩。

（一）质量保证金额度

按照定点医疗机构发生的全市年度基本医疗保险统筹基金发生费用（含医保个人账户支付费用）的5%作为质量保证金额度，月度结算时不予扣减，年度考核后集中清算。

（二）质量保证金清算

次年第一季度考核完成后，核算全年质量保证金额度，根据考核结果，以考核次月的月应支付费用进行抵扣，或由医疗机构将抵扣费用缴至医保基金账户。考核为甲等的，质量保证金全额支付，不予抵扣；考核为乙等的，质量保证金部分支付，具体支付金额按考核得分占比计算（质量保证金支付金额=基本医保统筹发生费用×5%×考核得分/100）；考核为丙等的，质量保证金不予支付，全额抵扣。

质量保证金清算按职工医保和居民医保分别计算、分类清算。市区定点医疗机构职工医保质量保证金由市级经办机构清算，居民医保质量保证金由定点医疗机构所在地医保经办机构清算。

（三）扣减的质量保证金使用

扣减的质量保证金全部用于当年考核为甲等定点医疗机构的费用补偿。由各经办机构根据本地考核为甲等单位年度医保统筹基金发生费用占比进行分配。

（四）考核结果运用

年度考核为丙等的定点医疗机构，暂停医保服务并限期整改，开展有住院医疗服务的定点医疗机构，DIP清算时其结余或超支费用，医保基金不予支付。连续两年考核为丙等的，解除医保服务协议。

根据年度考核情况，针对性加大对考核为低等次机构、普遍扣分项目等日常监督检查频次和力度，督促提升医药服务水平。

第十条加强对定点医疗机构的平时考核预警，年中因故解除医保服务协议的，结算应支付费用时，预扣质量保证金。新增定点机构和新开展的医保服务项目，履行医保服务协议时间不满６个月的，不纳入当年绩效考核范围。

第十一条绩效考核工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映定点医疗机构的实际情况。各地医保部门及工作相关人员要严格考核纪律，不得随意更改、调整，确保考核数据和考核结果真实、客观。

第十二条本办法由市医疗保障局负责解释。

第十三条本办法自202３年10月1日起执行。试行期为一年。

附件：襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核评分表

附件

襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效评价评分表
序号	分类	考核项目	标准分	考核要求	数据来源	评分规则
1	信息管理	国家编码贯标	5	落实国家医保编码贯标应用，医保目录、医务人员等信息全部展示国家编码。	医保局	抽查国家医保编码贯标落地应用情况，抽查结果基本合格的扣2分，不合格的，扣5分。
2		“进销存” 信息管理	8	按要求建立药品、医用耗材的“进、销、存” 电子台账信息，完整、准确上传相关信息，上传率100%。	医保信息系统	统计“进销存” 信息上传有效数据；上传率每低一个百分点扣0.5分。
3		医保电子凭证使用	6	积极宣传推广使用医保电子凭证结算，各类就诊电子凭证结算率达到50%以上。	医保信息系统	统计电子凭证结算率（电子凭证结算人次数/就诊总人次数）。低于考核标准每1个百分点扣0.2分。
4		移动支付结算率	3	开通移动支付，参保人员移动支付结算率达到30%以上。	医保信息系统	移动支付结算率每低于考核标准1个百分点扣0.1分。
5		电子处方流转	5	完成电子处方流转对接，电子处方流转率100%。	医保信息系统	电子处方流转率每低于考核标准1个百分点扣0.1分。
6		电子结算凭证应用	5	接入电子结算凭证中心，上传电子凭证采集信息达到90%。	医保信息系统	电子结算凭证采集信息上传率（上传电子结算凭证笔数/结算笔数）每低于标准1个百分点扣0.1分。
7		全量接口改造	6	根据要求完成全量接口改造。	医保信息系统	抽查10个接口改造完成情况，1项未完成的扣0.5分。
8	普通门诊服务	医药价格	15	按照诚实信用和质价相符的原则定价、收费，执行医保招采、医疗价格等政策。	医保信息系统	从医保结算信息中抽查使用数量排名靠前的部分药品、耗材收费价格。高于全市平均水平的，每高1个百分点扣0.5分；诊疗项目高于本市价格政策规定的，一项扣1分。
9		医保服务量	5	年度医保普通门诊结算人次数达到一定数量（定点门诊为平均结算人次80%，定点医院门诊结算数量为二级医院平均人次80%）。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人单日在同一医疗机构多次结算的计为1次），低于考核标准的，每低1个百分点扣0.1分。
10		均次结算费用	10	合理诊疗，合理收费。普通门诊医保结算均次费用控制在同等级医疗机构平均水平110%以内。	医保信息系统	统计医保结算均次费用（同一人单日在同一医疗机构多次结算费用的计为1次），高于考核标准的，每高1个百分点扣1分。
11	慢病服务	医保服务量	8	年度医保慢性病门诊结算人次数达到500人次以上。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人1个月内在同一机构多次结算的计为1次），低于考核标准的，每低100人次扣1分。
12	慢病服务	费用控制管理	12	合理诊疗用药，合理收费。医保结算均次费用控制在同等级医疗机构平均水平110%以内。“长处方”和“双通道”药品不纳入慢性病费用控制管理考核内容。	医保信息系统	抽查部分慢特病种，统计医保结算均次费用（同一人单日在同一医疗机构多次结算费用的计为1次），高于考核标准的，每高1个百分点扣1分。
13	住院服务	住院人次数	10	严格把握入院标准，住院人次增长率控制5%以内（各地可根据当年参保人数情况，调整增长率控制标准。乡镇卫生院按照住院率≤10%控制）。	医保信息系统	统计医疗机构年度住院人次增长率或住院率（住院人次数/乡镇参保人数），超过控制标准每1个百分点扣1分
14		分级诊疗	10	落实分级诊疗，高分值病例占比>15%；低分值病例占比<40%。	医保信息系统	根据DIP分组统计，三级、二级、一级医院分别按2500、1500、800以上统计高分值病种，每低于标准1个百分点扣1分；分值在1000、700、400以下统计低分值病种，每高于标准1个百分点扣1分。
15		病案质量管理	10	规范病案质量管理，医保结算清单合规性指数达到90%以上，编码套高指数控制在5%以内。	医保信息系统	按年度DIP结算数据统计，合规性指数低于标准的，每低1个百分点扣1分；编码套高指数高于标准的，每高1个百分点扣1分。
16		住院费控制	10	合理诊疗用药，规范收费。病种分值费用占实际住院总费用比例达到90%—110%之间。	医保信息系统	根据DIP结算情况统计病种分值费占比，高于或低于标准每1个百分点扣1分。
17		政策外费用占比	5	执行医保目录政策，合理诊疗用药。三级、二级、一级医院医保政策外费用（含超医保支付标准费用）占比分别不超过8%、3%、1%。	医保信息系统	政策外费用占比高于标准1个百分点扣0.5分。
18		医保结算清单上传	5	系统归集结算清淡数据量高于该月住院结算人次90%，且全部符合填写规范要求	医保信息系统	按出院日期和上传日期统计即时上传率，即时上传率低于标准的，每低1个百分点扣0.1分。
19	异地联网服务	医保服务量	4	年度异地联网医保结算人次数达到80人次以上。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人单日内在同一机构多次结算的计为1次），低于考核标准的，每低10人次扣1分。
20	异地联网服务	异地就医费用的清算申请	6	定点医疗机构每月16 日前完成上月异地就医费用的清算申请，即时申报率达100%。	医保信息系统	比对费用结算日期与清算申请日期，统计即时申报率，每低于标准1个月百分点扣0.5分。
21	医保费用清算	医保费用清算申请	10	定点医疗机构每月25日前完成上月医疗费用的清算申请，及时申请率达100%。	医保信息系统	比对就诊信息结算年月和清算申请年月，统计年度及时清算申报率。每低于标准1个百分点扣0.5分。
22	协议履行	满意度评价	10	参保人员对就诊医疗机构开展满意度评价，满意度≥90%。	医保微信公众号	满意度低于标准每1个百分点扣1分。
23	协议履行	医保审核检查	12	开展智能审核、专项检查及现场稽查等，查处违规违约行为。	医保信息系统	统计被医保部门查处违规违约金额占医保结算总费用比例，每1个百分点扣2分。
24	扣分项	医保政策执行	5	严格执行医保政策规定，履行医保服务协议。	医保局经办机构	不参加培训、不按要求提供资料和报送数据，一次扣0.5分。被医保部门予以行政处罚的，一次扣2分。被医保部门给予通报批评或约谈、暂停结算处理的，一次扣1分；给予中止协议处理的，一次扣3分。
25	扣分项	服务投诉	3	落实医保待遇，服务参保群众，解答医保咨询。	医保局经办机构	被投诉调查属实的，1例扣1分。
26	加分项	医保便民服务	5	开设医保便民服务点，受理医保业务办件。	医保经办机构	完成医保便民服务点建设的加3分，年综合受理平台办件量达200件以上加2分，100件以上加1分。
27	加分项	参加药耗招采	3	参加医保部门公布的药品、耗材招采，执行相关规定。	医保局	参加药品、耗材招采的，各加0.5分，药品、耗材完成进购金额10万元以上的，各加0.5分；100万元以上的，各加1分。

襄阳市医疗保障定点零售药店

绩效考核办法（试行）

第一条为加强我市医疗保障定点零售药店管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障定点零售药店（以下称定点药店）绩效考核是指医保部门根据医保服务协议，按照绩效标准对定点药店为参保人员提供各类医疗保障服务的质量和效果、服务协议履行等情况进行考核评价。按照普通门诊、慢特病门诊、异地就医等类型不同，设置不同指标进行考核。

第三条定点零售药店绩效考核实行分级负责。市医疗保障局负责全市定点零售药店绩效考核工作的指导和监督。市医保中心负责组织考核工作并实施年度考核，同时负责对襄阳市区定点零售药店开展考核。各县（市）区医保局和经办机构按属地管理原则，负责本辖区内定点零售药店的考核工作。

第四条定点零售药店绩效考核按自然年度进行，原则上于次年一季度完成。

第五条绩效考核评价指标内容涵盖协议约定服务范围，包括各险种、各类参保人员（含异地参保）医药服务。考核内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量、医保基金使用管理、参保人员满意度等内容。

第六条考核以指标量化激励加评分的方式进行，基本服务标准分与增加服务加分结合，实行1+N百分制评分（具体评分规则详见附件），得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分。

其中，基本服务项目标准分为100分，N包括慢病服务（20分）、异地就医服务（10分）。

第七条考核评价方式采取无接触式，实行平时考核和年终考核相结合，并按以下程序进行：

（一）平时考核。由医保经办机构按考核评分内容，定期统计、汇总相关数据指标，按季度通报平时考核情况，督促定点药店及时整改。

（二）年终考评。医保经办机构组织考评专班，统计各定点药店年度考核指标数据并按评分标准进行评分。

各地在考核评分过程中，可结合本地实际对评分办法中“考核要求”及“评分规则”中相关标准提出适当调整意见，报市医保经办机构同意后执行。

（三）结果反馈。各医保经办机构将综合评分结果向定点药店反馈。定点药店对评分有异议的，于5日内以书面形式报告，并提供相关印证资料。

第八条根据得分，定点药店年度考核评定为甲等、乙等、丙等三个等次。得分80分及以上的为甲等；60分及以上的为乙等；60分以下的为丙等。

第九条年度考核结果与定点药店质量保证金清算和医保服务协议续签挂钩。

（一）质量保证金额度

按照定点药店发生的全市年度基本医疗保险统筹基金发生费用（含医保个人账户支付费用）的5%作为质量保证金额度，月度结算时不予扣减，年度考核后集中清算。

（二）质量保证金清算

次年第一季度考核完成后，核算全年质量保证金额度，根据考核结果，以考核次月的月应支付费用进行抵扣，或由定点药店将抵扣费用缴至医保基金账户。考核为甲等的，质量保证金全额支付，不予抵扣；考核为乙等的，质量保证金部分支付，具体支付金额按考核得分占比计算（质量保证金支付金额=基本医保统筹发生费用×5%×考核得分/100）；考核为丙等的，质量保证金不予支付，全额抵扣。

（三）考核结果运用

年度考核为丙等的定点药店，暂停医保服务并限期整改。连续两年考核为丙等的，解除医保服务协议。

根据年度考核情况，针对性加大对考核为低等次单位、普遍扣分项目等日常监督检查频次、力度，督促提升医药服务水平。

第十条加强对定点药店的平时考核预警，年中因故解除服务协议的，结算应支付费用时，预扣质量保证金。新增定点机构和新开展的医保服务项目，履行医保服务协议时间不满６个月的，不纳入当年考核范围。

第十一条绩效考核工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映定点药店的实际情况。各地医保部门及工作相关人员要严格考核纪律，不得随意更改、调整，确保考核数据和考核结果真实、客观。

第十二条本办法由市医疗保障局负责解释。

第十三条本办法自2023年10月1日起执行。试行期为一年。

附件：襄阳市医疗保障定点零售药店绩效考核评分表

附件

襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效评价评分表
序号	分类	考核项目	标准分	考核要求	数据来源	评分规则
1	信息管理	国家编码贯标	5	落实国家医保编码贯标应用，医保目录等信息全部展示国家编码。	医保局	抽查国家医保编码贯标落地应用情况，抽查结果基本合格的扣2分，不合格的，扣5分。
2		“进销存” 信息管理	10	按要求建立药品“进、销、存”电子台账信息，按要求完整、准确上传相关信息，上传率100%。	医保信息系统	统计“进销存” 信息上传有效数据；上传率每低一个百分点扣0.5分。
3		医保电子凭证使用	6	积极宣传推广使用医保电子凭证结算，医保购药电子凭证结算率达到50%以上。	医保信息系统	统计电子凭证结算率（电子凭证结算人次数/结算总人次数）。低于考核标准每1个百分点扣0.2分。
4		电子处方流转	6	完成电子处方流转对接，电子处方流转售药结算率达50%以上。	医保信息系统	电子处方流转率每低于考核标准1个百分点扣0.1分。
5		全量接口改造	6	根据要求完成全量接口改造。	医保信息系统	抽查10个接口改造完成情况，1项未完成的扣0.5分。
6	药店购药服务	医保服务量	4	年度医保普通售药结算人次数达到平均水平80%以上。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人单日在同一药店多次结算记为1次），低于考核标准的，每低1个百分点扣0.1分。
7	药店购药服务	均次结算费用	8	合理售药，合理收费。普通售药医保结算均次费用控制在平均水平110%以内。	医保信息系统	统计医保结算均次费用（同一人单日在同一药店多次结算费用的计为1次），高于本地平均水平110%的，每高1个百分点扣1分。
8	门诊统筹配药服务	医药价格	10	按照诚实信用和质价相符的原则定价、收费。	医保信息系统	从医保结算信息中抽查使用数量排名靠前的部分药品收费价格。高于全市平均水平的，每高1个百分点扣0.5分。
9		医保服务量	5	年度医保门诊统筹结算人次数达到平均结算人次80%。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人单日在同一药店多次结算的计为1次），低于考核标准的，每低1个百分点扣0.1分。
10		均次结算费用	10	严格按处方售药。门诊统筹医保结算均次费用控制在平均水平110%以内。	医保信息系统	统计医保结算均次费用（同一人单日在同一药店多次结算费用的计为1次），高于考核标准的，每高1个百分点扣1分。
11	慢病服务	医保服务量	8	年度医保慢性病门诊结算人次数达到500人次以上。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人1个月内在同一药店多次结算的计为1次），低于考核标准的，每低100人次扣1分。
12	慢病服务	费用控制管理	12	合理售药，合理收费。医保结算均次费用控制在药店平均水平110%以内。“长处方”和“双通道”药品不纳入慢性病费用控制管理考核内容。	医保信息系统	抽查部分慢特病种，统计医保结算均次费用（同一人单日在同一药店多次结算费用的计为1次），高于考核标准的，每高1个百分点扣1分。
13	异地联网服务	医保服务量	4	年度异地联网医保结算人次数达到80人次以上。	医保信息系统	统计年度医保结算人次数（同一人单日内在同一药店多次结算的计为1次），低于考核标准的，每低10人次扣1分。
14	异地联网服务	异地就医费用的清算申请	6	定点医疗机构每月16 日前完成上月异地就医费用的清算申请，即时申报率达100%。	医保信息系统	比对费用结算日期与清算申请日期，统计即时申报率，每低于标准1个月百分点扣0.5分。
15	医保费用清算	医保费用清算申请	10	每月25日前完成上月医疗费用的清算申请，及时申请率达100%。	医保信息系统	比对就诊信息结算年月和清算申请年月，统计年度及时清算申报率。每低于标准1个百分点扣0.5分。
16	协议履行	满意度评价	10	参保人员对定点药店开展满意度评价，满意度≥90%。	医保微信公众号	满意度低于标准每1个百分点扣1分。
17	协议履行	医保审核检查	10	开展智能审核、专项检查及现场稽查等，查处违规违约行为。	医保信息系统	统计被医保部门查处违规违约金额占医保结算总费用比例，每1个百分点扣2分。
18	扣分项	医保政策执行	5	严格执行医保政策规定，履行医保服务协议。	医保局经办机构	不参加培训、不按要求提供资料和报送数据，一次扣0.5分。被医保部门予以行政处罚的，一次扣2分。被医保部门给予通报批评或约谈、暂停结算处理的，一次扣1分；给予中止协议处理的，一次扣3分。
19	扣分项	服务投诉	3	落实医保待遇，服务参保群众，解答医保咨询。	医保局经办机构	被投诉调查属实的，1例扣1分。
20	加分项	医保便民服务	5	开设医保便民服务点，受理医保业务办件。	医保经办机构	完成医保便民服务点建设加3分，年综合受理平台办件量达200件以上加2分，100件以上加1分。
21	加分项	参加药耗招采	3	参加医保部门公布的药品、耗材招采，执行相关规定。	医保局	参加药品、耗材招采的，各加0.5分，药品、耗材完成进购金额10万元以上的，各加0.5分；100万元以上的，各加1分。

标签: 医疗保障

 0人觉得有用

招标
业主

关注我们可获得更多采购需求

 关注

欢迎来到采招网 优质商机信息整合平台

完善企业信息，查看项目详情 每日为超30万+用户推荐优质商机

欢迎来到采招网优质商机信息整合平台

完善企业信息，查看项目详情每日为超30万+用户推荐优质商机